心內(nèi)病例討論2

1、 心血管病科病例討論心血管病科病例討論 -麻醉專業(yè)麻醉專業(yè) 陳興凱陳興凱 住院號(hào)：XXXXXX 一、病例特點(diǎn) 現(xiàn)病史： 患者于2017年2月12日12時(shí)在休息過程中出現(xiàn)暈厥，伴意識(shí)喪失、出汗，無頭暈、頭痛、咳嗽、咳痰、咳血、心悸、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、反酸、燒心等癥狀伴隨，無大小便失禁，持續(xù)5分鐘，自服“7顆速效救心丸”約2分鐘后意識(shí)恢復(fù)。于12時(shí)58分就診于文水縣人民醫(yī)院，行心電圖示“、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.4mV，、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置”考慮急性下壁心肌梗塞，給予“拜阿司匹林300mg，氯吡格雷225mg，阿托伐他汀

2、鈣片20mg”，建議轉(zhuǎn)我院進(jìn)一步治療，遂于14時(shí)55分就診于我院急診，于15時(shí)行心電圖示“、aVF、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.65mV，、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.4mV，T波倒置”于15時(shí)急請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，于15時(shí)5分加做后壁、右室導(dǎo)聯(lián)心電圖示“V3R-V5R、V7、V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.35mV”，于15時(shí)10分診斷為急性下壁、右室、后壁心肌梗塞，符合急診PCI指征，向患者家屬交代目前病情急可能的預(yù)后，15時(shí)10分提出急診冠脈造影及PCI的必要性、存在風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)費(fèi)用，15時(shí)15分患者家屬表示同意并簽署手術(shù)同意書，于15時(shí)15分電話通知導(dǎo)管室人員，于15時(shí)3

3、0分導(dǎo)管室人員到達(dá)激活導(dǎo)管室，于16時(shí)03分至17時(shí)06分患者于導(dǎo)管室行冠脈造影及PCI術(shù)，于17時(shí)38分術(shù)畢返回病房。 既往史高血壓病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平片”，血壓控制尚可；腦梗死病史7年余，發(fā)病3次，有言語不利后遺癥，規(guī)律服藥；吸煙40余年，1包/日，少量飲酒史；無食物、藥物過敏史。入院查體 T：36，P：78次/分，R：20次/分，BP：106/71mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常面容，推入病房，神志清楚，查體合作，言語不利?？诖綗o紫紺，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率78次/分，心律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未

4、聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查 （2017-02-12文水縣人民醫(yī)院）心電圖：竇性心律 心電二、擬診討論：初步診斷:1.冠狀動(dòng)脈性心臟?。?急性下壁、后壁、右室心肌梗死 心功能級(jí)（killip分級(jí)）2.高血壓3級(jí)（很高危組）3.腦梗死后遺癥期(二).診斷依據(jù)： 1、病史：高血壓病史10余年，最高190/90mmHg，平素口服“替米沙坦、氨氯地平 片”，血壓控制尚可；腦梗死病史7年余，發(fā)病3次，有言語不利后遺癥，規(guī)律服藥；吸煙40余年，1包/日，少量飲酒史；無食物、藥物過敏史。 2、癥狀：暈厥1次。3、體征：心音低鈍，余查體無明顯異常體征。4、輔助檢查：

5、 （2017-2-12文水縣人民醫(yī)院）心電圖：竇性心律，心電軸正常，、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.4mV，、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波，、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。 （2017-2-12-15:00、15:05我院急診）心電圖：竇性心律，心電軸正常，、aVF、V5、V6、V3R-V5R、V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1-0.65mV，、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05-0.4mV，T波倒置。鑒別診斷：冠狀動(dòng)脈性心臟病 不穩(wěn)定性心絞痛：患者表現(xiàn)為胸骨后疼痛，可有肩背放射痛，持續(xù)時(shí)間一般不超過30分鐘，含服硝酸脂類藥物科緩解，心電圖可有一過性ST-T改變，心肌壞死標(biāo)

6、記物陰性。據(jù)該患者病史、癥狀及心電圖表現(xiàn)暫不考慮該病。急性肺栓塞:可表現(xiàn)為氣短、胸痛、咳嗽、咳血，典型心電圖變現(xiàn)為SQT，據(jù)該患者心電圖表現(xiàn)暫不考慮該病。急性心包炎：心電圖表現(xiàn)為除avR導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上抬高，患者發(fā)熱和胸痛同時(shí)出現(xiàn)，據(jù)臨床表現(xiàn)及心電圖改變，暫不考慮該病。主動(dòng)脈夾層：該病多繼發(fā)于高血壓患者，以劇烈胸痛起病，似急性心肌梗死。但疼痛一開始即達(dá)高峰，常放射到背、腹、腰、和下肢，兩 上肢血壓及脈搏可有明顯差別，少數(shù)有主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，可有下肢暫時(shí)性癱瘓及偏癱。目前不考慮該病。急腹癥：患者無相關(guān)癥狀體征，暫不考慮該病。三、診療計(jì)劃：已行急診冠脈造影及PCI術(shù)完善先關(guān)化驗(yàn)及檢查

7、給予三聯(lián)抗血小板聚集 拜阿司匹林片 硫酸氫氯吡格雷片 替羅非班 抗凝 低分子肝素鈣 抗炎調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊 阿托伐他汀鈣片 輔助升壓 參麥注射液 活血化瘀 丹紅注射液 抑酸保護(hù)胃粘膜 泮托拉唑鈉 補(bǔ)液等對(duì)癥治療特技護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、心電血壓監(jiān)測、臥床休息、吸氧慎用硝酸酯類、ACEI、受體阻滯劑病情評(píng)估：患者老年男性，目前急性下壁、后壁、右室心肌梗死診斷明確，可能出現(xiàn)心肌梗死面積延展、心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常、心臟驟停、猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥可 能，同時(shí)抗栓治療可并發(fā)腦出血、消化道出血等出血事件，上述疾病嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，病重通知家屬，并下病重通知書，家屬表示理解。冠脈造影結(jié)果冠脈供血呈右優(yōu)勢

8、型LADp-m70-80%x50mm RCAp100%閉塞故雙支病變?cè)\斷明確 罪犯血管為RCA 化驗(yàn)結(jié)果：2-12血細(xì)胞分析: 白細(xì)胞：10.45x109/L 紅細(xì)胞：4.81x1012 /L 血紅蛋白：154g/L 血小板：206x109/L凝血系列：凝血酶原時(shí)間 11.4s 凝血酶原活動(dòng)度 93.0% 比率 0.99 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 0.99 活化部分凝血活薛時(shí)間22.0s 凝血酶時(shí)間 19.4s 纖維蛋白原1.698g/L D-二聚體 0.5ug/mL生化八項(xiàng)：鉀3.72mmol/L 鈉143mmol/L 氯102mmoj/L 鈣2.29mmol/L 二氧化碳結(jié)合力22.9mmol/L

9、血糖6.44mmol/L 尿素5.1mmol/L 肌酐69umol/LN-端腦利鈉肽前體： 100心梗三項(xiàng)：肌酸激酶同工酶（CK-MD）5 肌紅蛋白 116.3ng/mL 心肌肌鈣蛋白（cTcI）1糖化血紅蛋白：4.8%肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶53 IU/L 谷草轉(zhuǎn)氨酶 326 IU/L 總蛋白 59.3g/L 白蛋白37.0g/L 總膽汁酸1.6umol/L血脂：總膽固醇3.8mmol/L 甘油三脂0.76mmol/L 高密度脂蛋膽固醇0.81mmol/L 低密度脂蛋白膽固醇2.59mmol/L甲功六項(xiàng)示：促甲狀腺素(三代)0.76ulu/ml 總 T4 75.44Ug/L 游離甲狀腺素T4 11

10、.65ng/L 總 T3 1.22ng/L m 游離巾狀腺素T3 3.87pmol/l 甲狀腺球蛋白抗體19.46IU/mL心肌酶：肌酸激酶 2872 IU/L 肌酸激酶同工酶342 IU/L 乳酸脫氫酶 932 IU/L a-羥丁酸脫氫酶 967 IU/L BNP與CK-MD動(dòng)態(tài)變化BNP2-1217:511002-1317:497572-157:118602-1918:171569CK-MD2-1217:515 ng/mL2-136：03342 IU/L2-1416：5330 IU/L2-186：1215 IU/L血壓心率入量入量出量出量ECG2-1394/60mmHg波動(dòng)在59-67次/

11、分之間1500mL950mL2-1491/60mmHg波動(dòng)在58-81次/分之間2906.8mL1600mL2-1598/62mmHg波動(dòng)在54-77次/分之間2524.8mL1100mL2-1691/54mmHg波動(dòng)在49-66次/分之間2114.8mL1300mL2-16予停特級(jí)護(hù)理、重癥監(jiān)護(hù)、病重通知家屬，停心電、血壓監(jiān)測，改為一級(jí)護(hù)理檢查報(bào)告胸片示：左肺空腔影，考慮肺大皰可能 主動(dòng)脈型心臟腹部彩超示：輕度脂肪肝心臟彩超示：左心室前后徑53mm EF61% 主動(dòng)脈硬化 左室下后 壁基底段和中間段運(yùn)動(dòng)稍減弱 升主動(dòng)脈增寬 左房輕 大 左室舒張功能減低 出院診斷：1、冠狀動(dòng)脈性心臟?。?急性下壁、后壁、右室心肌梗死 心功能級(jí)（killip分級(jí)）2、高血壓3級(jí)（很高危組）3、腦梗死后遺癥期4、輕度脂肪肝5、低蛋白血癥6、低鉀