重癥急性胰腺炎胃腸動力障礙的研究進展

1、作者：李永紅 薛平 黃宗重癥急性胰腺炎胃腸動力障礙的研究進展 08-08-12 16:32:00 文編輯： studa20【關(guān)鍵詞】 胰腺炎重癥急性胰腺炎（SAP胃腸道損傷，在其病理生理過程中起關(guān)鍵性作用， 主要為胃腸動力功能障礙（其中麻痹性腸梗阻即胃腸功能衰竭占35%-58%及胃腸黏膜受損。胃腸功能衰竭是治療 SAP的難點，常常發(fā)生在其他臟器衰竭之 前1。正常的胃腸蠕動可將進入胃的有害菌 1h排入結(jié)腸，2h排出腸道 2 。胃腸蠕動減弱或消失，腸道內(nèi)細菌和毒素排泄障礙，腸道內(nèi)細菌過度 生長繁殖，造成菌群失調(diào)，引起細菌易位和毒素的吸收3， 4 。在危重病的病理生理過程中，胃腸功能衰竭積極地參與了

2、 SIRS （全身炎癥反應(yīng)綜合征） 和MOD（多器官功能衰竭）的病理生理過程5。而胃腸動力學(xué)的恢復(fù)是緩解胃腸功能衰竭最初和最關(guān)鍵的途徑16。現(xiàn)將這幾年在SAP時胃腸動力障礙的研究綜述如下。1 SAP胃腸動力功能障礙的機制1.1 胃腸道血液循環(huán)障礙 胃腸道正常的血液循環(huán)可以維持胃腸道正常的能 量代謝功能，帶來營養(yǎng)物質(zhì)和氧，帶走代謝產(chǎn)物，維持胃腸道的正常生理功 能。SAP患者機體處于應(yīng)激狀態(tài)，交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)受抑制。其神經(jīng) 末梢釋放的去甲腎上腺素增加，作用于腹腔臟器血管的a受體，進而血管收縮應(yīng)激時腎上腺分泌的兒茶酚胺增多可以產(chǎn)生大量的氧自由基，損傷血管內(nèi)皮細 胞；SAP時大量胰酶進入血液循

3、環(huán)，其中的胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈力蛋白酶、 脂肪酶等的自身消化作用也損傷血管；SAP常伴有全身炎性反應(yīng)，中性粒細胞產(chǎn) 生大量氧自由基，損傷血管。由于炎癥介質(zhì) IL-1 、 IL-6 、肺瘤壞死因子（TNF等的刺激及血管受損，大量體液在腸腔及第3腔隙積聚，有效循環(huán)血容量減少，血黏度升高。以上因素導(dǎo)致胃腸道血液循環(huán)障礙。1.2 胃腸激素分泌紊亂 胃腸道是人體最大、最復(fù)雜的內(nèi)分泌器官，有 40 多種內(nèi)分泌細胞，分泌 200 多種激素，通過遠距分泌和旁分泌及神經(jīng)分泌發(fā)揮 調(diào)節(jié)消化腺的分泌和消化道的蠕動，對消化道的營養(yǎng)作用，調(diào)節(jié)其他激素的分 泌等作用。近年來對胃泌素（ gestyin 、血管活性肽（ V

4、IP 、胃動素（MTL、膽囊收縮素（CCK、一氧化氮（NO等對SAP胃腸動力的影響研究 較多。在SAP時的變化及其對胃腸動力功能的影響研究也較多。徐敏3等報道：在SAP患者，血清MIL CCK水平下降，VIP水平升高，胃腸IMC3相收縮 減弱，胃腸蠕動減弱。MTL為一肽類激素，由十二指腸及近端空腸隱窩中M細胞分泌，作用于胃和小腸的胃動素受體，其與消化間期運動復(fù)合波（MMC的相關(guān)性已被證明，通過平滑肌細胞膜上的胃動素受體直接興奮人結(jié)腸環(huán)狀平滑 肌，其受體對胃平滑肌收縮的調(diào)節(jié)不依賴細胞外 Ca 2+ 的存在，而與細胞內(nèi) Ca 2+ 釋放與否密切相關(guān) 7 。也有學(xué)者認為其是通過作用于胃和小腸的胃動

5、素受體，促進乙酰膽堿（Ach）釋放，啟動MM啲。CCK筆低引起胃體和Oddi 括約肌受縮，但胃竇和膽囊舒張;VIP是NANC卬制性神經(jīng)遞質(zhì)，通過作用于胃腸平滑肌表面的特異性受體（VIP2），結(jié)合Gs蛋白激活腺苷酸環(huán)化酶（AG使 cAMP含量增加，從而活化cAMP依賴的蛋白酶A（ PK）,引起平滑肌細胞超極 化，Ca 2+內(nèi)流減少，從而導(dǎo)致胃腸平滑肌舒張8 。 Chen等9報道，在急性胰腺炎的急性期血漿內(nèi)皮素 -1 升高，胃腸道動力障礙。內(nèi)皮素是一 種胃腸調(diào)節(jié)肽，它可使胃、回腸和結(jié)腸平滑肌收縮，參與胃腸節(jié)律運動的調(diào) 節(jié)，這可能是通過NO來實現(xiàn)的?？傊?，在SAP時機體胃腸激素分泌發(fā)生了很大 變化，

6、許多機制尚未研究清楚。1.3乙酰膽堿釋放減少及M受體功能障礙1.3.1Ach 促進胃腸蠕動的機制 影響腸道蠕動功能的體液因素很多，但腸 道膽堿能神經(jīng)末梢曲張體釋放 Ach起主要作用，其與平滑肌細胞膜上的 M受體 結(jié)合，細胞興奮， Ca 2+ 進入細胞內(nèi)并激發(fā)平滑肌細胞肌漿網(wǎng)釋放 Ca 2+ ，從 而導(dǎo)致平滑肌細胞收縮。（1）腸道平滑肌M受體：膽堿能M受體屬七螺旋受體 家族，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)共有5個亞型。M受體在膜外與其配體乙酰膽堿或其他類似物 結(jié)合后，再由膜內(nèi)側(cè)的三磷酸鳥苷結(jié)合蛋白（G蛋白）激活細胞內(nèi)信息傳遞系 統(tǒng) 10 。消化道平滑肌膜主要含 M 2 和 M 3 兩個亞型 11 。這兩類受 體分別經(jīng)

7、不同的G蛋白而激活不同的細胞內(nèi)信息傳遞機制，而最終實現(xiàn)膽堿能興奮的生理作用；（2） Ach作用于M 2受體促進腸道蠕動的機制：M 2受體不論 在正常或炎癥時均參與小腸縱肌的收縮，部分還可以參與炎癥時的 環(huán)肌收縮。 其增強胃腸道平滑肌收縮的作用在正常情況下不甚明顯，但在應(yīng)激情況下，則 明顯表現(xiàn)出來。 M 2 受體與許多細胞內(nèi)信息傳遞通路相聯(lián)系，其中最為顯著和 肯定的是其降低細胞內(nèi)cAMP水平的作用，當(dāng)細胞外配體乙酰膽堿興奮消化道平 滑肌 M 2 受體，便激活 Gi 蛋白， Gi 蛋白則降低腺苷酸環(huán)化酶的活性，使胞內(nèi) cAMP含量減少，促使平滑肌收縮12 ; （3） Ach作用于M 3受體促進腸道

8、蠕動的機制:M 3受體主要激活Gq蛋白，Gq蛋白與磷脂酶C相聯(lián)系，磷脂酶C 則可使膜上 4， 5-二磷酸肌醇磷脂水解，而產(chǎn)生三磷酸肌醇和 1， 2-二酰基甘 油。三磷酸肌醇水平的升高可使肌漿網(wǎng)內(nèi)貯存 Ca 2+ 釋放，胞漿內(nèi) Ca 2+ 增多 后觸發(fā)平滑肌收縮。1，2-二?；视退降纳呖杉せ畹鞍准っ?C,而使其發(fā) 生重分布至胞膜，產(chǎn)生磷酸化功能。蛋白激酶C重分布可能使胞膜上受體介導(dǎo)的 Ca 2+ 通道激活，促使 Ca 2+ 內(nèi)流; 也可能使胞漿內(nèi)腺苷酸環(huán)化酶活性降 低，從而使cAMP水平降低;也可直接磷酸化收縮蛋白而激活收縮機制 13。1.3.2SAP時胃腸道Ach及其受體的變化 在SAP

9、時，因為應(yīng)激、內(nèi)毒素等作用、抑制副交感神經(jīng)的興奮性 ; 腹膜后的炎性滲出物對支配腹腔臟器的神經(jīng)損 傷，腸道副交感神經(jīng)的興奮性降低，再加上電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，曲張體釋 放的Ach減少?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)在機體不同的地方 M受體有M 1、M 2、M 3、M 4、M 5 ,其分布的種類不同，在平滑肌細胞表面，M受體與Ach特異性結(jié)合后，細胞 Ca 2+ 通道開放， Ca 2+ 進入平滑肌細胞，同時促進胞內(nèi)鈣庫釋放 Ca 2+平滑肌細胞收縮。但是，在 SAP時是否有M受體的質(zhì)和量的變化或受體后功 能障礙，現(xiàn)在還未見報道。1.4平滑肌細胞受損 在SAP時因為血液低灌流量，缺血一再灌注損傷，脂質(zhì)代謝產(chǎn)物的損傷等造成平滑肌細胞的結(jié)構(gòu)和功能破壞。2 SAP 胃腸動力