肺結(jié)核咯血的治療

1、右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院1右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院2 咯血是肺結(jié)核常見急癥之一，其發(fā)生率占20-90%，大量咯血可造成窒息或嚴(yán)重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院3 1、定義：咯血是指氣管、支氣管或肺實(shí)質(zhì)性病變引起的出血，經(jīng)口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔內(nèi)出血不屬于咯血。2、分類：咯血量的多少視病因或病變性質(zhì)而異，小則僅出現(xiàn)痰中帶血，多則可見大口溢出，一次可達(dá)數(shù)百毫升。右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院4

2、 1) 血痰或血染痰：痰中帶血絲或點(diǎn)狀血塊、或痰被染成紅色，但以痰為主。2) 小量咯血：一次或24小時內(nèi)咯血量在100毫升以內(nèi)。3) 中量咯血：一次咯血量在100毫升以上，或24小時內(nèi)咯血總量在300毫升以內(nèi)。右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院54) 大咯血：來勢較猛，一次咯血量在200毫升以上，或24小時咯血總量在600毫升以上。大咯血可導(dǎo)致窒息、休克、感染和病灶播散，甚至危及生命。 右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院6 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1、癥狀：咯血前病人常有咽喉部發(fā)癢、胸內(nèi)發(fā)熱等自覺癥狀。咯血的特點(diǎn)是隨咳嗽咯出和痰液相混，呈鮮紅

3、色或暗紅色。當(dāng)大量咯血時，病人連聲咳嗽，整口咯血，含較多泡沫成分。出血兇猛時泡沫成分會明顯減少，短時內(nèi)咯血量可達(dá)200-600 ml以上。如在大咯血過程中，突然右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院7咯血停止、出現(xiàn)精神呆滯、張口瞠目、呼吸急促、口發(fā)紺，甚至有昏迷、抽搐、尿失禁等癥狀，則為窒息的表現(xiàn)。少數(shù)體質(zhì)虛弱，咳嗽反射差或精神高度緊張或肺功能很差的病人，雖然咯血量不大，也可發(fā)生窒息。大咯血導(dǎo)致失血性死亡少見。 臨床表現(xiàn)右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院82、體征：咯血病人主要體征是在出血側(cè)胸部可聽到水泡音，這在臨床上是判斷出血部位有一定

4、的幫助，但肺部濕羅音受多種因素影響，當(dāng)兩肺都能聽到濕羅音時，判斷哪側(cè)肺出血就困難，因此，臨床上要結(jié)合病史綜合分析。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院93、輔且檢查：X線胸片、CT、MRI、纖支鏡等檢查可明確診斷，并可判斷出血部位?？┭陂g主要作血常規(guī)和凝血機(jī)制方面的檢查。根據(jù)血紅蛋白及紅細(xì)胞變化判斷失血情況， 同時排除凝血功能障礙引起的失血，咯血停止后重點(diǎn)做痰液檢查，除檢查痰結(jié)核菌外，還應(yīng)做其它微生物檢查如其它細(xì)菌、真菌等，還應(yīng)做細(xì)胞學(xué)檢查。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院10 治療治療1、一般治

5、療1）安慰病人，消除緊張及恐懼心理，鼓勵病人在不用力咳嗽情況下，將血塊咳出，不可屏氣。2）中量以上咯血，應(yīng)絕對臥床休息，取出血側(cè)臥位，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，有利于血的咯出，防止血液流向健側(cè)而右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療而導(dǎo)致病灶播散。如出血側(cè)難于確定則取平臥。絕對不能取坐位、半坐位或頭高位，以防止體位不當(dāng)導(dǎo)致窒息發(fā)生。3）咳嗽劇烈妨礙止血時，可臨時予以可待因15-30毫克口服，但用藥期間要注意觀察病人的呼吸情況，如有異常立即停藥，并做好人工通氣的搶救準(zhǔn)備。11右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療4）對精神過度緊張的病人，

6、有肺功能良好的情況下，可予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑如安定等。5）大咯血期間暫禁食，咯血停止后，也不能立即予以較燙的食物和飲料，只能用溫良、清淡的流質(zhì)飲食。12右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療6）對大咯血患者，要密切觀察生命令體征、神志等的改變，并保留一條大的靜脈通道以備搶救藥物的及時輸入。7）有呼吸功能不全可予以低流量吸氧。8）反復(fù)大量咯血的病人，可少量多次輸血。每次輸血量200毫升左右如失血過多致血壓下降，可適當(dāng)增加輸血量。13右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療2、止血治療 A 止血藥的應(yīng)用：一般包括抗纖維蛋白溶解止血藥與

7、作用于血管、血小板止血藥兩類，由于肺結(jié)核咯血發(fā)生主要是肺內(nèi)病變導(dǎo)致血管受損，而出凝血機(jī)制障礙引起的咯血則極為罕見，因此臨床上除腦垂體后葉14右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療素等少數(shù)止血藥，大多數(shù)一般止血藥物的止血效果不明顯，故在這里，我著重講對肺結(jié)核咯血作用比較理想的藥物。下面幾種均為作用于血管的藥物15右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 1）垂體后葉素 該藥內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素兩種主要成分，其中加壓素能直接興奮血管平滑肌，使小血管收縮，不但肺血管收縮，且肺循環(huán)血量也可同時降低，止血效果迅速。有效率達(dá)81%左右。一

8、般用量10-20U加入10%葡萄糖500 ml緩慢16右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療靜滴，如咯血兇猛，首先用5-10U加入葡萄糖或生理鹽水30 ml緩慢靜注，繼之10-20U加入10%葡萄糖500 ml緩慢維持靜滴，咯血停止24小時以上可停藥。高血壓、冠心病、肺心病、心衰者原則上禁用，孕婦則絕對禁用。不良反應(yīng)有頭痛、腹痛17右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療、面色蒼白、心悸、出汗等，如出現(xiàn)不良反應(yīng)可減慢滴速，不能耐受者換藥，個別有過敏反應(yīng)者，立即停藥。2）阿托品 作用機(jī)理是通過擴(kuò)張血管減少回心血量，降低肺循環(huán)壓

9、力，減少肺血流量而達(dá)到止血目的。18右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療主要用于小量和中量咯血。使用方法：阿托品1mg肌注，若2-3H仍有咯血，再肌注0.5mg，每6小時。常見的不良反應(yīng)是口干、心悸、瞳孔散大、視力模糊、皮膚干燥等。3)莨菪堿（654-2） 能阻斷迷走神經(jīng)節(jié)后纖維末梢釋放的乙酰膽堿、解19右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療除血管平滑肌痙攣，使四肢血管偏于擴(kuò)張，瘀積在肺的血液流轉(zhuǎn)至四肢及其它部位，起到“內(nèi)放血”的作用，從而降低肺循環(huán)壓力達(dá)到止血目的。文獻(xiàn)報(bào)道，654-2與消心痛聯(lián)合應(yīng)用效果更好。使用方法

10、 654-2注射液5-10 mg肌注，1-2次/日或20右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 20-30 mg加入5%葡萄糖液500ml，靜滴，5-8 ml/min，1次/日。消心痛片10-20mg， 口服，TID或QID。其不良反應(yīng)與阿托品相似。4)酚妥拉明 -受體阻滯劑，能直接擴(kuò)張血管，使肺動脈壓和肺靜脈壓同時下降，可減輕肺循環(huán)瘀血，適合用于合并心力衰竭的咯血患者。血容量不足時慎用21右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 使用方法 5-10 mg靜注或10-20mg加入5%葡萄糖溶液500 ml靜滴，5-8 ml/

11、min，1日一次。常見的不良反應(yīng)有體位性低血壓、眩暈、腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐和誘發(fā)潰瘍等。嚴(yán)重者可有心率加快、心律失常、心絞痛等。5)普魯卡因 抑制血管運(yùn)動中樞，興奮迷走神經(jīng)，擴(kuò)張外周血管，減少肺循環(huán)血量、降低肺動脈壓力而達(dá)到止血作用。22右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 使用方法 300-500mg加入5%葡萄糖溶液500 ml，16滴/分，咯血停止24小時以上可停藥。有人認(rèn)為普魯卡因加入生理鹽水效果更好，理由是葡萄糖可能會降低普魯卡因 的療效，而體內(nèi)鈉離子的增加，可改變血管的順應(yīng)性。本品用量過大、注入過快，可出現(xiàn)眩暈、震顫、興奮、驚厥以至昏迷。23

12、右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療B、鎮(zhèn)靜類藥物的使用 冬眠二號：是由杜冷丁50 mg，異丙嗪25 mg，氯丙嗪25 mg組成，本藥擴(kuò)張靜脈和外周小動脈，減少心臟前后負(fù)荷，降低肺動脈壓支氣管動脈壓而達(dá)到目血目的。同時還可解除咯血患者的焦慮、緊張、恐懼的癥狀。使用方法 用以上三藥加入生理鹽水9 ml，每次肌注2 ml。2-4小時一次，24右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 咯血停止后繼續(xù)用三天，如5天后無效則停藥?；蚣尤?%葡萄糖溶液500 ml中靜滴，20滴/ min左右。用藥過程中每20 min監(jiān)測血壓、呼吸、脈

13、搏一次，對肺功能較差及嚴(yán)重肝腎功能衰竭者禁用。氯丙嗪 有報(bào)道，單用小量氯丙嗪治療咯血也可得較滿意的療效，止血機(jī)制同上。用法：10 mg，肌注，每4-6小時一次。25右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療C、 激素類藥物 激素類在肺結(jié)核咯血中的作用有：具有非特異性抗炎、抗過敏的作用，穩(wěn)定細(xì)胞膜、減輕局部炎癥反應(yīng)，降低毛細(xì)血管通透性； 降低肝素水平，縮短凝血時間； 改變血管壁反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管達(dá)到目血目的。方法：地塞米松5 mg加入葡萄糖20ml靜注，6H一次，咯血穩(wěn)定后改為每日2-3次26右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療

14、治療 若痰中仍帶血者，可改為0.75mg，PO，TID，維持3-5天。或強(qiáng)的松每日30mg口服，療程1-2周，不宜長期大量應(yīng)用，肺結(jié)核應(yīng)用激素時，一定要在強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療下謹(jǐn)慎使用。27右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療D、纖維支氣管鏡用于咯血的治療 局部止血法：對內(nèi)科保守治療無效，又無手術(shù)條件的患者，可通過纖支鏡，在吸凈支氣管內(nèi)積血后，直接向出血灶滴入0.1%腎上腺素或0.3-0.5%的去甲腎上腺素或凝血酶200U，加生理鹽水14ml稀釋后支氣灌注。28右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 氣囊導(dǎo)管堵塞法：經(jīng)纖支

15、鏡將氣囊導(dǎo)管送入相應(yīng)的出血部位，然后充氣或注入生理鹽水，使氣囊膨脹堵塞出血支氣管。既可防止血流入其它支氣管，又起到壓迫止血作用。24小時后放松氣囊，觀察無出血后撥管。 冷鹽水灌洗法：4度冷鹽水500ml或加腎上腺素4mg分次注入出血肺段停留29右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療 1分鐘后吸出，多數(shù)出血可停止。冷刺激可使肺血管收縮，并引起低溫性炎癥血管再生區(qū)域血管痙攣而止血，此法適用于支氣管血管瘺所致的大咯血。E、 支氣管動脈栓塞 支氣管動脈栓塞是近年來發(fā)展較快的介入性放射學(xué)技術(shù)，對于支氣管動脈損害的大咯血栓塞止血成功率達(dá)90%左右。該項(xiàng)技術(shù)的發(fā)展提30右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療高了大咯血的治愈率，降低了死亡率，為手術(shù)爭取了時間。F 、 外科手術(shù)治療 經(jīng)以上內(nèi)科治療措施仍不能止血，無心肺功能不全者，可考慮手術(shù)切除病灶。適應(yīng)癥 24小時咯血量超過600ml； 咯血速度快，16H內(nèi)咯血量超過600ml ； 臨床上有咯血引起窒息及休克的可31右右 江江 民民 族族 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 院院 附附 屬屬 醫(yī)醫(yī) 院院 治療治療