2017年執(zhí)業(yè)中藥師考試《中藥學綜合知識與技能》第二章中醫(yī)診斷基礎知識整理

1、第1頁第二章中醫(yī)診斷基礎第一節(jié)中醫(yī)診斷學、主要內容中醫(yī)診斷學的主要內容，包括四診、辨證、疾病診斷、癥狀鑒別和病案撰寫等。二、基本原則望、聞、問、切四診，是診斷人體疾病的主要方法。中醫(yī)學認為，通過望人體外部的神色形體變化， 聽其聲音，嗅其氣味，切其脈候，問其所苦，可以觀察病變的所在和疾病的本質，原理就在表現(xiàn)于機體外 部的現(xiàn)象與體內的生理功能是相互關聯(lián)的。1.審內察外，整體統(tǒng)一2.望聞問切，四診合參3.辨證求因，審因論治第二節(jié)四診四診，包括望、聞、問、切四個內容，是診察疾病的方法，又稱為“診法”。望、聞、問、切是調查了解疾病不同的四種方法，各有其獨特作用，不能相互取代，因此在臨床運用 時，必須將它

2、們有機地結合起來，也就是“四診合參”，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷。 任何只強調某一種診法的重要性，而忽視其他診法的做法，都是不對的。、望診望診，是對病人的神、色、形、態(tài)、舌象以及分泌物、排泄物的色、質異常變化進行有目的觀察，以 測知內臟病變，了解疾病情況的一種診斷方法。通過望診就可以了解到機體內部的某些病變。神，是人體生命活動總的外在表現(xiàn)，又指精神意識活動。神是以精氣為物質基礎的，是臟腑氣血盛衰 的外露征象，通過機體的形態(tài)動靜、面部表情、語言氣息等方面表現(xiàn)出來。察神的存亡，對判斷正氣盛衰、 疾病輕重及預后有重要意義。望神，就是觀察病人的精神好壞，意識是否清楚，動作是否矯健協(xié)調，反

3、應是否靈敏等，以判斷臟腑 陰陽氣血的盛衰和疾病的輕重預后。由于“目”為五臟六腑之精氣所注，其目系通于腦，為肝之竅，心之 使，“神藏于心，外候在目”，所以 察眼神的變化是望神的重要內容之一 。1.得神 神既以精氣為基礎，故精氣充盛則神旺，而精氣表現(xiàn)于兩目比較突出。在疾病過程中，如患者兩眼靈活，明亮有神，鑒識精明，神志清楚，反應靈敏，語言清晰者，稱為“有神”或“得神”。表示正氣未傷，臟腑功能未衰，即使病情較重，預后亦多良好。2.失神 在疾病過程中，如病人表現(xiàn)為目光晦暗，瞳仁呆滯，精神萎靡，反應遲鈍，呼吸氣微，甚至神識昏迷，循農摸床，撮空理線，或卒倒而目閉口開、手撒、尿遺等，均稱為“失神”或“無神”

4、。表示正氣已傷，病情嚴重，預后不好。3.假神 往往見于久病、重病、精氣極度衰弱的患者。如原來不欲言語，語聲低弱，時斷，時續(xù)，突 然轉為言語不休者；原來精神極度衰頹，意識不清，突然精神轉“佳”者；原來面色十分晦暗，忽然兩顴發(fā)紅如妝者，都屬于假神，是為陰陽格拒，陰不斂陽欲將離決的虛假現(xiàn)象。人們通常把它比喻為“回光返照”或“殘燈復明”，應予以特別注意。第2頁4.神亂 即神志異常，常見于癲、狂、癇的病人。若表情淡漠，寡言少語，悶悶不樂，繼則精神發(fā)呆， 哭笑無常者，多為痰氣凝結、阻蔽心神的癲??；若煩躁不寧，登高而歌，棄衣而走，呼號怒罵，打人毀物， 不避親疏者，多屬痰火擾心的狂?。蝗敉蝗坏?，昏不知人，口

5、吐涎沫，四肢抽動，多屬痰迷心竅、肝風 內動的癇病。（二）望色望色，是指望面部的顏色與光澤。面部的色澤，是臟腑氣血的外榮。望色也主要是察面部的氣色。國人的正常面色，微黃紅潤而有光澤，但由于體質的差異，所處地理環(huán)境的不一，以及季節(jié)、氣候、 工作之不同，面色可有略黑或稍白等差異。只要是明潤光澤，都屬于正常面色范圍。色與澤兩方面的異常變化，是人體不同病理反映的表現(xiàn)。不同的色反映著不同的病證，而澤則反映著 機體精氣的盛衰，所以察顏面膚色的潤澤與否，對診斷疾病的輕重和推斷病情的進退有較重要意義。一般 而言，病人氣 色鮮明、榮潤 的，說明病變輕淺，氣血未衰，其病易治，預后良好；面色晦暗、枯槁的，說明病變深重

6、，精氣已傷，預后欠佳。青、黃、赤、白、黑五色，既代表不同臟腑的病變，又代表不同性質 的病邪。如靈樞五色篇說“以五色命臟，青為肝，赤為心，自為肺，黃為脾，黑為腎”，屬于前者； 又說“青黑為痛，黃赤為熱，白為寒”，屬于后者。古人這種認識，在臨床實踐上有一定的參考意義。如脾虛濕盛的病證，面色淡黃而晦暗；久病腎虛病人，面色多黑而無華等?，F(xiàn)將五色主病分述如下：1.白色 主虛寒證、失血證。白為氣血不榮之候，凡陽氣虛衰，氣血運行無力，或耗氣失血，致使氣血不充，顏面俱呈白色。若白而虛浮，多屬陽氣不足；淡白而消瘦，多為營血虧損。若急性病突然面色蒼白，常屬陽氣暴脫的證候。里寒證劇烈腹痛，或虛寒戰(zhàn)栗時，也可見面色蒼

7、白，則為陰寒凝滯，經脈拘急所致。2.黃色 主虛證、濕證。 黃為脾虛、濕蘊的征象，故脾失健運，而氣血不充，或水濕不化者，面即常 見黃色。面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，營血不能上榮；面色黃而虛浮，稱為黃胖，多 是脾氣虛衰，濕邪內阻所致。如面、目、身俱黃，稱為黃疽，其中黃而鮮明如橘子色者，為阻黃，多屬濕 熱；黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕。3.赤色 主熱證。赤為血色，熱盛而致脈絡血液充盈則面色紅赤，故面赤多見于熱證。若滿面通紅， 多屬外感發(fā)熱，或臟腑陽盛的實熱證；僅兩顴潮紅，則多屬陰虛而陽亢的虛熱證；若久病、重病面色蒼白 卻時而泛紅如妝，多為戴陽證，是虛陽上越的危重癥候。4.青色

8、主寒證、痛證、瘀血證及驚風證。青為寒凝氣滯，經脈瘀阻的氣色。寒主收引，寒盛而留于經脈，則經脈拘急不舒，阻礙氣血的運行，或氣滯而凝，或血阻而瘀，都可使面色發(fā)青，甚至出現(xiàn)青紫色。 如陰寒內盛。心腹疼痛，可見蒼白而帶青的面色；心氣不足，推動無力，血行不暢，可見面色青灰、口唇 青紫，多為氣虛血瘀所致。又有小兒高熱，面部青紫，以鼻柱、兩眉間及口唇四周最易察見，往往是驚風的先兆。5.黑色 主腎虛、水飲證、痰血證 。黑為陰寒水盛的病色。寒水陰邪過盛，常常與腎陽的虛衰相關聯(lián)。 腎為水火之臟，陽氣之根。陽虛火衰，則水寒內盛，血失溫養(yǎng)，經脈拘急，血行不暢，故面多見黑色。目 眶周圍見黑色，多見于腎虛水泛的水飲病，或

9、寒濕下注的帶下證。若面黑而千焦，則多為腎精久耗。（三）望形1.望形體 機體外形的強弱，與五臟功能的盛衰是統(tǒng)一的，內盛則外強，內衰則外弱，疾病過程中，凡形體肥胖，膚白無華，精神不振者，此屬“形盛氣虛”，多為陽氣不足之證；形瘦肌削，面色蒼黃，胸廓狹窄，皮膚千焦，則又常見于陰血不足之證；若瘦削已至大肉脫失的程度，每見于精氣衰竭的患者。至 如“雞胸”、“龜背”等畸形，則多屬先天稟賦不足，往往是肺氣耗散，脾胃虛弱，腎精虧損的病變。再 如前人所謂“肥人多痰，瘦人多火”等 經驗之談，雖然不盡如此，但在臨床上有一定的意義。2.望姿態(tài) 病人的動靜姿態(tài)和體位，都是病理變化的外在反映。不同的疾病，常表現(xiàn)出不同的姿態(tài)

10、和 體位。從總的方面來看，“ 陽主動，陰主靜”，喜動者屬陽證，喜靜者屬陰證。如病人臥位，身輕自能轉第3頁側，面常向外，多為陽、熱、實證；身重難于轉側，面常向里，精神萎靡者，多為陰、寒、虛證。若病人 臥時仰面仲足，常揭去衣被，不欲近火者，多屬熱證；臥時躇縮成團，喜加衣被或向火取暖者，多屬寒證。 若坐而仰首，多是痰涎壅盛的肺實證；坐而俯首，氣短懶言者，多屬肺虛或腎不納氣之證；坐而不得臥，臥則氣逆，多是心陽不足，水氣凌心；咳逆倚息不得臥， 每發(fā)于秋冬的，多是內有伏飲。對于某些病人形體異常動作的觀察，很能幫助診斷。如眼瞼、口唇或手指、足趾不時顫動 ，見于急性熱病，則為動風發(fā)痙的先兆；見于虛損久病，則為

11、氣血不足，經脈失養(yǎng)。又如四肢抽搐，多見于癇證、破傷風、小兒急慢驚風等風病。手足拘攣，屈伸不利，屬于肝病的筋急，或為寒凝筋脈，或為血液損傷，筋膜失養(yǎng)。足或手軟弱無力，行動不靈，多屬于痿證。一側手足舉動不遂，或麻木不仁，多為中風偏癱。一 側手足疼痛而肌肉萎縮，多為風邪耗血，正虛邪留。項背強直，角弓反張，四肢抽搐，則為痙病。（四）望頭面1.望頭形與頭發(fā) 主要望頭的外形、動態(tài)及發(fā)的色澤變化。頭為諸陽之會，精明之府，中藏腦髓，髓 為腎所主；發(fā)為腎之華、血之榮，所以望頭與發(fā)，可以了解腎和氣血的盛衰。望頭形主要觀察頭的形狀及動態(tài)。如小兒頭形過大或過小，伴有智力發(fā)育不全，多屬腎精虧損；囟門 下陷，多屬虛證；囟

12、門高突，多屬熱證；囟門遲閉，頭項軟弱不能豎立者，多為腎氣不足，發(fā)育不良；無 論大人小兒，頭搖不能自主的，皆為風證。望頭發(fā)，主要望發(fā)的質和色的變化。如發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精血不足之證；突然出現(xiàn)片狀 脫發(fā)，多屬血虛受風；年少落發(fā)，不屬于腎虛，便屬于血熱。青年白發(fā)，無其它病象者不屬病態(tài)。2.望目色主病 目為肝之竅，但五臟六腑之精氣皆上注于目，故目的異常變化，不僅關系于肝，而且 也能反映其他臟腑的病變。望目，除觀察眼神外，還應注意外形、顏色及動態(tài)等方面的變化。眼胞紅腫，多為肝經風熱；目窠浮 腫，如臥蠶狀，多為水腫；眼窩下陷，多是津液虧耗；目眥赤爛，多屬濕熱；小兒睡跟露睛，多屬脾虛； 氣血不足，

13、瞳孔散大，是為精氣衰竭；白睛黃染，常見于黃疸；目眥淡白，屬氣血不足；諸經熱盛，均可 見到目赤；開目而欲見人者，屬陽證；閉目而不欲見人者，為陰證；兩目上視或斜視、直視，多見于肝風， 或為動風先兆等。3.望耳鼻 望耳應注意耳的色澤及耳內的情況。耳為腎之竅，屬少陽經，為宗脈所聚之處。耳輪干枯 焦黑，多是腎精虧耗，精不上榮所致，屬危證；耳背有紅絡，耳根發(fā)涼，多是麻疹先兆；耳內流膿水，病 為膿耳或聹耳，多為肝膽濕熱所致?？傊喛傄约t潤為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象。薄而白或 黑，概為腎精虧損。4.望唇、齒齦、咽喉望唇應觀察其顏色、潤燥和形態(tài)的變化。唇為脾之外榮，若唇色淡白，多屬氣血兩虛；色青紫，常

14、為寒凝血瘀；色深紅，則為熱在營血?？诖礁煽莅櫫?，可見于外感燥邪，亦見于熱熾 律傷；口角流涎（或睡時流），多屬脾虛濕盛或胃中有熱，亦見于蟲積?？诖矫訝€，多由脾胃蘊熱上蒸， 口嗡斜，則為中風；撮口或抽掣不停，為肝風內動，或脾虛生風；口開不閉，常見于脫證。（五）望舌望舌，又稱舌診，是望診的重要組成部分，也是中醫(yī)診斷疾病的重要依據(jù)之一。1.舌與臟腑的關系舌為心之苗，又為脾之外候。由于舌通過經絡直接或問接地與許多臟腑相連，如手少陰心經之別系舌本，足太陰脾經連舌本、散舌下，足少陰腎經挾舌本，足厥陰肝經絡舌本，它如足太 陽之筋，其支者，別入結于舌本，足少陽之筋入系舌本，等等。所以，臟腑的精氣可上營于舌，臟腑

15、的病 變亦可從舌象變化反映出來，這就是望舌可以診察內臟病理變化的依據(jù)。在長期的臨床實踐過程中，前人還發(fā)現(xiàn)舌的一定部位與一定的臟腑相聯(lián)系，并反映著相關臟腑的病理 變化，從而把舌劃分為 舌尖、舌中、舌根、舌邊四 個部分，分屬于心肺、脾胃、腎、肝膽 等有關臟腑。這 種以舌的分部來診察臟腑病變的方法，在臨床上具有一定的參考價值。2.望舌的內容 望舌，主要是觀察舌質和舌苔兩個方面的變化。舌質，又稱舌體，是舌的肌肉脈絡組 織。舌苔，是舌體上附著的一層苔狀物，由胃氣所生。第4頁正常舌象，是舌體柔軟，活動自如，顏色淡紅，舌面鋪有薄薄的、顆粒均勻、干濕適中的白苔，常描 寫為淡紅舌、薄白苔”。 在疾病狀態(tài)下舌象會

16、發(fā)生變化主要表現(xiàn)在舌質和舌苔兩個方面。（1）望舌質（體）望舌質對于診察臟腑精氣盛衰存亡，判斷疾病預后轉歸，具有重要意義。望舌質，主要是察其顏色、形態(tài)的異常。 望舌色主要觀察舌質顏色的異常變化。淡白舌：較正常舌色淺淡，稱為淡白舌。主虛寒證，為陽氣虛弱，氣血不足之象。陽虛血少，氣血不 榮，故舌色淡白，常見于陽虛、血虛的病證。紅舌：舌色深于正常舌，稱為紅舌，主熱證。熱盛則氣血涌甚，反映于舌質，故呈現(xiàn)紅色。既可見于 里實熱證，也可見于陰虛內熱證。絳舌：舌色深紅，稱為絳舌，主內熱深熏。外感熱病，表示邪熱深入營血，多見于熱性病極期。內傷 雜病，常見于久病、重病之人，多屬陰虛火旺。紫舌：舌見紫色，主病有寒熱

17、之分。絳紫色深，干枯少津，多系邪熱熾盛，陰液被傷，血氣壅滯不暢 之征；淡紫或青紫濕潤，多因陰寒內盛、血脈瘀滯所致。舌上有紫色斑點，稱為瘀斑或瘀點，多為血瘀之 征。 望舌形 主要是觀察舌質的榮枯老嫩以及形體的異常變化。首先應注意舌體的榮枯老嫩。舌體明潤者為榮，說明津液充足；舌體干癟者為枯，說明津液已傷。舌 質紋理粗糙，形色堅斂蒼老者為老，多屬實證、熱證；紋理細膩，形色浮胖嬌嫩者為嫩，多屬虛證、寒證。 同時還要觀察舌體的胖瘦、大小，有無裂紋、齒痕及芒刺等。胖大舌：較正常舌體胖大，稱為胖大舌，有胖嫩與腫脹 之分。若舌體胖嫩，色淡，多屬脾腎陽虛，津液不化，水飲痰濕阻滯所致；舌體腫脹滿口，色深紅，多是心

18、脾熱盛；舌腫胖，色青紫而暗，多見于中毒。瘦薄舌：舌 體瘦小而薄，稱為瘦薄舌，是陰血虧虛，舌體不充之象。瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛； 瘦薄而色紅絳且干，多是陰虛火旺、津液耗傷所致。裂紋舌：舌面上有明顯的裂溝，稱為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤舌面所致。若舌質紅絳而有裂紋， 多屬熱盛津傷，陰精虧損；舌色淡白而有裂紋，常是血虛不潤的反映。有時正常人亦有裂紋舌者，在臨床 上無診斷意義。齒痕：舌體的邊緣見牙齒的痕跡，即為齒痕舌。多因舌體胖大而受齒緣壓迫所致，敵齒痕舌常與胖大 舌同見，多屬脾虛。若舌質淡白而濕潤，多為脾虛而寒濕壅盛。芒刺：舌乳頭增生、肥大，高起如刺，摸之棘手，稱為芒刺。若芒刺干燥，多屬熱邪亢

19、盛，且熱愈盛 則芒刺愈多。根據(jù)芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛；舌邊有芒刺，多 屬肝膽火盛；舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。 望舌態(tài) 主要是觀察舌體運動的變化。強硬：舌體強硬，運動不靈活，屈伸不便，或不能轉動，致使語言謇澀，稱為“舌強”。若見于外感 熱病，多屬熱人心包，痰濁內阻，或高熱傷津、邪熱熾盛。見于雜病中者，多為中風征兆。痿軟：舌體軟弱，伸卷無力，轉動不便，是為舌痿。多屬氣血虛極，陰液虧損，筋脈失養(yǎng)所致。若久 病舌淡而痿，是氣血俱虛；舌絳而萎，是陰虧已極。新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。顫動：舌體震顫不定，不能自主，稱為舌體顫動。久病中見舌顫，屬氣血兩虛或陽氣虛弱；

20、外感熱病 中見之，多屬熱極生風或虛風內動之象。吐弄：舌伸長，吐露出口外者為吐舌。舌時時微出口外，立即收回口內；或舌舔口唇上下或口角左右， 稱為弄舌，兩者都屬心脾有熱。吐舌可見于疫毒攻心，或正氣已絕；弄舌多為動風先兆，或小兒智能發(fā)育 不良。歪斜：舌體偏斜于一側，稱為歪斜。多屬中風或中風之先兆。短縮：舌體緊縮不能伸長，稱為短縮。多屬危重證候的反映。舌淡或青而濕潤短縮，多屬寒凝筋脈； 舌胖而短縮，屬痰濕內阻；舌紅絳干而短縮，多屬熱病津傷。（2）望舌苔第5頁舌苔是胃氣上蒸而生。正常人僅有一層薄白苔，干濕適中，不滑不燥，是胃氣正常的表現(xiàn)。病苔是胃 氣挾邪氣上蒸而成。觀察舌苔的異常變化，有助于對疾病的診斷

21、。望舌苔，包括望苔色及苔質兩個內容： 望苔色 苔色主要有白、黃、灰、黑四種。苔色與病邪性質有關，故察苔色可以推斷疾病性質。白苔：一般常見于表證、寒證。薄白苔，本是正常的舌苔。感受外邪，病猶在裘，尚未傳矚時，舌苔 往往不起明顯變化，而仍見薄白苔。所以苔薄白，在臨證時可作為病邪在表而未入里的旁證。舌淡苔白， 常見于里寒證。若舌上滿布白苔，有如白粉堆積在舌上，捫之不燥，為積粉苔，常是外感穢濁不正之氣， 毒熱內盛所致，多見于瘟疫，亦見于內癰。黃苔：主熱證、里證。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。一般來講，苔色越黃，反映熱邪越重，淡 黃為熱輕，深黃為熱重，焦黃為熱結。黃苔又主里證，故外感病，苔由白轉黃者，

22、為表邪入里化熱的征象。 由于黃苔主熱主里，因此黃苔又常與紅絳舌并見。若舌淡胖嫩而見苔黃滑潤者，則應考慮陽虛水濕不化?；姨Γ褐骼镒C，可見于里熱證，亦可見于寒濕證?；疑礈\黑色，?？砂l(fā)展為黑苔，故灰黑苔常同時 并見?；姨捎砂滋D化而來，也可與黃苔同時并見。若苔灰而潤，則多為寒濕內阻，或痰飲內停；而苔 灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。黑苔：主里證，主熱極又主寒盛。黑苔多由灰苔或焦黃苔發(fā)展而來，常見于疾病的嚴重階段。若苔黑 而燥裂，甚則生芒刺，多為熱極津枯；苔黑而潤滑，則多屬陽虛寒盛。 望苔質 主要觀察舌苔的厚薄、潤燥、膩腐、剝脫、有根無根等變化。厚?。禾|的厚薄，以“見底”和“不見底”為標準，

23、也就是透過苔能隱隱見到舌體的為薄苔，不能 見到舌體的為厚苔。觀察舌苔的厚薄，能幫助了解病邪的輕重及病情的進退。一般說，疾病初起，病邪在表，病情較輕者， 舌苔多?。欢⌒皞骼?，病情較重，或內有食飲痰濕積滯者，則舌苔多厚。舌苔由薄增厚，表示病邪由表 入里，病情由輕轉重，為病進；而由厚變薄，則表示邪氣得以內消外達，病情由重變輕，多屬病退。潤燥：正常舌苔是潤澤的，為津液上承之征象。察舌苔的潤燥，主要是了解津液的變化。苔面干燥， 望之枯涸，捫之無津，稱為燥苔，更甚者有粗糙刺手感覺的又稱糙苔，是津液不能上承所致，多見于熱盛 津傷或陰液虧耗的病證；但也有因陽氣虛不能化津上潤而苔反燥者。苔面有過多水分，捫之滑

24、利而濕，稱 為滑苔，多是水濕內停之證。舌苔由燥轉潤，往往是熱邪漸退或津液漸復之象，表示病情好轉；若由潤變燥，則表明津液已傷，熱 勢加重，或邪從熱化。膩腐：膩苔，是舌面上覆蓋著一層濁而滑膩的苔垢，顆粒細膩而致密，刮之難去，多見于濕濁、痰飲、 食積等陽氣被陰邪所抑的病變，如痰飲、濕溫等病證。腐苔，苔質顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪 氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。剝落：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現(xiàn)。若舌苔驟然退去，不再復生，以致舌面光 潔如鏡，即為光剝舌，又叫“ 鏡面舌”，是胃陰枯竭、胃氣大傷的表現(xiàn)。若舌苔剝落不全，剝脫處光滑無 苔

25、，稱為“花剝苔”，也屬胃的氣陰兩傷之候。若花剝而兼有膩苔者，說明痰濁未化，正氣已傷，病情較 為復雜。有根與無根：舌苔堅斂而著實，緊貼著舌面，刮之難去，苔與舌如同一體，猶如從舌里長出來的，即 為有根苔，又叫真苔；而舌苔不著實，似浮涂在舌上，刮之即去，不象是從舌上生出來的，則為無根苔, 又叫假苔。察舌苔之有根、無根對辨邪正虛實，胃氣的有無有重要意義。一般來說，有根的多為實證、熱 證，表示有胃氣；無根的則多見于虛證、寒證，表示胃氣衰。望舌時，還應注意光線的亮暗，伸舌的姿勢，以及是否染苔等。 光線：望舌時需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內，如晚間望舌不太準，必要時還 需白天復檢。 伸舌姿勢

26、：要求自然地將舌伸出口外，充分暴露舌體，舌尖略向下，舌面向兩側展平，不要卷縮， 第6頁也不要過分用力外伸，以免影響舌質的顏色。 染苔：某些食物或藥物，可使舌苔染上顏色，稱之為“染苔”。如烏梅、橄欖等能使舌苔染黑，黃 連、核黃素等藥物可將舌苔染黃，吸煙可將舌苔染灰等。臨床如見到舌苔突然變化或舌苔與病情不符時， 應注意詢問其飲食及服藥情況，以防染苔造成假象。另外，飲食的磨擦或是刮舌，可使苔由厚變薄，進熱飲食或刺激性食物，可使舌質變紅；鼻塞或張口 呼吸的病人，舌面多干燥等，應予鑒別。3.苔質的綜合分析和舌診的臨床意義（1）舌質與舌苔的關系（2）舌診的臨床意義舌質與舌苔的異常，可以從不同方面反映病情的

27、變化，因此察舌質與舌苔，在臨 床診斷上就有著不同的意義。一般說，察舌質，重在辨內臟的虛實；察舌苔，則重在辨病邪的深淺與胃氣 的存亡。綜合舌診的臨床意義可概括為： 判斷正氣的盛衰臟腑氣血之盛衰，可在舌上反映出來。 分辨病位的深淺在外感疾病中，舌苔的厚與薄，常足以反映病位的深淺。 區(qū)別病邪的性質不同性質的病邪，在舌象上能反映出不同的變化。如黃苔多是熱，白苔多是寒，腐 膩苔多屬食積痰濁為病。舌質有瘀點或瘀斑者，則是瘀血的表現(xiàn)。 推斷病勢的進退由于舌苔變化，反映著正邪的消長與病位的深淺，所以察舌苔可以推斷病勢的進退。（六）望體表望皮膚，應注意膚色及外形的變化。皮膚居一身之表，內合于肺，衛(wèi)氣循行其問，而

28、為機體的屏障。 如皮膚、面、目皆黃，是為黃疸；皮膚虛浮腫脹，多屬水濕泛濫為病；皮膚干癟枯槁，多由津傷液耗所致， 等等。除此而外，更要注意斑疹、白痦及癰疽疔癤等病證變化。1.斑疹斑疹的形態(tài)，以分布均勻，疏密適中為順。若稀疏松浮，為病邪輕淺；稠密緊束，壓之不褪色，則為 熱毒深重；疹點疏密不勻，或先后不齊，或見而即陷者，多為正氣不足，病邪內陷的危候。2.白 又名白疹，是皮膚上出現(xiàn)的晶瑩如粟的透明小皰疹，高出皮膚，擦破流水，以胸部及頸項部為 多見，亦偶見于四肢，惟不見于面部。多系濕郁肌表，汗出不徹所致。3.癰疽 疔癤癰疽疔癤，都屬于在皮膚體表部位有形征可見的瘡瘍一類的外科病癥。其中，發(fā)病局部 范圍較大

29、，紅腫熱痛，根盤緊束者為癰，屬陽證；若漫腫無頭，部位較深，皮色不變者為疽，屬陰證；若 范圍較小，初起如粟如米，根腳堅硬，或麻或癢或木，頂白而痛者為疔；若起于淺表，形小而圓，紅腫熱 痛不甚，化膿即軟者為癤。（七）望排出物排出物包括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。了解排出物的色、質、量及其有關變化情況，是 進行辨證分析的必要參考資料。一般來說，排出物清稀者，多為寒證；黃濁稠黏者，多屬熱證。因為寒凝則陽氣不運，機能衰退，水濕不化，致使水液澄澈清冷，排出物質清??；而熱邪熏灼，煎熬津液，所以排出物見黃濁而稠黏。1.痰涎2.嘔吐物3.大便4.小便二、聞診聞診，包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。聽聲音，主要是

30、聽患者語言氣息的高低、強弱、清濁、緩急等 第7頁變化。以及呃逆、曖氣、喘哮、太息等音響的異常，以分辨病情的寒熱虛實。嗅氣味，主要是嗅病人的口 氣、分泌物與排泄物的異常氣味，以鑒別疾病。（一）聽聲音1.語聲（1）語聲強弱 病人說話聲音的強與弱，一方面是反映正氣的盛衰，同時也與邪氣的性質有關。一般 來說，語聲高亢宏亮，多言而躁動者，屬實證、熱證；語聲低微無力，少言而沉靜者，屬虛證、寒證。若 發(fā)不出音，稱為“失音”，亦有虛實之分，見于外感風寒、風熱，或感邪后又傷于飲食，或妊娠末期氣道 受阻者，多屬實證；見于內傷，肺腎陰虛，津液不能上承，表現(xiàn)為慢性或反復發(fā)作者，多屬虛證。語聲重濁，常見于外感，亦見于濕

31、濁阻滯，為肺氣不宣，氣道不暢所致。它如呻吟、驚呼等，常與痛、脹有關。（2） 語言錯亂“言為心聲”，語言錯亂多屬于心的病變。若神識昏糊，胡言亂語，聲高有力者是譫 語，常見于熱擾心神的實證；神志不清，語言重復，時斷時續(xù)，聲音低弱者是鄭聲，屬于心氣大傷，精神 散亂的虛證。若言語粗魯，狂妄叫罵，失卻理智控制者為狂言，常見于狂證，是痰火擾心所致；喃喃自語， 講話無對象，見人便停止者是獨語，常見于癲證，多是心氣虛，精不養(yǎng)神的表現(xiàn)；語言謇澀，多屬于風痰 上擾的病證。2.呼吸（1） 氣微與氣粗 呼吸微弱，多是肺腎之氣不足，屬于內傷虛損；呼吸有力，聲多是熱邪內盛，氣道 不利，屬于實熱證。（2）哮與喘 呼吸困難，

32、短促急迫，甚則鼻翼煽動，或張口抬肩不能平臥的成為喘。嗡氣時喉中有哮 鳴聲的稱為哮。喘有虛實之分。若喘息氣粗，聲高息涌，惟以呼出為快的，屬實喘，多因肺有實邪，氣機不利所致； 若喘聲低微息短，呼多吸少，氣不得續(xù)的，屬虛喘，乃肺腎氣虛，出納無力之故。（3） 少氣與嘆息 呼吸微弱，氣少不足以息的，稱為“少氣”，多因氣虛所致；胸中郁悶不舒，發(fā)出 長嘆的聲音，稱為“嘆息”（古稱太息），多因情志抑郁，肝失疏泄所致。3.咳嗽 咳嗽是肺失宣肅，肺氣上逆的反映。聞診時應注意其聲響，以及有無痰聲等變化?？嚷曋貪?，多屬實證；咳聲低微氣怯，多屬虛證。呈陣發(fā)性，咳而氣急，連聲不絕，終止時作鷺鷥叫聲的，稱為頓咳（百日咳）；

33、咳聲如犬吠，多為 白喉。干咳無痰，或只有少量稠痰，多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥；咳嗽有痰， 則應分清痰色、痰量、痰質的變化，以辨別病證的性質。4.呃逆、曖氣 呃逆、曖氣都是胃氣上逆所致，但臨床表現(xiàn)不同，主病亦略有差異。呃逆，俗稱“打呃”。呃聲高亢而短，響亦有力，多屬實熱；呃聲低沉而長，氣弱無力，多屬虛寒。 日常的打呃，呃聲不高不低，無其他不適，多為食后偶然觸犯風寒，或因咽食急促所致，不屬病態(tài)。若久 病胃氣衰敗，出現(xiàn)呃逆，聲低無力，則屬危證。曖氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后?？捎伤奘巢换挝覆缓?，胃虛氣逆等原因引起。食后曖出酸腐氣味，多為宿食停積，或消化不良，無酸腐氣味的，則為肝胃不和或胃虛氣

34、逆所致。（二）嗅氣味口氣臭穢，多屬胃熱，或消化不良，亦見于齲齒、口腔不潔等；口氣酸餒，多是胃有宿食；口氣腐臭， 多是牙疳或有內癰。各種排泄物與分泌物，包括二便、痰液、膿液、帶下等，有惡臭者多屬實熱證；略帶腥味者多屬虛寒證。三、問診問診，是醫(yī)生對病人或其家屬、親友進行有目的查詢病情的一種診察方法。問診的主要方法，首先要抓住主訴。主訴，是病人自覺最為痛苦的一個或幾個主要癥狀。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根 據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的地一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。問診既 要抓住重點，又要了解一般。沒有重點，也就是抓不住主要矛盾，則會主次不分，針對性不強，如果不做

35、第8頁一般了解，又容易遺漏病情。有關疾病的很多情況，如病人的自覺癥狀、起病過程、治療經過、生活起居、平素體質以及既往病史、 家族病史等，只有通過問診才能了解。所以，問診是診察病情的重要方法之一，在四診中占有重要地位。首先要問一般情況。包括姓名、年齡、性別、婚姻、職業(yè)、籍貫、住址等。其次問起病。起病，是指從發(fā)病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程。如起病的時間、原因及 癥狀，癥狀的部位及性質，突然發(fā)病或起病緩慢，有何誘因等。其三要問既往病史與家族史，了解病人既往健康情況，曾患何病，往往可以幫助辨證并作為當前臨床 用藥的參考。此外，病人的生活習慣、飲食嗜好等也能影響病情，故與疾病有關的生活起居情

36、況，也應詢問。最后是問現(xiàn)在癥狀?，F(xiàn)在癥狀，是病人就診當時的全身痛苦，是病人所患疾病現(xiàn)狀重要的方面。問現(xiàn) 在癥狀，是問診的主要組成部分，對了解病人的整體情況和辨證，具有重要意義，應予足夠重視。主要有：（一）問寒熱寒熱，即惡寒發(fā)熱，是疾病中較為常見的癥狀。惡寒是病人的主觀感覺，凡病人感覺怕冷，甚則加衣 被、近火取暖，仍覺寒冷的，稱為惡寒。若雖怕冷，但加衣被或近火取暖而有所緩解者，又稱為 畏寒。發(fā)熱除指體溫高于正常者外，還包括患者自覺全身或某一局部發(fā)熱的主觀感覺，如五心煩熱”等。惡寒與發(fā)熱的產生，主要決定于病邪的性質和機體的陰陽盛衰兩個方面。一般來說，在邪氣致病的時 候，寒邪多致惡寒，熱邪多致惡熱，

37、在機體陰陽失調時，陽盛則發(fā)熱，陰盛則惡寒，陰虛陽盛亦發(fā)熱，陽 衰陰盛亦惡寒?？傊?， 寒為陰象，熱為陽征。通過詢問病人惡寒發(fā)熱的狀況，就可以辨別病變的性質和陰 陽的盛衰。問寒熱，首先要問病人有沒有惡寒發(fā)熱的癥狀。如有寒熱，就必須問清惡寒與發(fā)熱是同時出現(xiàn)，還是 單獨出現(xiàn)，問清寒熱的輕重、出現(xiàn)的時間、寒熱的特點及寒熱的兼癥等。1.惡寒發(fā)熱 疾病初起即有惡寒發(fā)熱，多見于外感表證，是外邪客于肌表，衛(wèi)陽與邪氣相爭的反映。 由于外邪有風寒、風熱的不同，故又有惡寒重發(fā)熱輕與惡寒輕發(fā)熱重的不同。外感風寒常表現(xiàn)為惡寒重發(fā)熱輕，因寒邪束表傷陽，所以表現(xiàn)為寒性反應為主的惡寒重。寒性收引凝滯，使衛(wèi)陽郁閉不宣，所以發(fā)熱，

38、且常伴有頭身痛、無汗、脈浮緊等癥狀。外感風熱常表現(xiàn)為發(fā)熱重惡寒輕 ，因風熱為陽邪，陽邪致病則陽盛，故發(fā)熱重。風熱襲表，衛(wèi)外不固， 腠理開泄，所以微惡風寒，并常兼見口渴、自汗、脈浮數(shù)等癥。表證寒熱的輕重，不僅與病邪性質有關，而且與正氣的盛衰亦有密切關系。如邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱 常較輕；邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較重；邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。2但寒不熱 在疾病過程中，病人 唯感畏寒而不發(fā)熱，多屬虛寒證。陽氣虛于內，陽虛則寒，不能溫 煦肌表，故同時并見面色蒼白、肢冷蜷臥、喜著衣被等虛寒證的表現(xiàn)。寒邪直中臟腑，陽氣被傷，也可見 畏寒或病變部位冷痛，此即所謂“陰盛則寒”。3但熱不寒發(fā)熱不惡寒而但惡熱，臨

39、床常見有以下幾種情況：（1）壯熱 病人高熱不退，不惡寒反惡熱，稱為壯熱。多見于風寒入里化熱，或風熱內傳的里實熱證。 正盛邪實，里熱熾盛，蒸達于外，故熱勢鴟張，此即所謂“陽盛則熱?！背＜嬗卸嗪埂┛实劝Y。（2）潮熱 發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)或按時而熱更甚（一般多在下午）者，即為潮熱。臨床常見有 三種情況：陰虛潮熱：每當午后或入夜即發(fā)熱，屬于“陰虛生內熱”，且以五心煩熱為特征，甚至有熱自深層向 外透發(fā)的感覺，故又稱“骨蒸潮熱。”常兼見盜汗、顴赤、口咽干燥、舌紅少津等癥。濕溫潮熱：以午后熱甚，身熱不揚為特征。其病多在脾胃，因濕遏熱伏，熱難透達，所以身熱不揚， 初捫之不覺很熱，捫之稍久則覺灼手。多伴有

40、胸悶嘔惡、頭身困重、大便溏薄、苔膩等癥。陽明潮熱：是由于胃腸燥熱內結所致，因其常于日哺陽明旺時而熱甚，故又稱“日哺潮熱”。常兼見 腹?jié)M痛拒按，大便燥結，手足汗出，舌苔黃燥、甚則生芒刺等癥。（3） 長期低熱 指發(fā)熱日期較長，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過38攝氏度），或僅病人自 覺發(fā)熱而體溫并不高者。第9頁長期低熱的病機是復雜的。除上述陰虛潮熱或暑夏季節(jié)的發(fā)熱（即所謂“疰夏”）可能表現(xiàn)為長期低 熱外，還有氣虛引起的長期低熱，稱為“氣虛發(fā)熱”。氣虛發(fā)熱，除表現(xiàn)為發(fā)熱日久不止和熱度不高以外，還可見面色白、食少乏力、短氣懶言、勞倦則甚、舌淡、脈虛弱等癥，多因脾氣虛損，中氣下陷，清陽不升，郁而為熱。

41、4.寒熱往來 惡寒與發(fā)熱交替而作，發(fā)無定時，稱為寒熱往來，是半表半里證 的特征，常兼見口苦、咽干、胸脅苦滿、不欲飲食、脈弦等，屬少陽證。為邪氣雖不太盛，正氣確也不強，邪氣既不能侵入于里， 正氣也不能祛邪使之出表，正邪交爭的表現(xiàn)。若寒戰(zhàn)與壯熱交替，發(fā)有定時，一日一次或二三日一次者，則為瘧疾。由于瘧邪伏藏于半表半里之間， 入與陰爭則寒，出與陽爭則熱，故其病寒熱往來，休作有時，并常有頭痛欲裂、汗出熱退、持續(xù)反復、經 久不愈的特點。（二）問汗汗為心液，是陽氣蒸化津液，出于體表而成，即所謂“陽加于陰謂之汗”。出汗的病變，在外感證和 內傷證中都可以見到。1.表證辨汗 表證是病位在肌表，了解表證有汗與無汗，

42、往往可以分辨感受外邪的性質和正氣的盛衰。表證無汗，多屬外感寒邪 ，如傷寒表實證之類，寒主收斂，使腠理致密，汗孔閉塞所致；表證有汗，多屬外感風邪，如太陽中風證 之類；又如外感風熱，以及衛(wèi)陽虛弱，復感外邪的表證，都可以見到出汗，因風 性開泄，熱性升散，均可使腠理疏松而汗出。若衛(wèi)陽素虛，肌表不固，則更易汗出。2.自汗 經常汗出不止，活動后更甚的是自汗，多因氣虛衛(wèi)陽不固所致，故常伴有神疲、乏力、氣短， 畏寒等陽氣虛損的癥狀。3.盜汗 入睡則汗出，醒后則汗止，謂之盜汗，多因陰虛，陽熱亢盛，蒸發(fā)陰津而致，故常伴有五心煩熱、失眠、顴紅、口咽干燥等癥。4.絕汗 汗出量多，津液大泄，又稱為 “大汗”和“脫汗”，其病變有寒熱虛實之不同。若汗出蒸蒸， 并見高熱不已，煩渴飲冷，脈洪大等癥，是為陽熱內盛迫汗外泄的實熱證；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神 疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為陽氣將絕，元氣欲脫，津隨氣泄的危候。5.戰(zhàn)汗 先見全身戰(zhàn)栗，幾經掙扎，繼之汗出的為戰(zhàn)汗。是邪正相爭，病變發(fā)展的轉折點。如汗出熱退，脈靜身涼，是邪去正安的好轉現(xiàn)象；若汗出而煩躁不安，脈來疾急，為邪勝正衰的危候。此外，有因上焦邪熱或中焦?jié)駸?郁蒸所致、汗出僅限于頭部的 頭汗。若見老年人氣喘的頭額汗出，則 多為虛證。若為