中國穩(wěn)定性心絞痛治療指南CCB地位

1、慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目標在于慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療目標在于預防心肌梗死（預防心肌梗死（MI）和猝死，改善）和猝死，改善生存及減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生存及減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量。生活質(zhì)量。在選擇治療藥物時，在選擇治療藥物時，應首先考慮預防心肌梗死和死亡應首先考慮預防心肌梗死和死亡改善預后的藥物改善預后的藥物 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 阻滯劑阻滯劑 調(diào)脂治療（他汀）調(diào)脂治療（他?。?ACEI（高血壓、心衰、左（高血壓、心衰、左室功能不全、糖尿病）室功能不全、糖尿?。p輕癥狀、改善缺血的藥物減輕癥狀、改善缺血的藥物 阻滯劑阻滯劑 硝酸酯類硝酸酯類 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 緩解、預防

2、心絞痛急性發(fā)作長期緩解 心絞痛癥狀癥狀不能控制癥狀不能控制 加用長效鈣拮抗劑加用長效鈣拮抗劑或長效硝酸酯藥長效硝酸酯藥短效硝酸甘油使用受體阻滯劑 證據(jù)強度BA BB不能耐受不能耐受鈣拮抗劑鈣拮抗劑長效硝酸酯藥長效硝酸酯藥尼可地爾尼可地爾 合并高血壓的冠心病患者可應用合并高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物長效鈣拮抗劑作為初始治療藥物（證據(jù)水平（證據(jù)水平B）不一定在其他藥物無效后使用或加用 預防心肌梗死（預防心肌梗死（MI）和猝死，改善生存和猝死，改善生存 減輕癥狀和缺血發(fā)減輕癥狀和缺血發(fā)作，提高生活質(zhì)量作，提高生活質(zhì)量 “ACTION試驗結(jié)果顯示，硝苯地平控釋片試驗結(jié)果顯示，硝

3、苯地平控釋片沒有顯著沒有顯著降低降低一級療效終點（全因死亡、急性心肌梗死、頑固一級療效終點（全因死亡、急性心肌梗死、頑固性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成性心絞痛、新發(fā)心力衰竭、致殘性腦卒中及外周血管成形術(shù)的聯(lián)合終點）的相對危險形術(shù)的聯(lián)合終點）的相對危險” “CAMELOT試驗結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點事件試驗結(jié)果顯示，氨氯地平組主要終點事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建，由（心血管死亡、非致死性心肌梗死、冠狀血管重建，由于心絞痛入院治療、慢性心力衰竭入院、致死及非致死于心絞痛入院治療、慢性心力衰竭入院、致死及非致死性腦卒中及新診斷的周圍血管?。┡c安慰劑組比較相對

4、性腦卒中及新診斷的周圍血管?。┡c安慰劑組比較相對危險降低達危險降低達31%。，。，差異有統(tǒng)計學意義差異有統(tǒng)計學意義 “當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須當穩(wěn)定性心絞痛合并心力衰竭必須應用長效應用長效CCB時可選擇氨氯地平或時可選擇氨氯地平或非洛地平非洛地平” 0.00.20.40.60.81.00246年年無事件生存率無事件生存率%硝苯地平硝苯地平安慰劑安慰劑全因死亡全因死亡 (p=0.4)RA= 難治性心絞痛難治性心絞痛PREV = 外周血管重建術(shù)外周血管重建術(shù)CVA = 致殘性腦卒中致殘性腦卒中一級有效性終點一級有效性終點(死亡、死亡、 MI, RA, HF, CVA, PREV p=0.5)

5、一級安全性終點一級安全性終點 (死亡死亡, MI, CVA, p=0.9)Philip A Poole-Wilson,et al. Lancet 2004; 364: 84957310 241.25 (0.073)118146外周血管再通術(shù) 220.78 (0.10)9977致殘性卒中 290.71 (0.015)12186新發(fā)心衰 140.86 (0.18)174150頑固性心絞痛41.04 (0.62)257267心梗71.07 (0.41)291全因死亡變化率(%)相對危險比 (p 值)安慰劑(n)硝苯地平控釋片 (n)單個終點Philip A Poole-Wilson,et al. L

6、ancet 2004; 364: 84957 30.97 (0.54)828804TotalACTION: 僅在高血壓亞組優(yōu)于安慰劑僅在高血壓亞組優(yōu)于安慰劑 All patientsAge65 yrs (54%)65 yrs (46%) p=0.4History of MINo (49%)Yes (51%)p=0.2 blockerat entryNo (20%)Yes (80%) p=0.5ACE-i ARB at entryNo (77%) Yes (23%) p=0.2Blood pr.at entry140/90 (48%) 140/90 (52%) p=0.02有利于硝苯地平有利于硝

7、苯地平RR 95% CITest for interaction有利于安慰劑有利于安慰劑1887682外周血管再通術(shù)7550致殘性卒中7647新發(fā)心衰9170頑固性心絞痛114112心血管及不明原因死亡178全因死亡安慰劑(n)硝苯地平控釋片 (n)單個終點Jacobus Lubsen,et al. Journal of Hypertension 2005, 23:641648545464冠脈造影149146心肌梗死203190冠脈介入治療182163心臟搭橋手術(shù)相對變化+10-2仍未顯著減少心肌梗死及死亡仍未顯著減少心肌梗死及死亡-3+5-21-19-25-81+6-13-19累積事件，比例

8、累積事件，比例月月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑安慰劑依那普利依那普利絡活喜絡活喜No. at risk安慰劑655588558525488依那普利673608572553529絡活喜66362359957453519%31%15%P=0.16P=0.10P=0.003他汀方塊大小代表在所有研究人群所占的比例 (例如, 較小的方塊病人數(shù)較少).風險比風險比 (95% CI)絡活喜絡活喜安慰劑安慰劑2年事件發(fā)生率年事件發(fā)生率風險降低風險降低%P 值值0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線CHD氨氯地平賴諾普利一級終點事件發(fā)生時間

9、（年）賴/氨 1.06(0.99-1.32) 0.69RR(95%Cl) P 值累計CHD 發(fā)生率0.200.150.100.050.000 1 2 3 4 5 6 7基線無CHD氨氯地平賴諾普利賴/氨 0.98(0.88-1.13) 0.78RR(95%Cl) P 值絡活喜在基線已經(jīng)有絡活喜在基線已經(jīng)有CHD的患者中預防的患者中預防心肌梗死與心肌梗死與ACEI療效相似療效相似ALLHAT一級終點事件發(fā)生時間（年）Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48:374-384.282 (16.1)300 (17.0) 0.69358 (19.8)

10、418 (21.6) 0.06575 (31.0) 619 (33.2) 0.38105 (6.5) 138 (7.2) 0.05906 (48.1) 940 (48.9) 0.86250 (15.1) 231 (12.7) 0.20467 (24.8) 469 (24.3) 0.65308 (16.9) 319 (18.0) 0.95事件數(shù)（6年每100病人%）致死性致死性CHD+非致死非致死MI全因死亡全因死亡聯(lián)合CHD卒中聯(lián)合CVD心力衰竭心絞痛血運重建術(shù)絡活喜N=2202賴諾普利N=2270P值Frans H.H. Leenen et al. Hypertension. 2006;48

11、:374-384.ALLHATJan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 385407預測預測比值比比值比實際觀察實際觀察比值比比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/

12、876.09.16.84.85.0DHPDosage(mg/d)Trial(n)%withMIMIObserved and predicted odds ratios(95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)2.86Jan A. Staessen,et al. Hypertens Res 2005; 28: 3854072.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage(mg/d)Tria

13、l(n)%withMIMIObserved and predicted odds ratios(95%CI)PBP(mmHg)SBP(mmHg)NifedipineNisoldipineAmlodipine30-6020-405-10ACTION(7665)NICOLE(819)PREVENT(825)CAMELOT(1318)IDNT2(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0Ramipril10HOPE(9297)11.15-10PART2(617)8.91.

14、255-2010-2044+2.5 Ind.4-85-10DIABHYCAR(4912)SCAT(460)CAMELOT(1332)PROGRESS/Mono(2561)PROGRESS/Comb(3544)EUROPA(12218)PEACE(8290)EnalaprilPerindoprilTrandolapril2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.