腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)解剖技巧 修正

1、腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的解剖腹腔鏡右半結(jié)腸根治術(shù)的解剖胃腸外科一區(qū)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展v1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)v1992年Kokerling首次行腹腔鏡Miles手術(shù)v1995年香港郭寶賢完成亞洲首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)v1997年上海瑞金醫(yī)院鄭民華完成內(nèi)地首例腹腔鏡乙狀結(jié)腸手術(shù)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)v體壁神經(jīng)和肌肉免遭切斷v臟器干擾小、術(shù)后恢復(fù)快v穿刺口靈活機(jī)動(dòng)、便于多病聯(lián)治v傳染疾病威脅小、手術(shù)醫(yī)生安全v共睹同一畫面，便于協(xié)作教學(xué)v手術(shù)過(guò)程錄制，資料保存和交流國(guó)內(nèi)主要開展腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)的地區(qū)v北京v上海v江蘇v湖南v四川v廣東v香港腹腔鏡手術(shù)與開腹

2、手術(shù)的區(qū)別（一）體 位腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)別（二）疤 痕腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)區(qū)別（三）v腹壁創(chuàng)傷小v胃腸道干擾小v全身炎癥反應(yīng)輕v局部解剖視野放大v不擠捏腫瘤v體液?jiǎn)适「骨荤R手術(shù)局限性v視覺、圖像、色彩發(fā)生變化v喪失手指觸覺v探查的局限性v設(shè)備器械依賴性v手術(shù)要求更嚴(yán)格、規(guī)范v投資更大v初期患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大腹腔鏡手術(shù)的共識(shí)v雖然開腹手術(shù)仍是治療結(jié)直腸癌的主要方法，但腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期安全性已得到論證v微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)正逐步體現(xiàn)v運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療結(jié)直腸癌過(guò)程中，對(duì)于根治性問(wèn)題、戳孔和切口種植、局部復(fù)發(fā)、吻合口漏的并發(fā)癥均于開腹手術(shù)相當(dāng)腹腔鏡手術(shù)常用設(shè)備v高清攝像與顯示系統(tǒng)（一體化手術(shù)室）v全

3、自動(dòng)高流量氣腹機(jī)v沖吸引裝置v錄像及存儲(chǔ)設(shè)備v超聲刀v直線型切割閉合器腹腔鏡手術(shù)常用器械v血管夾（hem-lock）v金屬鈦夾v圓形或管型吻合器v切割閉合器超聲刀的操作技巧v可直接處理5mm血管v保持一定的張力v分清工作面和非工作面v刀的切割方向v工作檔位：切割和止血v切、凝、挑、分、戳、刮、推右半結(jié)腸癌根治術(shù)結(jié)直腸中難度較大腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的適應(yīng)癥v適應(yīng)癥：回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸肝曲腫瘤腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的禁忌癥v相對(duì)手術(shù)禁忌：腫瘤大于6cm或與周圍組織廣泛浸潤(rùn)、腹部嚴(yán)重粘連、重度肥胖、急性梗阻或穿孔、心肺功能不良v禁忌癥：全身情況不良、嚴(yán)重心肺肝腎疾患、凝血功能障礙v隨著水平提高，適應(yīng)癥

4、將進(jìn)一步擴(kuò)大右半結(jié)腸體位、站位（一）v頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于兩腿間，扶鏡手于左側(cè)，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。v優(yōu)點(diǎn)：解剖SMV順手。v缺點(diǎn)：但術(shù)中需更換位置右半結(jié)腸體位、站位（二）v頭低、臀高、左傾、分腿屈膝主刀位于左側(cè)，扶鏡手于兩腿之間，助手為右側(cè)。監(jiān)視器位于頭側(cè)、右方。v優(yōu)點(diǎn)：術(shù)中無(wú)需換位。v缺點(diǎn)：解剖SMV難度較大。右半結(jié)腸體位、站位（一）右半結(jié)腸根治術(shù)穿刺點(diǎn)右半結(jié)腸血管解剖右半結(jié)腸血管解剖v回結(jié)腸動(dòng)脈v回結(jié)腸靜脈v腸系膜上靜脈右半結(jié)腸血管解剖v右結(jié)腸動(dòng)脈v腸系膜上動(dòng)脈v回結(jié)腸動(dòng)脈殘段右半結(jié)腸血管解剖v右結(jié)腸動(dòng)脈變異支v右結(jié)腸靜脈v右結(jié)腸動(dòng)脈右半結(jié)腸血管解剖v結(jié)腸中動(dòng)

5、脈左支v結(jié)腸中動(dòng)脈右支v腸系膜上動(dòng)脈v右結(jié)腸動(dòng)脈變異支起始步驟血管選擇v1、腸系膜上靜脈(SMV)主干:較瘦的患者SMV表淺易現(xiàn) 但出血難以控制，肥胖者不建議v2、回結(jié)腸動(dòng)靜脈（ICA/ICV） 恒定存在，解剖安全，推薦初學(xué)者平面的選擇v胚胎發(fā)育過(guò)程中腸管的旋轉(zhuǎn)與融合形成比較復(fù)雜的筋膜結(jié)構(gòu)，升結(jié)腸、降結(jié)腸后葉漿膜與后腹膜融合，在腎筋膜前形成Toldt融合筋膜，與大網(wǎng)膜后葉和橫結(jié)腸系膜前葉形成的融合筋膜相延續(xù)。其后是腎前筋膜。 vToldts間隙：結(jié)腸后筋膜與胰十二指腸前筋膜的融合筋膜。鏡下表現(xiàn)為黃白相間。淋巴清掃與血管解剖變異1、D2/D3的區(qū)別： 結(jié)扎血管在SMV右側(cè)/SMA右側(cè)2、一個(gè)中心、兩個(gè)基本點(diǎn)SMV為中心ICA與SMV交叉點(diǎn)：前交叉 36.67% 后交叉63.33%RCA、MCA與SMV交叉點(diǎn)：解剖變異大血管解剖變異v1、RCA常缺如，MCA恒定存在v2、動(dòng)脈分支交叉在靜脈前方v3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，難控制v4、SMV分支在右側(cè)，胰腺下有小分支胰十二指腸下V解剖順序1.ICA/ICV 向內(nèi) SMV 向上 RCA/RCV 向內(nèi) SMV 向上MCA右支 向內(nèi) 向內(nèi)