顱內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤介入治療臨床路徑

1、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療臨床路徑一、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（ICD I67.104）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)Interventional Neuroradiology（科學(xué)出版社）, 王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué)第2版（人民衛(wèi)生出版社），結(jié)合臨 床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生 出版社）。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的主要癥狀與腦動(dòng)脈瘤破裂或壓迫周?chē)?經(jīng)有關(guān)，所以急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）是最主要的臨床 癥狀。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷主要靠詳細(xì)的病史、臨床癥狀、體 格檢查及各項(xiàng)輔助檢查。一般性診斷1、臨床特點(diǎn)（1）破裂動(dòng)脈瘤：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是由于局部異常血管改變引起的腦血管瘤

2、 樣凸起，其癥狀多由出血引起，部分因瘤體壓迫、血管痙攣 和栓塞引起。出血癥狀：突然發(fā)作的劇烈頭痛、惡心、嘔吐、畏光、 煩躁不安，隨后有短暫的或持續(xù)的意識(shí)喪失，清醒時(shí)有各種 神經(jīng)功能障礙和腦膜刺激征。局灶癥狀：本癥狀與動(dòng)脈瘤所處位置及大小有關(guān)，如后交通動(dòng)脈瘤可壓迫動(dòng)眼神經(jīng)引起同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥 狀；基底動(dòng)脈分叉部、小腦上動(dòng)脈及大腦后動(dòng)脈近端動(dòng)脈瘤 壓迫引起III、W、W麻痹及橋腦癥狀。缺血癥狀：SAH后血管痙攣產(chǎn)生缺血癥狀；巨大動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓脫落引起缺血癥狀。未破裂動(dòng)脈瘤：可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、癲癇、TIA 發(fā)作等，也可無(wú)任何癥狀，經(jīng)查體或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)。輔助檢查：頭顱CT:是SAH首選診斷方法

3、，通過(guò)CT掃描還可 評(píng)定以下方面：腦室大?。翰糠謩?dòng)脈瘤破裂患者立即發(fā)生腦積水；血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫；梗塞；腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素；合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT可以初步判斷責(zé)任動(dòng)脈瘤；部分患者可以通過(guò)頭顱CT初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置。CT腦血管造影(CTA)：多數(shù)情況下可以顯示動(dòng)脈 瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤、載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈 瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系。（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應(yīng)當(dāng) 作為首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁 壓力而導(dǎo)致再出血，故建議僅用于CT不能證實(shí)而臨床高度 懷疑的病例，應(yīng)當(dāng)使用較細(xì)的

4、腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。（4）數(shù)字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內(nèi)動(dòng) 脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分患者可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大 小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)患者歸于“不明原因SAH”。 另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。（5）頭顱MRI：對(duì)于大動(dòng)脈瘤應(yīng)當(dāng)行頭顱MRI檢查。磁 共振血管成像（MRA）可用于體檢篩查動(dòng)脈瘤。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編 著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué) （王忠誠(chéng)主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙 繼宗主

5、編，人民衛(wèi)生出版社）。診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，有明確介入手術(shù)適應(yīng)征需介入手 術(shù)治療，手術(shù)方法為行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤單純彈簧圈栓塞術(shù)、支架 （球囊）輔助彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾 ?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-I67.104顱內(nèi)動(dòng)脈瘤疾病編 碼。排除其他原因引起的腦出血?；颊邿o(wú)手術(shù)禁忌癥，當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑 流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備W3天。必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、

6、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性 疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線平片；（4）全腦血管造影DSA或CTA；（5）頭顱CT掃描。2艮據(jù)患者病情，必要時(shí)行頭顱MRI,心、肺功能、神 經(jīng)電生理檢查和認(rèn)知功能評(píng)定。（七）選擇用藥：需要支架輔助治療的患者應(yīng)用抗血小 板藥物。（八）手術(shù)日為入院后W4天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤單純彈簧圈栓塞術(shù)或支架（球 囊）輔助彈簧圈栓塞術(shù)。手術(shù)置入物：彈簧圈，支架。術(shù)中用藥：抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇 藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9天。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：全腦血管造影DSA

7、或CTA，頭 顱CT掃描；化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗 癲癇藥物、脫水藥、激素等。每天行腰椎穿刺1次釋放血性腦脊液。4艮據(jù)患者病情，必要時(shí)復(fù)查心、肺功能，行認(rèn)知功能 評(píng)定。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊卟∏榉€(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無(wú)明顯異常，手術(shù)穿刺點(diǎn)愈合良 好。復(fù)查全腦血管DSA顯示動(dòng)脈瘤栓塞滿意。仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不 能短時(shí)間恢復(fù)者，沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥， 可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)中或術(shù)后繼發(fā)手術(shù)部位或其他部位的顱內(nèi)血腫、腦水腫、腦梗塞、腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重

8、者或其他情況需要二 次手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)感染和神經(jīng)血管損傷等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院 時(shí)間延長(zhǎng)。二、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤常規(guī)治療臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤單純彈簧圈栓塞術(shù)或支架（球囊）輔助彈簧 圈栓塞術(shù)患者姓名： 性別：年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W13天時(shí)間住院第1日 （手術(shù)當(dāng)天）住院第2日 （術(shù)后第1天）住院第3日 （術(shù)后第2天）主要診療工作口病史采集，體格檢查口完成病歷書(shū)寫(xiě)、相關(guān)檢 查口制定治療方案口術(shù)前準(zhǔn)備口向患者和/或家屬交代 病情，簽手術(shù)知情同意 書(shū)口

9、急診手術(shù)口臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能 情況口臨床觀察生命體征變化 及神經(jīng)功能恢復(fù)情況口復(fù)查頭CT，評(píng)價(jià)結(jié)果并行相應(yīng)措施口復(fù)查血生化及血常規(guī)口根據(jù)病情考慮是否需要?dú)夤芮虚_(kāi)口觀察切口敷料情況，切口 換藥口完成病程記錄口臨床觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢復(fù)情 況口觀察切口敷料情況，手 術(shù)切口換藥口如果有引流，觀察引流 液性狀及引流量，若引 流不多，應(yīng)予以拔除口完成病程記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口術(shù)前禁食、禁水口監(jiān)測(cè)血壓臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、血型口凝血功能、肝功能、腎 功能、血電解質(zhì)、血糖、 感染性疾病篩查口胸部X線片，心電圖， 顱腦CT口心、肺功能檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口術(shù)后流食或

10、鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征口脫水口營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥等治療臨時(shí)醫(yī)囑：口顱腦CT口血常規(guī)及血生化長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口術(shù)后流食或鼻飼腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征口脫水等對(duì)癥支持治療主要護(hù) 理工作口入院宣教口觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者意識(shí)、瞳 孑L、生命體征口完成術(shù)前準(zhǔn)備口觀察患者一般狀況及神 經(jīng)系統(tǒng)狀況口觀察記錄患者意識(shí)、瞳 孑L、生命體征口觀察引流液性狀及記量口觀察患者一般狀況及 神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情 況口觀察記錄患者神志、瞳 孑L、生命體征口觀察引流液性狀及記量病情變 異記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因1.2.是否退 出路徑否是，原因：1.否是，

11、原因：1.否是，原因：1.2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3-5天）住院第5-10日 （術(shù)后第4-9天）住院第11-13日 （出院日）主要診療工作口臨床觀察生命體征變化及 神經(jīng)功能恢復(fù)情況口行腰椎穿刺術(shù)口完成病程記錄口根據(jù)患者病情，考慮停用抗 菌藥物；有感染征象患者， 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整藥物口臨床觀察生命體征變 化及神經(jīng)功能恢復(fù)情 況口行腰椎穿刺術(shù)口完成病程記錄口必要時(shí)復(fù)查頭部CT，行2次手術(shù)（住院第5 天內(nèi)）口復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查，如血 常規(guī)、血生化、肝功能、 腎功能口確定患者能否出院口向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期口通知出院處口開(kāi)出院診斷書(shū)口完成出院記錄重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征口脫水等對(duì)癥支持治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 一級(jí)護(hù)理口根據(jù)病情更改飲食及增加腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)口監(jiān)測(cè)生命體征口脫水對(duì)癥支持治療臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、肝功能、腎功 能、凝血功能口顱腦CT （必要時(shí)）口通知出院主要護(hù)理工作口觀察患者一般狀況及神經(jīng) 系統(tǒng)功能恢復(fù)