帕金森病的治療方法——第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科王學(xué)廉

1、l 是一種中、老年人常見的神經(jīng)退行性疾病是一種中、老年人常見的神經(jīng)退行性疾病, ,主要表現(xiàn)主要表現(xiàn) 為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身為患者動作緩慢，手腳或身體其它部分的震顫，身 體失去柔軟性，變得僵硬；體失去柔軟性，變得僵硬；l 1871 1871年，英國醫(yī)生詹姆士年，英國醫(yī)生詹姆士. .帕金森第一次描述了這帕金森第一次描述了這 種疾病，故被命名為帕金森病；種疾病，故被命名為帕金森?。?James ParkinsonEassy on the Shaking Palsy； 我國中醫(yī)早在黃帝內(nèi)經(jīng)中就有記載；孫一奎在赤 水玄珠（1584年）中記載 “顫振癥：顫振者，人病手 足搖動，如抖擻

2、之狀，筋脈約束不住，而莫能任持，風(fēng) 之象也”。l 從從19971997年開始，世界衛(wèi)生組織將帕金森醫(yī)生的生日年開始，世界衛(wèi)生組織將帕金森醫(yī)生的生日4 4 月月1111日確定為日確定為“世界帕金森病日世界帕金森病日” 。 帕金森病現(xiàn)狀 發(fā)病率高發(fā)病率高 病程長，癥狀復(fù)雜多樣 病因不清楚 診斷難 治療難 發(fā)病率高l 帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第二二 僅次于老年性癡呆；僅次于老年性癡呆；l 我國我國6060歲以上人群中發(fā)病率約為歲以上人群中發(fā)病率約為1.7%1.7%；l 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400400萬，我國帕金森病患者萬，我國帕

3、金森病患者200200萬萬 世界帕金森病患者半數(shù)在中國；世界帕金森病患者半數(shù)在中國；l 每年新發(fā)每年新發(fā)1010萬例萬例 病因不清楚 目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡化因素相關(guān)，目前認(rèn)為與環(huán)境因素、遺傳因素和老齡化因素相關(guān)，但三但三者相互作用的分子病理機(jī)制仍不十分清楚，需要進(jìn)一步研者相互作用的分子病理機(jī)制仍不十分清楚，需要進(jìn)一步研究究1)1)環(huán)境因素：上世紀(jì)8080年代初，發(fā)現(xiàn)多巴胺神經(jīng)毒素( (如MPP+)MPP+)在人和動物模型中可引起帕金森病癥狀；9090年代發(fā)現(xiàn)除草劑和殺蟲劑如百草枯（ParaquatParaquat）、魚藤酮（RotenoneRotenone）、代森錳（ManebM

4、aneb）等與帕金森病發(fā)病緊密關(guān)聯(lián)；2) 2) 遺傳因素：大多數(shù)帕金森病患者是散發(fā)的，但10-15%10-15%的帕金森病患者有家族史。研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)家族性帕金森病患者與alpha-synucleinalpha-synuclein基因的突變有關(guān)，證明了遺傳因素在帕金森病發(fā)病中的重要作用。到目前為止, ,已定位了1515個帕金森病相關(guān)基因位點，鑒定了1010個致病基因，包括：alpha-alpha-synucleinsynuclein， parkinparkin，PINK1PINK1，DJ-1DJ-1，LRRK2LRRK2，ATP13A2ATP13A2，F(xiàn)BXO7FBXO7，PLA2G6PLA2

5、G6，UCHL-1UCHL-1，HtrA2HtrA2和GIGYF2GIGYF2。這些基因突變有的導(dǎo)致帕金森病發(fā)生，有的與疾病易感性相關(guān); ; 帕金森綜合癥往往有明確的病因常見以下幾類：常見以下幾類： (1)(1)中毒：中毒：煤氣中毒；煤氣中毒； (2) (2)感染：感染：甲型腦炎；甲型腦炎； (3) (3)藥物：藥物：抗精神病藥物（吩噻嗪類，丁酰類）抗精神病藥物（吩噻嗪類，丁酰類） (4) (4)腦動脈硬化：腦動脈硬化：腦干、基底節(jié)多個小的腦梗死灶腦干、基底節(jié)多個小的腦梗死灶 . . . . . . . . 帕金森病的病理改變 位于中腦部位位于中腦部位“黑質(zhì)黑質(zhì)”中的細(xì)胞發(fā)生病理性改變，中的細(xì)

6、胞發(fā)生病理性改變，多巴多巴胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作胺合成減少，抑制乙酰膽堿功能降低，乙酰膽堿興奮作用相用相對增強對增強, ,兩者失衡結(jié)果便出現(xiàn)帕金森病癥狀。兩者失衡結(jié)果便出現(xiàn)帕金森病癥狀。 黑質(zhì)變淡黑質(zhì)變淡正常人正常人帕金森病病人帕金森病病人 帕金森病影響壽命嗎 ？帕金森病本身不是一種致命的帕金森病本身不是一種致命的疾疾病，一般不影響壽命；病，一般不影響壽命；如果患者沒有得到及時和合理如果患者沒有得到及時和合理的的治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下治療，很容易導(dǎo)致身體機(jī)能下降降，甚至生活不能自理，最后出，甚至生活不能自理，最后出現(xiàn)現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、泌尿系各種并發(fā)癥，如肺炎、

7、泌尿系感感染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患染、骨折等，從而嚴(yán)重影響患者者的生活質(zhì)量。的生活質(zhì)量。震顫震顫僵直僵直運動遲緩運動遲緩姿勢及平衡障礙姿勢及平衡障礙認(rèn)知障礙認(rèn)知障礙抑郁抑郁疼痛疼痛嗅覺缺失嗅覺缺失睡眠障礙睡眠障礙植物神經(jīng)功能紊亂植物神經(jīng)功能紊亂非運動障礙癥狀非運動障礙癥狀 （次要癥狀）（次要癥狀）運動障礙癥狀運動障礙癥狀（主要癥狀）（主要癥狀）帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀帕金森病常見癥狀 帕金森病常見癥狀 帕金森病常見癥狀u 19世紀(jì)世紀(jì) 20世紀(jì)世紀(jì)40年代年代 無醫(yī)可治無醫(yī)可治u 20世紀(jì)世紀(jì)40年代起年代起 非精確手術(shù)（開顱手術(shù)）非精確手術(shù)（開顱手術(shù)） （有效，并發(fā)癥嚴(yán)重）（有效，

8、并發(fā)癥嚴(yán)重）u 1968年左旋多巴問世年左旋多巴問世 藥物治療時代藥物治療時代 （短期有效，長期副作用大）（短期有效，長期副作用大）u 20世紀(jì)世紀(jì)90年代年代 立體定向手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)）立體定向手術(shù)（微創(chuàng)手術(shù)） （有效，仍有并發(fā)癥）（有效，仍有并發(fā)癥）u 20世紀(jì)末世紀(jì)末 精確立體定向手術(shù)精確立體定向手術(shù) （對非運動癥狀療效差）（對非運動癥狀療效差）u 21世紀(jì)世紀(jì) 藥物藥物 +手術(shù)（手術(shù)（ 綜合治療）綜合治療） （全面提高生命質(zhì)量）（全面提高生命質(zhì)量）帕金森病治療目的 到目前為止，人類并不能阻止帕金森病的病理進(jìn)程和治愈該??；到目前為止，人類并不能阻止帕金森病的病理進(jìn)程和治愈該??； 治療的目的

9、在于緩解、改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。治療的目的在于緩解、改善癥狀，提高患者生存質(zhì)量。 1997年，國內(nèi)最先引進(jìn)微電極導(dǎo)向技術(shù)年，國內(nèi)最先引進(jìn)微電極導(dǎo)向技術(shù) 1999年，創(chuàng)立了年，創(chuàng)立了“微電極邊界定位法微電極邊界定位法”1999年，國內(nèi)率先實施腦起搏器植入手術(shù)中心之一年，國內(nèi)率先實施腦起搏器植入手術(shù)中心之一2002年，首次提出帕金森病治療的新模式年，首次提出帕金森病治療的新模式關(guān)注患者情緒關(guān)注患者情緒1精確精確調(diào)整藥物調(diào)整藥物2 適時高精度定向手術(shù)適時高精度定向手術(shù)3專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)的康復(fù)訓(xùn)練4 藥物治療 ？ 替代多巴胺：替代多巴胺：左旋多巴；左旋多巴； 美多巴（復(fù)方左旋多巴）：左旋多巴美

10、多巴（復(fù)方左旋多巴）：左旋多巴+ +芐芐絲肼絲肼 增強多巴胺能作用：增強多巴胺能作用：1 1）多巴胺受體激動劑）多巴胺受體激動劑 森福羅森福羅 泰舒達(dá)泰舒達(dá) 溴隱亭溴隱亭 2 2）多巴脫羧酶抑制劑）多巴脫羧酶抑制劑 卡比多巴卡比多巴 息寧（卡左雙多巴控釋片息寧（卡左雙多巴控釋片 ）：左旋多巴）：左旋多巴+ +卡比卡比多巴多巴 抗膽堿能藥物：抗膽堿能藥物： 安坦安坦 其他其他 ：1 1）COMT COMT 抑制劑抑制劑 珂丹珂丹 2 2）抗病毒藥）抗病毒藥 金剛烷胺金剛烷胺 藥物治療原則長期服藥、控制癥狀；長期服藥、控制癥狀；對證用藥、辨證加減；對證用藥、辨證加減；最小劑量、最佳效果；最小劑量、

11、最佳效果；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥；帕金森病患者對左旋多巴的反應(yīng)分五個階段： 第一階段：第一階段：“蜜月期蜜月期”，療效穩(wěn)定而持久；，療效穩(wěn)定而持久； 第二階段：藥效減退；第二階段：藥效減退； 第三階段：影響睡眠第三階段：影響睡眠, ,有有“晨僵晨僵”現(xiàn)象現(xiàn)象, ,可能有腳可能有腳的痙的痙 攣或肌張力異常攣或肌張力異常, ,通常在癥狀嚴(yán)重的一通常在癥狀嚴(yán)重的一側(cè)；側(cè)； 第四階段：第四階段： 劑末現(xiàn)象；劑末現(xiàn)象； 第五階段：第五階段： 頻繁發(fā)生藥效減退，出現(xiàn)開關(guān)及劑末頻繁發(fā)生藥效減退，出現(xiàn)開關(guān)及劑末現(xiàn)現(xiàn) 象，并伴有明顯的象，并伴有明顯的“異動癥異動癥”; ; 一般來講，左旋多巴的一

12、般來講，左旋多巴的“蜜月期蜜月期”為為5 5年左右，年左右，此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動和異動癥等并發(fā)此后便出現(xiàn)療效減退、癥狀波動和異動癥等并發(fā)癥。癥。帕金森病非運動癥狀的藥物治療便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用便秘：聚乙二醇（福松）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用胃腸道不適：多潘立酮（嗎丁啉）：可能有用尿頻尿急尿頻尿急: :托特羅定：尚難確定托特羅定：尚難確定流涎：流涎：BTX-A/B:BTX-A/B:臨床有用臨床有用帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用帕金森病精神癥狀：氯氮平：臨床有用 喹硫平：尚難以確定喹硫平：尚難以確定 奧氮平：無用奧氮平：無用帕金森病抑郁：普拉克索：有

13、效帕金森病抑郁：普拉克索：有效 三環(huán)類抗抑郁藥：可能有效或證據(jù)不三環(huán)類抗抑郁藥：可能有效或證據(jù)不足足 5-HT5-HT再攝取抑制劑再攝取抑制劑; ;均為證據(jù)不足均為證據(jù)不足 多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據(jù)多奈哌齊、加蘭他敏、美金剛：證據(jù)不足不足 我適合接受手術(shù)治療嗎？ 原發(fā)性帕金森病原發(fā)性帕金森病 服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效 藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用藥物療效已逐漸下降或出現(xiàn)副作用 疾病已開始影響正常工作和生活疾病已開始影響正常工作和生活 符合上述標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)接受過其他立體定符合上述標(biāo)準(zhǔn)，曾經(jīng)接受過其他立體定 向手術(shù)的病人向手術(shù)的病人 病人及其家庭對手術(shù)期望值的理

14、解病人及其家庭對手術(shù)期望值的理解 手術(shù)治療 ？ 腦起搏器手術(shù)治療(DBS)(DBS)； 立體定向毀損手術(shù)； 什么是腦起搏器手術(shù)？ 又叫腦深部電刺激術(shù)，通過植入體內(nèi)的脈沖發(fā)生器，發(fā)放弱電脈沖，刺激腦內(nèi)控制運動的相關(guān)神經(jīng)核團(tuán)，抑制了引起帕金森病癥狀的異常腦神經(jīng)信號，從而控制帕金森病的癥狀，使病人恢復(fù)自如活動和自理能力。腦起搏器的優(yōu)越性，為什么毀損手術(shù)逐漸廢棄？l 不毀損，對腦內(nèi)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)可達(dá)到不毀損，對腦內(nèi)核團(tuán)的結(jié)構(gòu)可達(dá)到“無創(chuàng)無創(chuàng)“， 可行雙側(cè)手術(shù)；可行雙側(cè)手術(shù)；l 可逆，可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)病情變化和副反可逆，可調(diào)節(jié)，術(shù)后可根據(jù)病情變化和副反應(yīng)應(yīng) 程度，通過皮下脈沖發(fā)生器實施可逆性調(diào)節(jié)，程度，通

15、過皮下脈沖發(fā)生器實施可逆性調(diào)節(jié)， 調(diào)整改變刺激參數(shù)的方式來獲得長期療效，調(diào)整改變刺激參數(shù)的方式來獲得長期療效，減減 少并發(fā)癥；少并發(fā)癥；腦起搏器的突出優(yōu)點 療效持續(xù)時間長、可逆、可調(diào)節(jié)，療效持續(xù)時間長、可逆、可調(diào)節(jié)， 雙側(cè)手術(shù)安全。雙側(cè)手術(shù)安全。 腦起搏器的組成植入電極延伸導(dǎo)線脈沖發(fā)生器 腦起搏器手術(shù)的過程腦起搏器手術(shù)的過程醫(yī)生檢查、評估醫(yī)生談話腦起搏治療腦起搏治療固定頭架MRI/CT檢查術(shù)中測試電極植入術(shù)后程控術(shù)后評估正常工作、生活腦起搏器治療帕金森病的進(jìn)展腦起搏器手術(shù)后需要還是不需要藥物治療?u腦起搏器術(shù)后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；腦起搏器術(shù)后清醒即可給予抗帕金森病藥物治療；u術(shù)后初

16、始用藥按術(shù)前方案；術(shù)后初始用藥按術(shù)前方案；u術(shù)后一月即可減少服藥數(shù)量及種類，大多數(shù)在術(shù)術(shù)后一月即可減少服藥數(shù)量及種類，大多數(shù)在術(shù)后后 三個月三個月- -半年進(jìn)行藥物調(diào)整；半年進(jìn)行藥物調(diào)整；u腦起搏器術(shù)后左旋多巴日等效當(dāng)量減少腦起搏器術(shù)后左旋多巴日等效當(dāng)量減少20%-70%20%-70%；u腦起搏器術(shù)后長期隨訪最常合用的藥物是復(fù)方多腦起搏器術(shù)后長期隨訪最常合用的藥物是復(fù)方多巴巴 制劑及多巴胺受體激動劑，單用或聯(lián)合使用。制劑及多巴胺受體激動劑，單用或聯(lián)合使用。關(guān)于干細(xì)胞治療帕金森病p能夠有效緩解帕金森病癥狀，且在不斷改進(jìn)中；能夠有效緩解帕金森病癥狀，且在不斷改進(jìn)中；p與現(xiàn)有帕金森病治療手段比較，干

17、細(xì)胞目前無與現(xiàn)有帕金森病治療手段比較，干細(xì)胞目前無臨臨 床應(yīng)用的競爭優(yōu)勢；床應(yīng)用的競爭優(yōu)勢；p需要警惕干細(xì)胞治療帕金森病有誘導(dǎo)異動癥和需要警惕干細(xì)胞治療帕金森病有誘導(dǎo)異動癥和腫腫 瘤形成的風(fēng)險。瘤形成的風(fēng)險。 發(fā)病率高l 帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第帕金森病發(fā)病率在所有神經(jīng)退行性疾病中排名第二二 僅次于老年性癡呆；僅次于老年性癡呆；l 我國我國6060歲以上人群中發(fā)病率約為歲以上人群中發(fā)病率約為1.7%1.7%；l 世界帕金森病患者世界帕金森病患者400400萬，我國帕金森病患者萬，我國帕金森病患者200200萬萬 世界帕金森病患者半數(shù)在中國；世界帕金森病患者半數(shù)在中國；l 每年新發(fā)每年