養(yǎng)老院健康檔案

1、檔案編號(hào):房床號(hào):健康檔案姓名性另年齡住址聯(lián)系1人聯(lián)系方式入院日期病歷記錄姓名性別出生年月年齡曾任職務(wù)籍貫病歷號(hào)體檢號(hào)住址電話(huà)聯(lián)系人入院日期記錄時(shí)間陳述者記錄者平素身體狀況：良好一一般較差 極差住院檢查結(jié)果：曾患疾病住院診斷：1.高血壓_糖尿病_哮喘一肺炎_癌證_曾經(jīng)服藥物：2.肝炎肺結(jié)核傷寒潰瘍腎臟疾病腦血管疾病冃既心血管疾病消化道疾病血液系統(tǒng)疾病精神病往3.其他:病手術(shù)史_名稱(chēng)時(shí)間史外傷史時(shí)間部位性質(zhì)精神創(chuàng)傷史過(guò)敏史其他：目入院診斷：入院前檢查結(jié)果：疾 前病 所患 4、1咽痛慢性咳嗽咳痰咯血哮喘呼吸困難胸痛加重或緩解方式：2心悸活動(dòng)后氣促咯血暈厥下肢水腫心前區(qū)痛3.食欲減退反酸曖氣惡心嘔吐

2、腹脹腹痛便秘腹瀉嘔血 黑便便血黃疸目4腰痛尿頻尿急尿痛排尿困難血尿夜尿多尿少尿面部水腫刖5.乏力 頭昏眼花牙齦出血皮下出血骨痛鼻衄主6.食欲亢進(jìn)食欲減退多汗畏寒多飲多尿要雙手震顫性格改變顯著肥胖不消瘦多毛毛發(fā)脫落色素沉著性功能改變閉經(jīng)適7.游走性關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)紅腫關(guān)節(jié)變形肌肉痛肌肉萎縮頭昏頭痛眩暈暈厥記憶力減退視力障礙失眠意識(shí)障礙顫動(dòng)抽搐 癱瘓感覺(jué)異常運(yùn)動(dòng)（規(guī)律不規(guī)律時(shí)間：）特殊習(xí)慣：睡眠（規(guī)律小時(shí)/日）失眠：（經(jīng)常 偶爾）生入睡困難夜間煩躁活飲食規(guī)律不規(guī)律（普食軟食半流質(zhì)流質(zhì)）活飲水規(guī)律 多：少：習(xí)二便:小便（正常夜尿多次/夜 數(shù)量）慣大便（正常_次/日便秘日/次 ）嗜好：吸煙飲酒喝茶其他

3、：敏感易激因素：體格檢查項(xiàng)目 檢初次檢查第二次檢查第三次檢查第四次檢查生命體征、T：P：R：Bp:T：P：R：Bp：T：P：R：Bp：T：P：R：Bp：體重營(yíng)養(yǎng)皮膚淋巴腺頭顱外眼鞏膜結(jié)膜瞳孔晶狀體視力耳鼻唇口腔舌牙/牙齦咽喉扁桃體外耳聽(tīng)力頸部氣管甲狀腺頸靜脈肝頸靜脈回流征胸廓乳房肺部心臟心界心音節(jié)律雜音腹部緊張度腹壁靜脈疼痛部位 性質(zhì)包塊/結(jié)節(jié)疤痕肝脾腎區(qū)移動(dòng)性濁音腸鳴音血管雜音外周血管脊柱生理彎曲椎體四肢肌張力上肢（左：上肢（左：上肢（左：上肢（左：肌力右：）下肢（左：右：）右：）下肢（左：右：）右：）下肢（左：右：）右：）下肢（左：右：）體位疤痕缺如/置換/義 肢神經(jīng)系 統(tǒng)生理反射病理征其他外生殖器實(shí)驗(yàn)室檢查一檢查次數(shù)檢查項(xiàng)目初次檢查第二次檢查第三次檢查第四次檢查個(gè)人病情記錄病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、客觀(guān)檢查結(jié)果、評(píng)價(jià)、處理方案姓名：性別：年齡：入院日期：檔案號(hào)：主觀(guān)資料（主訴病史）主訴 現(xiàn)病史 既往史 過(guò)敏史客觀(guān)治療