吞咽障礙診治在昏迷病人中的重要作用

1、 吞咽障礙診治吞咽障礙診治 在昏迷患者中的重要作用在昏迷患者中的重要作用 鄭州市口腔與吞咽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任鄭州市口腔與吞咽重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任 鄭鄭 州州 大大 學(xué)學(xué) 吞咽障礙研究所所長(zhǎng)吞咽障礙研究所所長(zhǎng) 鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 曾西曾西內(nèi)容內(nèi)容相關(guān)概念相關(guān)概念1吞咽評(píng)估吞咽評(píng)估2吞咽治療吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持1吞咽評(píng)估吞咽評(píng)估2吞咽治療吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)概念相關(guān)概念雙側(cè)大腦半球雙側(cè)大腦半球彌漫性病變彌漫性病變上行網(wǎng)狀上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)激活系統(tǒng)昏迷昏迷意識(shí)水平下降意識(shí)水平下降意識(shí)內(nèi)容缺失意識(shí)內(nèi)容缺失 隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備期吞咽障礙隨意運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)備期吞咽障

2、礙 隨意運(yùn)動(dòng)的口腔期吞咽障礙隨意運(yùn)動(dòng)的口腔期吞咽障礙 意識(shí)內(nèi)容缺失認(rèn)知期障礙意識(shí)內(nèi)容缺失認(rèn)知期障礙 咽期啟動(dòng)障礙咽期啟動(dòng)障礙 吞咽反射減弱吞咽反射減弱 保護(hù)性咳嗽反射減弱保護(hù)性咳嗽反射減弱 昏迷患者吞咽障礙特點(diǎn)昏迷患者吞咽障礙特點(diǎn)昏迷鑒別昏迷鑒別昏迷昏迷植物狀態(tài)植物狀態(tài)腦死亡腦死亡癡呆癡呆閉鎖綜合征閉鎖綜合征失語(yǔ)失語(yǔ)意意識(shí)識(shí)水水平平下降睡眠-覺醒周期存在無意識(shí)活動(dòng)腦干自主功能保存深昏迷腦干反射消失自主呼吸停止+意意識(shí)識(shí)內(nèi)內(nèi)容容縮小喪失影響外界交流+-并發(fā)癥并發(fā)癥吞吞咽咽障障礙礙誤吸性肺炎誤吸性肺炎1.1.吞咽障礙的主要并發(fā)癥，死亡原因中吞咽障礙的主要并發(fā)癥，死亡原因中居于首位。居于首位。2.2

3、.延長(zhǎng)住院時(shí)間、惡化疾病的轉(zhuǎn)歸，縱延長(zhǎng)住院時(shí)間、惡化疾病的轉(zhuǎn)歸，縱容了抗生素的濫用，增加了醫(yī)療資源的容了抗生素的濫用，增加了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。浪費(fèi)。 營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良1.1.預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。2.2.使原發(fā)病治療難度加大，使吞咽障礙使原發(fā)病治療難度加大，使吞咽障礙進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致住院進(jìn)一步惡化，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡。時(shí)間延長(zhǎng)甚至死亡。電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致腦功能障礙，反過來使吞咽困難可導(dǎo)致腦功能障礙，反過來使吞咽困難嚴(yán)重程度加重。嚴(yán)重程度加重。目的目的安全營(yíng)養(yǎng) 注：注： 不明原因發(fā)熱、咳嗽、嗆咳、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、傷口不明原因發(fā)熱、

4、咳嗽、嗆咳、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、傷口愈合緩慢、反復(fù)心臟病發(fā)作等臨床問題，可能與吞咽障礙相愈合緩慢、反復(fù)心臟病發(fā)作等臨床問題，可能與吞咽障礙相關(guān)。關(guān)。1吞咽評(píng)估吞咽評(píng)估2吞咽治療吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)概念相關(guān)概念咳嗽反射評(píng)估咳嗽反射評(píng)估u方法：方法： 用長(zhǎng)度超過人工氣道的吸引管刺激氣管粘膜。u判定：判定： 刺激氣管粘膜無咳嗽動(dòng)作，即可判定為咳嗽反射消失。u注意：注意： 刺激時(shí)，若有胸廓運(yùn)動(dòng)，應(yīng)認(rèn)為咳嗽反射存在。 篩查篩查u飲水試驗(yàn)飲水試驗(yàn)-1983年首創(chuàng)（日本洼田俊夫）-評(píng)價(jià)一定時(shí)間內(nèi)飲30ml水有無嗆咳及是否一次完成 改良（昏迷）：改良（昏迷）：清潔口腔-半臥位-頸部稍屈-灌入溫開水3-

5、5ml-觀察： -吞咽啟動(dòng)時(shí)間-有無嗆咳 -口腔有無殘留 -口角有無外溢吞咽造影評(píng)估吞咽造影評(píng)估-1965年首次用于吞咽障礙研究（donner等）-優(yōu)點(diǎn)：區(qū)分誤吸與滲漏 評(píng)價(jià)誤吸嚴(yán)重程度 發(fā)現(xiàn)隱性誤吸 指導(dǎo)患者調(diào)配不同粘稠度的食物 幫助確定患者能否經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)食何種食物及進(jìn)食姿勢(shì)-不足：操作具有放射性 存在誤吸造影劑的風(fēng)險(xiǎn) 不能定量測(cè)定誤吸量 不能定量分析咽肌收縮力和食團(tuán)內(nèi)壓 不能反映咽部感覺功能注：昏迷患者可將含造影劑食物直接送至咽部或食管注：昏迷患者可將含造影劑食物直接送至咽部或食管影像學(xué)評(píng)估方法影像學(xué)評(píng)估方法-u超速超速ct和電子束體層攝影和電子束體層攝影-形成動(dòng)態(tài)橫斷面圖像-有助于觀察

6、咽部等口腔組織結(jié)構(gòu)的內(nèi)在關(guān)系-更好理解吞咽時(shí)咽腔空隙及前后咽壁在清除殘留物的作用ufmri-檢測(cè)吞咽的神經(jīng)機(jī)制-反映吞咽的功能性神經(jīng)定位-對(duì)吞咽大腦皮質(zhì)進(jìn)行功能重建影像學(xué)評(píng)估方法影像學(xué)評(píng)估方法-u胃腸內(nèi)鏡胃腸內(nèi)鏡-診斷食管內(nèi)腫物、狹窄和炎癥方面優(yōu)勢(shì)明顯-對(duì)部分潛在食管蠕動(dòng)障礙患者有一定意義 其他評(píng)估方法其他評(píng)估方法-u肌電圖檢查肌電圖檢查-確定是否存在神經(jīng)失用或軸突斷裂-診斷括約肌、喉和咽的感覺以及環(huán)狀咽肌有無異常-評(píng)價(jià)預(yù)后u測(cè)壓檢查測(cè)壓檢查-食管障礙性疾病重要評(píng)估手段-有利于判斷失弛緩癥與食管痙攣-對(duì)繼發(fā)性（硬皮病、糖尿病等）食管動(dòng)力障礙有一定參考價(jià)值食管測(cè)壓儀食管測(cè)壓儀1吞咽評(píng)估吞咽評(píng)估2

7、吞咽治療吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持背景現(xiàn)狀背景現(xiàn)狀代償性措施代償性措施u 食物調(diào)制食物調(diào)制-調(diào)整食物質(zhì)地和軟硬度-以不引起誤吸、安全順利進(jìn)食為原則-常用食物形態(tài)：軟質(zhì)、糊狀、濃稠流質(zhì)、稀流質(zhì)如：“蒸藕粉”具備柔軟、易變型、不松散、滑潤(rùn)的特點(diǎn)u 姿勢(shì)調(diào)整姿勢(shì)調(diào)整-可改善或消除吞咽時(shí)的誤吸-健側(cè)半坐臥位、仰頭吞咽、低頭吞咽、轉(zhuǎn)頭或頭旋轉(zhuǎn)吞咽、空吞咽與交互吞咽u 一口量及進(jìn)食速度一口量及進(jìn)食速度-合適的入口量可避免誤吸發(fā)生-不同恢復(fù)階段的一口量不同-進(jìn)食速度影響吞咽安全性功能訓(xùn)練功能訓(xùn)練- rood治療技術(shù)u概念概念 利用各種刺激（口腔觸覺及壓覺、味覺、溫度覺等），增加患者感覺輸入，提高器官肌肉興

8、奮性，促進(jìn)吞咽器官感覺及運(yùn)動(dòng)功能改善的一種治療技術(shù)。u適應(yīng)癥適應(yīng)癥 適應(yīng)于認(rèn)知期、準(zhǔn)備期、口腔期、咽期吞咽障礙患者。對(duì)癡呆、失用、昏迷、植物狀態(tài)等障礙患者治療優(yōu)勢(shì)更加明顯。 rood技術(shù)技術(shù)-溫度、觸覺刺激-餐具刺激-感覺刺激與運(yùn)動(dòng)功能協(xié)調(diào)訓(xùn)練-擦刷刺激-叩擊刺激-冷按摩-檸檬冰刺激-觸覺刺激-食物刺激-分區(qū)域刺激-辣椒素刺激-薄荷腦刺激電刺激治療電刺激治療-電刺激無法準(zhǔn)確再現(xiàn)自然吞咽運(yùn)動(dòng)過程-電刺激產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)僅是原始的-電刺激治療同主動(dòng)的功能訓(xùn)練及日常生活活動(dòng)有本質(zhì)的不同v 迄今為止，現(xiàn)有證據(jù)表明電刺激對(duì)吞咽障礙治療效果非常有限阻滯治療阻滯治療u舌咽神經(jīng)阻滯治療舌咽神經(jīng)阻滯治療u星狀神經(jīng)節(jié)阻

9、滯治療星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療-協(xié)調(diào)中樞與外周神經(jīng)調(diào)控-整合吞咽相關(guān)器官感覺及運(yùn)動(dòng)功能-真性球麻痹患者療效確切的治療方法u肉毒毒素阻滯治療肉毒毒素阻滯治療-流涎癥-食管上括約肌失弛緩癥-賁門失弛緩癥-彌漫性食管痙攣導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)v適應(yīng)癥-食管先天性狹窄-化學(xué)灼傷性狹窄-腫瘤放療后單純瘢痕性狹窄-消化性狹窄-賁門失弛緩癥-彌漫性食管痙攣v 對(duì)食管機(jī)械性狹窄患者，擴(kuò)張效果肯定，對(duì)功能性失弛緩患者，長(zhǎng)期效果待進(jìn)一步證實(shí)1吞咽評(píng)估吞咽評(píng)估2吞咽治療吞咽治療34營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持背景現(xiàn)狀背景現(xiàn)狀營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)-營(yíng)養(yǎng)是疾病恢復(fù)的基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)不良影響原發(fā)病恢復(fù)，降低免疫力，惡化疾病轉(zhuǎn)歸甚至死亡營(yíng)養(yǎng)支持貫穿治療始終腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是