房顫卒中預(yù)防

1、問(wèn)題？房顫所致卒中占所有缺血性卒中的15%-20%。卒中分類1. Song S, et al. Stroke Res Treat. 2012; 2012; 735097.2. Kelley RE, Minagar A. South Med J. 2003; 96(4): 343-93. Go AS. Am J Geriatr Cardiol. 2005; 14(2): 56-61卒中缺血性卒中大動(dòng)脈疾病小動(dòng)脈疾病心源性房顫心力衰竭心肌梗死其他其他病因未明出血性卒中心源性卒中：缺血性卒中的主要類型之一心源性卒中：缺血性卒中的主要類型之一Albers GW, et al. Chest. 2001

2、Jan;119(1 Suppl):300S-320S.20012001年年 CHEST 回顧85%85%的卒中為缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的的卒中為缺血性卒中，心源性卒中占所有缺血性卒中的20%20%20%20%心源性卒中（心源性卒中（CECE）動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈粥樣硬化性腦血管病腦血管病20%20%其他非常見(jiàn)原因5%5%25%25%穿支動(dòng)脈病型卒中穿支動(dòng)脈病型卒中隱源性卒中隱源性卒中30%30%我國(guó)每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約我國(guó)每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約23.7萬(wàn)例萬(wàn)例1. Li Y, et al. Biomed Environ Sci. 2013; 26(9): 709-716

3、2. Arch Intern Med. 1994 Jul 11;154(13):1449-57.3. Oldgren J, et al. Circulation. 2014 Apr 15;129(15):1568-76.2010年人口普查數(shù)據(jù)顯示：中國(guó)房顫患者約有526萬(wàn)之多既往研究數(shù)據(jù)表明：如未經(jīng)抗凝治療，每10萬(wàn)例房顫患者中每年將會(huì)發(fā)生4,500例卒中據(jù)此估算：如未經(jīng)有效抗凝治療，我國(guó)每年由房顫導(dǎo)致的卒中患者約為23.7萬(wàn)例526萬(wàn)萬(wàn)房顫患者房顫患者4500例例/10萬(wàn)萬(wàn)房房顫患者發(fā)生卒中顫患者發(fā)生卒中23.7萬(wàn)萬(wàn)房顫相關(guān)性卒中患者房顫相關(guān)性卒中患者不明原因的腦卒中患者，臨床上診斷不明原因

4、的腦卒中患者，臨床上診斷NVAF的首選檢查的首選檢查Holter監(jiān)測(cè)事件記錄住院患者心電圖遙測(cè)心電圖長(zhǎng)期的持續(xù)監(jiān)測(cè)更有助于發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的持續(xù)監(jiān)測(cè)更有助于發(fā)現(xiàn)NVAF患者患者CEM：持續(xù)床邊監(jiān)測(cè)；aCEM：自動(dòng)持續(xù)床邊監(jiān)測(cè)，aCEM和CEM監(jiān)測(cè)的時(shí)間24小時(shí)Rizos T, et al. Stroke. 2012;43:2689-2694P0.001*P0.2 同質(zhì)性; 所有腦卒中（缺血性和出血性）的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降幅(RRR)Hart RG et al. Ann Intern Med. 2007 Jun 19;146(12):857-67.RRR (%)*10010050050AFASAK I (n=1

5、007)AFASAK II (n=677)EAFTI (n=1007)PATAF I(n=729)Chinese ATAFS I(n=704)SPAF II I(n=1100)Age 75 歲歲Age 75 歲歲所有研究所有研究（n=8項(xiàng)）RRR 38%(95% CI: 1852%)相對(duì)危險(xiǎn)降低相對(duì)危險(xiǎn)降低(95% CI)華法林更優(yōu)華法林更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)阿司匹林更優(yōu)P=0.0003P=0.001華法林華法林較較阿司匹林阿司匹林+氯吡格雷降低了房氯吡格雷降低了房顫相關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)顫相關(guān)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)41%伴有至少一項(xiàng)危險(xiǎn)因素的房顫患者隨機(jī)分組，接受口服華法林抗凝治療(目標(biāo)INR 2.0-3.0，N

6、=3371)，或氯吡格雷75 mg qd + 阿司匹林75 -100 mg qd治療(N=3335)。主要有效性終點(diǎn)是腦卒中、非中樞神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞、心肌梗死或血管性死亡組成的復(fù)合終點(diǎn)。Connolly S, et al. Lancet. 2006; 367: 1903-191230%41%與口服抗凝藥物單藥治療相比，抗凝與口服抗凝藥物單藥治療相比，抗凝+抗板的抗板的雙聯(lián)及三聯(lián)治療在相當(dāng)?shù)寞熜嘛@著增加出血風(fēng)險(xiǎn)雙聯(lián)及三聯(lián)治療在相當(dāng)?shù)寞熜嘛@著增加出血風(fēng)險(xiǎn)Hansen ML, et al. Arch Intern Med. 2010 Sep 13;170(16):1433-41. HR(95%C

7、I)華法林單藥治療阿司匹林單藥治療氯吡格雷單藥治療阿司匹林+氯吡格雷華法林+阿司匹林華法林+氯吡格雷三聯(lián)治療1參考0.93(0.88-0.98)1.06(0.87-1.29)1.66(1.34-2.04)1.83(1.72-1.96)3.08(2.32-3.91)3.70(2.89-4.76)HR(95%CI) 非致死性(n=12191)和致死性(n=1381)出血與抗凝藥物單藥治療、抗凝+抗血小板的雙聯(lián)及三聯(lián)治療之間的風(fēng)險(xiǎn)比HR(95%CI)華法林單藥治療阿司匹林單藥治療氯吡格雷單藥治療阿司匹林+氯吡格雷華法林+阿司匹林華法林+氯吡格雷三聯(lián)治療1參考1.83(1.73-1.94)1.86(1

8、.52-2.27)1.56(1.17-2.10)1.27(1.14-1.40)0.70(0.35-1.40)1.45(0.84-2.52)HR(95%CI) 非致死性(n=9785)和致死性(n=3537)缺血性卒中與抗凝藥物單藥治療、抗凝+抗血小板的雙聯(lián)及三聯(lián)治療之間的風(fēng)險(xiǎn)比指南推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療指南推薦卒中合并房顫患者應(yīng)行抗凝治療注注. ESC：European Society Of Cardiology 歐洲心臟病學(xué)會(huì)；歐洲心臟病學(xué)會(huì)； AHA：American Heart Association 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)；美國(guó)心臟協(xié)會(huì)； ACC：American College Of

9、 Cardiology 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)；美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)； HRS：The Heart Rhythm Society 美國(guó)心律協(xié)會(huì)美國(guó)心律協(xié)會(huì)抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石抗凝治療是缺血性卒中合并房顫治療的基石2014 ASA 卒中卒中/TIA二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防指南指南2014 中國(guó)中國(guó)缺血缺血性卒中性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南二級(jí)預(yù)防指南2012 ESC房房顫管理顫管理指南指南2014 AHA/ACC/HRS房房顫管理指南顫管理指南那么神經(jīng)科內(nèi)卒中合并房顫患者應(yīng)當(dāng)如何那么神經(jīng)科內(nèi)卒中合并房顫患者應(yīng)當(dāng)如何合理用藥呢合理用藥呢？中國(guó)多中心(62家醫(yī)院)前瞻性的注冊(cè)研究(QUEST研究)：在47

10、82例急性缺血性卒中患者中，499例具有明確的房顫病史，在這些合并房顫的卒中患者中，抗凝藥的總體使用率僅為20%。 在卒中后3個(gè)月，抗凝藥的使用率僅為13%，卒中后12個(gè)月，抗凝藥的使用率為10%。中國(guó)房顫卒中二級(jí)預(yù)防華法林使用率僅為中國(guó)房顫卒中二級(jí)預(yù)防華法林使用率僅為10%左右左右Gao Q, et al. Int J Stroke. 2013 Apr;8(3):150-4.A. 7天B. 14天C. 1個(gè)月D. 75歲（A)12糖尿病（D)11卒中/TIA/血栓栓塞史（S)22血管疾病(V)1年齡6574歲(A)1性別（女性）(Sc)1總分69CHADS2、CHA2DS2-VASc2分，高

11、危，抗凝目的：預(yù)測(cè)初發(fā)卒中風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)卒中抗凝藥物的發(fā)展歷程：從多靶點(diǎn)向單靶點(diǎn)轉(zhuǎn)化抗凝藥物的發(fā)展歷程：從多靶點(diǎn)向單靶點(diǎn)轉(zhuǎn)化抗凝藥物的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)，有效，簡(jiǎn)便，安全普通肝素VKA低分子肝素靜脈間接X(jué)a抑制劑口服IIa抑制劑口服Xa抑制劑1930s1940s1980s200220042008Alban S. Current Pharmaceutical Design. 2008;14:1152-1175內(nèi)源性凝血途徑 外源性凝血途徑XIIaIXaVaIIaXaXIaVIIIaVIIa組織因子纖維蛋白原纖維蛋白抗凝藥物的治療靶點(diǎn)抗凝藥物的治療靶點(diǎn)直接凝血酶抑制劑天然抗凝物蛋白C/蛋白S多靶點(diǎn)抗凝藥香豆

12、素類II、IX、X、VII直接X(jué)a因子抑制劑項(xiàng)目注射用抗凝藥物口服抗凝藥物新型口服抗藥物（NOACs）代表藥物低分子肝素磺達(dá)肝癸鈉華法林鈉達(dá)比加群依度沙班阿哌沙班利伐沙班作用靶點(diǎn)IIa、XaXaII、VII、IX、X、蛋白C、蛋白SIIaXaXaXa目前臨床常用抗凝藥物傳統(tǒng)口服抗凝藥傳統(tǒng)口服抗凝藥華法林華法林通過(guò)多靶點(diǎn)抑制凝血因子發(fā)揮抗凝作用通過(guò)多靶點(diǎn)抑制凝血因子發(fā)揮抗凝作用 內(nèi)源性凝血途徑外源性凝血途徑Ia蛋白蛋白C/蛋白蛋白S 通過(guò)通過(guò)VK 間接抑制多間接抑制多個(gè)凝血因子的生成個(gè)凝血因子的生成 抑制肝臟合成抑制肝臟合成II、VII、IX、 X、 蛋蛋白白C 蛋白蛋白S1. Dunn CJ,

13、 et al. Drugs. 2000(60) 1: 203-237華法林華法林 起效：慢，24周達(dá)標(biāo) 用法：13mg，35d測(cè)INR,目標(biāo)23，穩(wěn)定后1月測(cè)INR1次，合用對(duì)華法林作用的藥物或肝腎血液疾病時(shí)，增加檢查頻率。 優(yōu)點(diǎn)：抗凝效果好，費(fèi)用低，有明確的檢測(cè)指標(biāo)INR，有拮抗劑（維生素K)INR控制不佳導(dǎo)致血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)增加控制不佳導(dǎo)致血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)增加*INR控制良好：控制良好：INR在在2.0-3.0之間的時(shí)間比之間的時(shí)間比60%；INR控制不佳：控制不佳： INR在在2.0-3.0之間的時(shí)間比之間的時(shí)間比60%INR3時(shí)大出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò)時(shí)大出血事件風(fēng)險(xiǎn)增加超過(guò)50%Nelso

14、n WW, et al. Int J Clin Pharm (2015) 37:5359中國(guó)人非瓣膜病房顫患者應(yīng)用華法林抗凝INR維持在2.0-3.0是安全有效的胡大一. 等. 中華內(nèi)科雜志. 2006; 45(10): 800-803.CNSR研究：研究：至少至少55.2%華法林治療者未達(dá)華法林治療者未達(dá)INR治療范圍治療范圍總計(jì)納入11,080例初發(fā)缺血性卒中/TIA的患者，旨在調(diào)查華法林在中國(guó)人群中的使用現(xiàn)狀及原因分析J Stroke Cerebrovasc Dis. 2014 May-Jun;23(5):1157-63.藥物-食物相互作用藥物-藥物相互作用緩慢起效/失效華法林抵抗/禁忌

15、抗凝療效不可預(yù)測(cè)狹窄的治療窗(INR 范圍2.03.0)需要常規(guī)抗凝監(jiān)測(cè)頻繁的劑量調(diào)整華法林局限性傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨傳統(tǒng)口服抗凝藥物華法林的局限性影響其臨床應(yīng)用床應(yīng)用新型口服抗凝藥物分類新型口服抗凝藥物分類Xa因子抑制劑因子抑制劑和和IIa因子抑制劑因子抑制劑*藥物類別藥物類別代表藥物代表藥物Xa因子抑制劑因子抑制劑利伐沙班利伐沙班/阿哌沙班阿哌沙班/依度沙班依度沙班IIa因子抑制劑因子抑制劑達(dá)比加群達(dá)比加群*：目前在中國(guó)上市的兩類新型口服抗凝藥物：目前在中國(guó)上市的兩類新型口服抗凝藥物2014年年AHA/ASA卒中指南卒中指南 2014 中國(guó)缺血中國(guó)缺血性腦卒中性腦卒中/T

16、IA指南指南2014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南2014 中國(guó)缺血性腦卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南Kernan WN, et al. Stroke.2014 Jul;45(7):2160-236.中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì).中華神經(jīng)科雜志.2015;48(4):258-273.新型口服抗凝劑可作為華法林的替代藥物，新型口服抗凝劑包括達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素。NOACs的作用機(jī)制比較的作用機(jī)制比較直接直接a因子抑制劑因子抑制劑抗凝更高效抗凝更高效抑制抑制1分子分子a因子等于抑因子等于抑制制1000分子分子IIa因子因子治療窗更寬治療窗更寬不影響生理性初級(jí)

17、止血不影響生理性初級(jí)止血較少的抗凝作用之外的影較少的抗凝作用之外的影響響抑制抑制a因子僅具有抗凝、因子僅具有抗凝、抗炎作用抗炎作用IIa因子具有多項(xiàng)作用：因子具有多項(xiàng)作用：抗凝、炎癥、促凝、細(xì)抗凝、炎癥、促凝、細(xì)胞增殖胞增殖直接抑制直接抑制IIa因子除了抗因子除了抗凝作用之外，可能還會(huì)凝作用之外，可能還會(huì)影響上述生理作用影響上述生理作用aIIaTF/VIIaXIXIaVIIIaVaII 纖維蛋白纖維蛋白原NOACs：新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物血栓形成1. Bates S, Weitz J. Br J Haematol 2006;134(1):3-19NOAC在亞洲房顫患者中的顱內(nèi)出血比較

18、Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54. 顱內(nèi)出血顱內(nèi)出血達(dá)比加群 150mg 亞洲 非亞洲達(dá)比加群 110mg 亞洲 非亞洲利伐沙班 20mg 亞洲 非亞洲阿哌沙班 5mg 亞洲 非亞洲依度沙班 60mg 亞洲 非亞洲依度沙班 30mg 亞洲 非亞洲HR(95%CI)NOAC更優(yōu)華法林更優(yōu)0.00.51.01.52.00.40（0.18-0.92）0.41（0.27-0.63）0.20（0.07-0.60）0.32（0.20-0.51）0.24（0.08-0.71）0.67（0.47-0.93）0.36（0.18-0.71）0.

19、44（0.30-0.64）0.31（0.15-0.66）0.51（0.36-0.70）0.24（0.11-0.56）0.32（0.22-0.47）NOAC在亞洲房顫患者中的總體出血比較Lip GY, et al. Int J Cardiol. 2015 Feb 1;180:246-54. 總體出血總體出血達(dá)比加群 150mg 亞洲 非亞洲達(dá)比加群 110mg 亞洲 非亞洲利伐沙班 20mg 亞洲 非亞洲阿哌沙班 5mg 亞洲 非亞洲依度沙班 60mg 亞洲 非亞洲依度沙班 30mg 亞洲 非亞洲HR(95%CI)NOAC更優(yōu)華法林更優(yōu)0.00.51.01.52.00.60（0.51-0.70）

20、0.98（0.91-1.04）0.48（0.40-0.56）0.85（0.79-0.91）1.01（0.79-1.30）1.03（0.96-1.11）0.68（0.58-0.79）0.72（0.68-0.76）0.77（0.65-0.92）0.88（0.82-0.94）0.58（0.48-0.69）0.67（0.63-0.72）NOACs無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 服用NOACs3小時(shí)后血藥濃度達(dá)到峰值，抗凝療效最佳 達(dá)比加群與aPTT呈線性關(guān)系 利伐沙班呈劑量依賴性延長(zhǎng)PT NOACs的治療窗較華法林更寬 NOACs中，a因子抑制劑治療窗較IIa因子抑制劑更寬 新型口服抗凝藥物的特點(diǎn)是無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)

21、凝血功能，與藥物和食物的相互作用較少.治療窗寬較少的食物藥物相互作用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)1. Europace. 2012 Oct;14(10):1385-413.2. Europace. (2013) 15, 625651達(dá)比加群酯的推薦劑量達(dá)比加群的治療劑量達(dá)比加群的治療劑量達(dá)比加群禁用于重度腎功能損害的患者(CrCl 200 ng/mL時(shí)，APTT檢測(cè)的敏感性降低，只能作為半定量檢測(cè)Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:285901000800600400200達(dá)比加群血漿濃度 (ng/mL)APTT（倍）

22、900700500300100Multiple dosey = 0.86 + 0.06873* x1/2r2 = 0.85143.3 多次給藥治療濃度范圍達(dá)比加群與凝血酶時(shí)間（TT）TT與達(dá)比加群濃度呈直線相關(guān)，高度敏感達(dá)比加群酯日劑量300mg在健康人中可使TT延長(zhǎng)達(dá)14倍當(dāng)血漿濃度600 ng/mL時(shí)，TT通常會(huì)超過(guò)血凝度測(cè)量器可測(cè)量范圍的上限，也只能作為定性檢測(cè)Stangier J. Clin Pharmacokinet 2008;47:28595 4504030201001000800600400200達(dá)比加群血漿濃度 (ng/mL)TT (倍)35251559007

23、00500300100Multiple dosey = 2.4040 + 0.05851 xr2 = 0.8568 多次給藥治療濃度范圍緊急情況下推薦的半定量檢測(cè)Thromb Haemost 2010;103:111627正常TT值 = 不存在達(dá)比加群臨床相關(guān)的抗凝效應(yīng)不同的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)值可存在顯著的變異性TTAPTT正常APTT值=不存在達(dá)比加群臨床相關(guān)的抗凝效應(yīng) 服用150mg BID時(shí)預(yù)期的谷濃度APTT最多延長(zhǎng)1.5倍 谷濃度時(shí)延長(zhǎng)2倍以上 出血風(fēng)險(xiǎn)升高手術(shù)后頭2-3天可能出現(xiàn)假性延長(zhǎng)可受肝素及其衍生物影響而延長(zhǎng)使用NOACs時(shí)出血處理中、重度出血致命性出血輕度出血延遲或停止一次劑量考慮

24、合并用藥的影響支持措施：機(jī)械按壓手術(shù)止血補(bǔ)液輸血新鮮冰凍血漿血小板替代對(duì)于達(dá)比加群利尿考慮血液透析以下措施作為參考：PCC：50U/kgaPCC：50U/kg 最大劑量200Ukg/天rFVIIa：90 g/kgNOACs的短半衰期使得停藥時(shí)間成為最重要的“拮抗劑”維生素k和新鮮血漿一般無(wú)用，除非有其他指征出血并發(fā)癥處理出血并發(fā)癥處理H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507. 停華法林，待INR2.0，立即服達(dá)比加群 普通肝素：停藥后(半衰期2h)，立即起始達(dá)比加群 低分子肝素：下次注射低分子肝素時(shí)起始達(dá)比加群 阿司匹林或者氯

25、吡格雷停藥后，立即起始達(dá)比加群藥物相互轉(zhuǎn)換要在保持抗凝作用的同時(shí)最大限度減少出血的風(fēng)險(xiǎn)VKAs達(dá)比加群注射用抗凝藥物達(dá)比加群阿司匹林阿司匹林/氯吡格雷氯吡格雷達(dá)比加群治療期抗凝方案轉(zhuǎn)換：其他轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群治療期抗凝方案轉(zhuǎn)換：其他轉(zhuǎn)換為達(dá)比加群 華法林與達(dá)比加群合用直至INR2.03.0，停達(dá)比加群 達(dá)末次給藥12h后起始注射用抗凝藥物 下次服用達(dá)比加群時(shí)起始其他NOACs，注意藥物濃度可能增高的情況(如腎功能不全)達(dá)比加群華法林達(dá)比加群達(dá)比加群注射用抗凝藥物達(dá)比加群達(dá)比加群NOACs如何從利伐沙班轉(zhuǎn)換為其他抗凝藥物或其他NOACs治療期抗凝方案轉(zhuǎn)換：達(dá)比加群酯轉(zhuǎn)換為其他治療期抗凝方案轉(zhuǎn)換：達(dá)比

26、加群酯轉(zhuǎn)換為其他 達(dá)比加群與腎功能達(dá)比加群與腎功能 循環(huán)中的達(dá)比加群80%經(jīng)腎臟排泄 避免在CrCl75歲）或有腎功能不全至少每年評(píng)估一次急性臟器功能障礙、有效血容量不足隨時(shí)評(píng)估140-年齡(歲)體重(公斤)血清肌酐(mg/dl)72老年與腎功能不全患者 年齡75歲，110 mg、2次d 中度腎功能不全(CrCI 3050 mlmin)，110 mg、2次d 重度腎功能不全(CrCI75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次一般情況下推薦患者服用 20mg QD利伐沙班利伐沙班說(shuō)明書(shū)以下情況，可考慮服用以下情況，可考慮服用15mg QD# 對(duì)于低體重和高齡（75歲）的患者，

27、醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次中度腎功能不全（CrCl 30-49ml/min）低體重（60mg）高齡（75歲）利伐沙班說(shuō)明書(shū)利伐沙班的體內(nèi)代謝及清除途徑利伐沙班的體內(nèi)代謝及清除途徑 利伐沙班用藥劑量中，大約1/3以活性藥物原型的形式直接從腎臟排泄 2/3經(jīng)歷肝臟代謝分解 50% 通過(guò)腎臟排出 50% 通過(guò)糞便途徑排出Rivaroxaban SmPC; Kreutz R. Fundam Clin Pharmacol. 2012;26(1):2732.33%以活性藥物原型從腎臟排泄50% 無(wú)活性代謝物經(jīng)由肝膽途徑排出67%肝臟代謝 利伐沙班50% 無(wú)活性代謝物經(jīng)由腎臟排出 利伐沙

28、班的清除及無(wú)活性代謝物的排泄途徑明確利伐沙班與藥物相互作用影響明確利伐沙班與藥物相互作用影響影響藥物代謝機(jī)制聯(lián)合藥物推薦級(jí)別中度P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)和（或）（中度）CYP3A4抑制胺碘酮，拉霉素，紅霉素；氟康唑，氟康唑可用可用P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)或CYP3A4抑制 決奈達(dá)??；奎尼??；環(huán)孢霉素，他克莫司，環(huán)孢霉素，他克莫司NA P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)（弱）和CYP3A4抑制維拉帕米；地爾硫卓；萘普生有影響，腎功能受限時(shí)慎用有影響，腎功能受限時(shí)慎用P糖蛋白競(jìng)爭(zhēng)和CYP3A4抑制地高辛，阿托伐他汀無(wú)影響無(wú)影響胃腸吸收H2B；質(zhì)子泵抑制劑；鋁鎂氫氧化物（強(qiáng)效）P糖蛋白/ BCRP 和CYP3A4/CYP2J2 競(jìng)爭(zhēng)或誘導(dǎo)劑和（

29、或）CYP3A4抑制利福平；伊曲康唑；酮康唑；泊沙康唑；伏立康唑；卡馬西平*，苯巴比妥*，苯妥英*，圣約翰麥汁*；艾滋病毒（HIV）蛋白酶抑制劑不推薦不推薦紅色 - 禁用； 黃色 - 可維持原劑量，但若有2種以上黃色合用需專家評(píng)價(jià)；陰影 無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)；NA：無(wú)相關(guān)數(shù)據(jù)H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507.利伐沙班一般無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)NOACs一般一般無(wú)需無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，也不應(yīng)根據(jù)凝血化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行劑量常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，也不應(yīng)根據(jù)凝血化驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行劑量或服藥間隔的調(diào)整或服藥間隔的調(diào)整在以下情況下需要凝血指標(biāo)化驗(yàn)在以下情況下需

30、要凝血指標(biāo)化驗(yàn)服藥后至少24小時(shí)以上采血才能準(zhǔn)確評(píng)估患者真實(shí)凝血功能在某些特定情況下，例如藥物過(guò)量及急診手術(shù)，利伐沙班的水平可使用抗Xa因子標(biāo)準(zhǔn)試劑盒分析測(cè)得，了解利伐沙班暴露量有助于臨床決策NOACs的達(dá)峰時(shí)間很短，解釋凝血指標(biāo)時(shí)必須要了解取血與服藥的間隔時(shí)間；峰值多在服藥后3小時(shí)左右根據(jù)不同腎功能對(duì)藥物半衰期的影響進(jìn)行判斷 肝腎功能不全 潛在藥物相互作用 懷疑藥物過(guò)量特殊臨床特殊臨床情況情況 出血事件 血栓事件 需要急診手術(shù)急診急診H. Heidbuchel et al. Europace. 2015 Oct;17(10)1467-507. VKAs與利伐沙班合用直至INR達(dá)到合適范圍（INR2.0），注意：合用期間需要在下一次利伐沙班給藥之前監(jiān)測(cè)INR停用利伐沙班24小時(shí)后監(jiān)測(cè)INR值來(lái)確?？鼓ЧＫ幒笠粋€(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)INR(至少3次2-3之間) 下次服用利伐沙班起始注射用抗凝藥物 下次服用利伐沙班時(shí)起始其他NOACs，注意藥物濃度可能增高的情況(如腎功能不全)利伐沙班利伐沙班VKAs利伐沙班利伐沙班注射用抗凝藥物利伐沙班利伐沙班NOACs如何從利伐沙班轉(zhuǎn)換