抗室性心律失常藥物選擇

1、抗室性心律失常藥物選擇抗室性心律失常藥物選擇蘇州大學(xué)附屬一院蘇州大學(xué)附屬一院 蔣文平蔣文平2006年年2月月1. 抗室律失常藥物選擇上存在的問題抗室律失常藥物選擇上存在的問題 利多卡因應(yīng)用評(píng)價(jià)利多卡因應(yīng)用評(píng)價(jià) 胺碘酮的應(yīng)用價(jià)值胺碘酮的應(yīng)用價(jià)值 重視重視 受體阻滯劑應(yīng)用受體阻滯劑應(yīng)用 非經(jīng)典非經(jīng)典AAD的抗心律失常的抗心律失常2. 利多卡因評(píng)價(jià)利多卡因評(píng)價(jià)(1) 利多卡因優(yōu)點(diǎn)利多卡因優(yōu)點(diǎn) 鈉通道阻滯頻率依賴，電位依賴鈉通道阻滯頻率依賴，電位依賴 增加細(xì)胞外增加細(xì)胞外K+、降低、降低pH、Em(心肌缺血心肌缺血)增加增加INa阻滯能阻滯能 力力(使單向阻滯或雙向阻滯使單向阻滯或雙向阻滯) 有助于缺

2、血性心律失常治療有助于缺血性心律失常治療 不影響正常竇律，但能抑制異位自律性和不影響正常竇律，但能抑制異位自律性和EAD、DAD， 促心律失常作用小促心律失常作用小 (2) 利多卡因不足利多卡因不足 對(duì)正常心肌對(duì)正常心肌INa阻滯作用弱阻滯作用弱 抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮抗室速療效不及普酰胺和胺碘酮 抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近抗室速有效血濃度與中樞毒性反應(yīng)濃度接近 AMI和和HF血清血清 1糖蛋白酸增加糖蛋白酸增加 利多卡因與利多卡因與 1糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效糖蛋白酸具高親和力結(jié)合而失效 .降低利多卡因抗室速療效降低利多卡因抗室速療效 .為提高利多卡因療效，增加劑量，而

3、發(fā)生中樞為提高利多卡因療效，增加劑量，而發(fā)生中樞 中毒反應(yīng)中毒反應(yīng) AMI中應(yīng)用利多卡因增加死亡率中應(yīng)用利多卡因增加死亡率 利多卡因能引起心臟利多卡因能引起心臟asystole(見于見于AMI、院外、院外VF 復(fù)蘇和復(fù)蘇和CABG中中)(3) 應(yīng)用指征應(yīng)用指征 既往用于各種病因的室性心律失常既往用于各種病因的室性心律失常 STEMI 2004指南指南(ACC/AHA)VT/VF治療中未推薦應(yīng)用治療中未推薦應(yīng)用 利多卡因利多卡因(普酰胺僅為普酰胺僅為IIb類類C級(jí)推薦級(jí)推薦) ESC-CHF治療指南治療指南(2005)合并室律失常不主張應(yīng)用合并室律失常不主張應(yīng)用I類類AAD， 因?yàn)橐驗(yàn)镮類類AA

4、D能誘發(fā)致死性室律失常、增加能誘發(fā)致死性室律失常、增加HF死亡率死亡率 (III、B) ACC/AHA CHF治療指南治療指南(2005)關(guān)于關(guān)于HF合并室性心律失合并室性心律失 常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他常猝死預(yù)防上不主張應(yīng)用除了胺碘酮以外的其他AAD ACLS2005指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮指南，中止穩(wěn)定型室速利多卡因不及胺碘酮 和普酰胺有效和普酰胺有效(5)利多卡因地位利多卡因地位 各指南不推薦利多卡因的可能理由各指南不推薦利多卡因的可能理由 .主要不是它的促心律失常作用主要不是它的促心律失常作用(促心律失常作用小促心律失常作用小) .主要不是它的負(fù)性肌力作

5、用主要不是它的負(fù)性肌力作用(血液動(dòng)力學(xué)影響小血液動(dòng)力學(xué)影響小) .主要是中止主要是中止VT/VF的有效率不及胺碘酮、普酰胺的有效率不及胺碘酮、普酰胺 .AMI中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)中應(yīng)用，死亡率升高，誘發(fā)asystole 利多卡因應(yīng)用定位利多卡因應(yīng)用定位 .利多卡因保留治療利多卡因保留治療VT/VF有效的藥物有效的藥物 .胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量，胺碘酮基礎(chǔ)上加用利多卡因?？蓽p少胺碘酮用量， 增加有效率增加有效率 3. 胺碘酮的應(yīng)用胺碘酮的應(yīng)用(1) 胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng)胺碘酮電生理作用及生理效應(yīng) 急性電生理作用及生理效應(yīng)急性電生理作用及生理效應(yīng) .抑制抑制INa、I

6、Ca，頻率依賴、電壓依賴，對(duì)缺血，頻率依賴、電壓依賴，對(duì)缺血 心律失常敏感心律失常敏感 .抑制多種鉀流，包括抑制多種鉀流，包括Ik1、Ikr、Ito、Iks、Ik-Na、Ik.ACH 但阻滯作用弱，阻滯但阻滯作用弱，阻滯Ikr大于大于Iks .減慢減慢AVN傳導(dǎo)，中止傳導(dǎo)，中止AVN參與的心動(dòng)過速參與的心動(dòng)過速 .延長(zhǎng)延長(zhǎng)QT間期，不發(fā)生間期，不發(fā)生TdP的可能原因的可能原因 a. 靜注靜注QT延長(zhǎng)輕延長(zhǎng)輕 b. 靜注抑制靜注抑制EAD、DAD. 靜注負(fù)性肌力小的可能理由靜注負(fù)性肌力小的可能理由 阻滯阻滯ICa-L減少鈣內(nèi)流被適時(shí)減少鈣內(nèi)流被適時(shí)QT延長(zhǎng)，增加鈣內(nèi)流所糾正延長(zhǎng)，增加鈣內(nèi)流所糾正

7、 對(duì)肥大、心衰心肌的對(duì)肥大、心衰心肌的ICa-L阻滯小于正常心肌阻滯小于正常心肌. 靜注降血壓的可能原因靜注降血壓的可能原因 直接擴(kuò)血管和直接擴(kuò)血管和 阻滯阻滯 老年、低血容量者應(yīng)注意老年、低血容量者應(yīng)注意. 靜注心動(dòng)過緩靜注心動(dòng)過緩 整體心臟影響小，離體心臟影響大整體心臟影響小，離體心臟影響大 阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正阻滯心率減慢，被交感活性升高所糾正 老年病竇者應(yīng)注意老年病竇者應(yīng)注意 慢性電生理作用及生理效應(yīng)慢性電生理作用及生理效應(yīng) .阻滯阻滯Ikr、Iks為主，并阻滯為主，并阻滯IksIkr 阻滯阻滯INa、ICa作用小作用小 .口服主要表現(xiàn)口服主要表現(xiàn)QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng) .

8、不發(fā)生不發(fā)生TdP的可能原因的可能原因 阻滯阻滯IksIkr 心外膜心肌心外膜心肌APD90延長(zhǎng)延長(zhǎng)M心肌心肌APD90延長(zhǎng)延長(zhǎng) 跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生跨壁復(fù)極離散減少，不發(fā)生2相折返相折返 內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生內(nèi)向電流阻滯，不發(fā)生EAD、DAD .延長(zhǎng)延長(zhǎng)ERP，具抗顫作用，具抗顫作用 用于抗房顫、抗室速、抗室顫用于抗房顫、抗室速、抗室顫 . 無負(fù)性肌力作用無負(fù)性肌力作用 阻滯阻滯ICa-L小，被小，被APD延長(zhǎng)糾正延長(zhǎng)糾正 用于用于HF心律失常治療心律失常治療(2) 胺碘酮抗室律失常指南推薦胺碘酮抗室律失常指南推薦 用于用于AMI難以糾正難以糾正VF和無脈性和無脈性VT 300mg iv

9、后再電擊后再電擊 ACC/AHA IIa B 用于用于AMI中止穩(wěn)定持續(xù)單形中止穩(wěn)定持續(xù)單形VT 150mg/10min1mg/min 6hr 0.5mg/min 18hr (24hr不超過不超過2.2克克) ACC/AHA I. B 急性心衰合并急性心衰合并VT/VF電復(fù)律配合胺碘酮電復(fù)律配合胺碘酮 150mg-300mg iv ESC AHF 2005指南指南 I. A 慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮慢性心衰猝死預(yù)防推薦應(yīng)用胺碘酮 ACC/AHA 2005 CHF治療指南治療指南 慢性心衰非持續(xù)性慢性心衰非持續(xù)性VT、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮，、持續(xù)性室速應(yīng)用胺碘酮， 不伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用不

10、伴相應(yīng)的負(fù)性肌力作用 ESC. CHF 2005指南指南 I. A ACLS 2005指南，中止穩(wěn)定性指南，中止穩(wěn)定性VT，首選胺碘酮，首選胺碘酮(3) 胺碘酮抗室律失常療效評(píng)價(jià)胺碘酮抗室律失常療效評(píng)價(jià) 在西雅圖應(yīng)用常規(guī)在西雅圖應(yīng)用常規(guī)AAD與胺碘酮治療心臟停搏評(píng)價(jià)與胺碘酮治療心臟停搏評(píng)價(jià) (CASCADE，1993) . 從從VF復(fù)蘇的病人隨機(jī)應(yīng)用胺碘酮和常規(guī)復(fù)蘇的病人隨機(jī)應(yīng)用胺碘酮和常規(guī) AAD(程控刺激和程控刺激和Holter選擇選擇) . 結(jié)果結(jié)果 胺碘酮胺碘酮 常規(guī)常規(guī)AAD 第二年存活第二年存活 82 69 第四年存活第四年存活 66 52 第六年活存第六年活存 53 40 歐洲心

11、梗胺碘酮試驗(yàn)歐洲心梗胺碘酮試驗(yàn)(EMIAT，1997) .對(duì)象對(duì)象MI后后521天，天，EF40%，1486例例 .胺碘酮胺碘酮800mg/d二周，二周，400mg/d 3.5個(gè)月，個(gè)月，200mg/d，與安慰劑比，與安慰劑比 .結(jié)果結(jié)果 總死亡，心臟死亡無差別總死亡，心臟死亡無差別 心律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)降低心律失常死亡風(fēng)險(xiǎn)降低35 加拿大心梗胺碘酮試驗(yàn)加拿大心梗胺碘酮試驗(yàn)(CAMIAT，1999) .對(duì)象對(duì)象MI后后645天，天，1202例例 .胺碘酮組：胺碘酮組：10mg/kg/d 二周二周 300mg-400mg/d 安慰劑安慰劑 . 結(jié)果結(jié)果 VF復(fù)蘇者或復(fù)蘇者或MI監(jiān)測(cè)到連發(fā)室早者，胺碘

12、酮降低監(jiān)測(cè)到連發(fā)室早者，胺碘酮降低 相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)48.5 絕對(duì)死亡率胺碘酮組絕對(duì)死亡率胺碘酮組3.3，安慰劑組，安慰劑組6.0 阿根廷心衰病人胺碘酮試驗(yàn)阿根廷心衰病人胺碘酮試驗(yàn)(GESICA，1996) . 對(duì)象對(duì)象 重癥重癥HF 516例例 39為為MI，61為非缺血性心肌病為非缺血性心肌病 . 胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比較胺碘酮與標(biāo)準(zhǔn)治療比較 . 胺碘酮組總死亡率降低有差異胺碘酮組總死亡率降低有差異(p=0.024) 主要非缺血性心臟病者得益大主要非缺血性心臟病者得益大 心衰病人抗心律失常存活試驗(yàn)心衰病人抗心律失常存活試驗(yàn)(CHF-STAT，1995) . CHF 674例例 EF40%，無癥

13、狀室早，無癥狀室早10個(gè)個(gè)/hr . 胺碘酮胺碘酮800mg/d 二周、二周、400mg/d 50周，隨后周，隨后200mg/d 與安慰劑比較與安慰劑比較結(jié)果：總死亡率結(jié)果：總死亡率(p=0.06)，猝死率，猝死率(0.43)無區(qū)別無區(qū)別 二年存活胺碘酮組二年存活胺碘酮組69.4%，安慰劑組，安慰劑組70.8 非缺血性心臟病亞組分析胺碘酮活存率比缺血性心臟病高非缺血性心臟病亞組分析胺碘酮活存率比缺血性心臟病高 (p=0.07) 慢性心衰病人猝死試驗(yàn)慢性心衰病人猝死試驗(yàn)(SCD-HeFT 2004) . HF病人病人 EF35% NYHA IIIII級(jí)，級(jí)，2500例例 .分三組：分三組： 常規(guī)

14、治療常規(guī)治療 死亡率死亡率22 常規(guī)治療胺碘酮常規(guī)治療胺碘酮 死亡率死亡率24 常規(guī)治療常規(guī)治療ICD 死亡率死亡率17% .胺碘酮用于胺碘酮用于HF病人猝死一級(jí)預(yù)防，并不改善生存率病人猝死一級(jí)預(yù)防，并不改善生存率(4) 胺碘酮抗胺碘酮抗VT/VF總結(jié)總結(jié) 不主張?jiān)诓恢鲝堅(jiān)贖F、MI、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮、心肌病猝死一級(jí)預(yù)防中應(yīng)用胺碘酮 胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的，胺碘酮在冠心病、心衰中應(yīng)用對(duì)死亡率率影響是中性的， 因此如有因此如有AF，有癥狀的，有癥狀的non-SVT還是可以應(yīng)用還是可以應(yīng)用 胺碘酮在治療和預(yù)防危及生命的心律失常療效肯定胺碘酮在治療和預(yù)防危及生

15、命的心律失常療效肯定 (FDA批準(zhǔn)批準(zhǔn))，列為首選藥物，列為首選藥物 院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用院外心臟驟停搶救中，胺碘酮替代了利多卡因，應(yīng)用 胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因胺碘酮存活率高于安慰劑和利多卡因4. 普羅帕酮抗室律失常地位普羅帕酮抗室律失常地位(1) 有關(guān)普羅帕酮治療室律失常臨床試驗(yàn)不多有關(guān)普羅帕酮治療室律失常臨床試驗(yàn)不多 CAST 心律失常抑制試驗(yàn)心律失常抑制試驗(yàn) CASH 漢堡心律失常抑制試驗(yàn)漢堡心律失常抑制試驗(yàn) NUSTT 多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn)多中心非持續(xù)性室速試驗(yàn) 應(yīng)用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的心血管死亡事件應(yīng)用普羅帕酮均顯示增加室律失常病例的

16、心血管死亡事件(2) 實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托募∪毖?、?shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ托募∪毖?、MI,普羅帕酮增加促室律失常的危險(xiǎn)普羅帕酮增加促室律失常的危險(xiǎn)(3) 以往有以往有MI者、以往有持續(xù)性者、以往有持續(xù)性VT合并左心功能障礙，不能合并左心功能障礙，不能 應(yīng)用普羅帕酮應(yīng)用普羅帕酮(4) 心臟無結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能心臟無結(jié)構(gòu)異常者，普羅帕酮促室律失常發(fā)生率低，能 用于特發(fā)性用于特發(fā)性AF、孤立性、孤立性AF，特發(fā)性室速，特發(fā)性室速5. 應(yīng)重視應(yīng)重視 -阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用阻滯劑在預(yù)防猝死中的作用(1) 所有所有AAD中只有中只有 -阻滯劑和胺碘酮降低阻滯劑和胺碘酮降低AMI的死亡率的死亡率(2) 抗

17、室律失常抗室律失常(專家共識(shí)專家共識(shí)) 控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括控制與交感激活有關(guān)的室律失常，包括 應(yīng)激誘發(fā)，應(yīng)激誘發(fā)，AMI，圍手術(shù)期、，圍手術(shù)期、HF等等 多種多種 -阻滯劑證明，減少室早，抑制阻滯劑證明，減少室早，抑制VT有效有效 AMI早期，靜注倍他樂克，控制室律失常早期，靜注倍他樂克，控制室律失常 I、A AMI后期，應(yīng)用后期，應(yīng)用BBs，控制室律失常，控制室律失常 I、A MI，HF預(yù)防預(yù)防SCD I、A (3) 預(yù)防猝死預(yù)防猝死 BBs用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防用于多種疾病猝死的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防 AMI一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防I、AMI后后HF，LVSD一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防I、

18、AMI后后VT/VF復(fù)蘇后復(fù)蘇后二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防IIa、CHF一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、ADCM一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B肌橋肌橋一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防IIa、CLQTS長(zhǎng)長(zhǎng)QT間期綜合征間期綜合征一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防I、B兒茶酚依賴兒茶酚依賴VT一級(jí)、二級(jí)預(yù)防一級(jí)、二級(jí)預(yù)防IIa、CRV心肌病心肌病一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防IIb、CICD植入后植入后二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防IIa、C6. 非經(jīng)典非經(jīng)典AAD對(duì)室律失常影響對(duì)室律失常影響(1) 經(jīng)典經(jīng)典AAD指指Na+、K+、Ca2+通道阻滯通道阻滯 改變電生理特征，達(dá)到抗心律失常改變電生理特征，達(dá)到抗心律失常 對(duì)心律失?；|(zhì)無影響，不能根治心律失常對(duì)心律失常基質(zhì)無影響，不能根治心律失常(2) 非經(jīng)典非經(jīng)典AAD指不直接改變電生理特征，能改變基質(zhì)或干預(yù)指不直接改變電生理特征，能改變基質(zhì)或干預(yù) 誘發(fā)因素，減少心律失常復(fù)發(fā)誘發(fā)因素，減少心律失常復(fù)發(fā)(3) 抗抗VT/VF模式模式 PCI 心肌缺血心肌缺血 CABG MI 交感活性交感活性 BBs 溶栓溶栓 心肌病心肌病 基質(zhì)基質(zhì) 誘因誘因 RAS活性活性 ACEI ACEI HF 低低K+ ARB ARB EF Aldos BBs 電生理電生理 他汀類他汀類 I，III類類AAD，胺碘酮，胺碘酮，BBs VT/