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文檔簡介

長治市工傷職工延長停工留薪期鑒定申請(qǐng)表姓 名性 別身份證號(hào)一寸免冠相片致傷時(shí)間傷殘部位臨床診斷醫(yī)院名稱家庭住址聯(lián)系電話工作單位聯(lián)系人電話：原停工留薪期： 月（自 年 月 日至 年 月 日）損傷部位恢復(fù)情況及申報(bào)理 由用人單位意見 （蓋章） 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)受理意 見 （蓋章） 年 月 日查體情況:專家組鑒定意見：專家簽字： 年 月 日勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定結(jié) 論 （蓋章） 年 月 日備 注注:此表一式四份，市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、用人單位、個(gè)人各一份。

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