糖尿病典型病歷

1、主 訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高年，下肢麻木月。 現(xiàn)病史：患者于年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲（3000ml左右/日）、多尿（5-6次/日）、多食，發(fā)病時(shí)無明顯消瘦，約半年后發(fā)現(xiàn)體重減輕約Kg，患者未予重視，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院測(cè)空腹隨機(jī)血糖mmol/L，進(jìn)一步診查診斷為2型糖尿病，給予治療控制血糖，未嚴(yán)格控制飲食及規(guī)律運(yùn)動(dòng)，近來出現(xiàn)癥狀，為進(jìn)一步診治，遂來我院就診，門診擬以“2型糖尿病，糖尿病周圍神經(jīng)病變”診斷收入院?；颊咦园l(fā)病以來神志清，精神可，未見胸悶心悸等，食納、夜休可，二便如常。 既往史：否認(rèn)“高血壓病”、“冠心病”病史，否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等急、慢性傳染病史，否認(rèn)有外傷、手術(shù)及輸血史。否認(rèn)藥物、食物過敏史

2、，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：出生陜西，久居原籍，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史，無吸煙、飲酒、嗜藥、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。 月經(jīng)史：15歲（5-7/28-30）天55歲。 婚育史：適齡結(jié)婚，育1子1女，配偶及子女均體健。 家族史：否認(rèn)家族性遺傳性疾患史，無家族內(nèi)傳染病史，父母等直系親屬情況不詳。 中醫(yī)望、聞、切診 神色形態(tài)：神志清，精神可，面色如常，反應(yīng)靈敏，表情自然，形體中等。 聲音氣味：語(yǔ)音正常，語(yǔ)言清晰，呼吸平穩(wěn)，無喘息、哮鳴、嘆息、呻吟、咳嗽、呃逆、噯氣，無異?？跉?、排泄物異常等。 毛發(fā)肌膚：毛發(fā)稀疏、皮膚無黃染、浮腫，無斑、疹、癰、疽、疔。 頭面五官

3、頸項(xiàng)：頭顱無畸形?？谘蹮o歪斜，雙側(cè)目窠無浮腫，無眼窩下陷、目眥赤爛、耳輪正常，耳內(nèi)無流膿水，無濁涕、清涕、口唇無發(fā)紺，齒齦無異常，咽喉不紅，無乳蛾，頸項(xiàng)對(duì)稱，無青筋外暴、癭瘤、瘰疬等。 胸腹：胸廓無畸形、壓痛，胃脘無壓痛，腹部平坦，無瘕聚、青筋暴露等。 腰背四肢：腰背脊柱無畸形，活動(dòng)未受限，四肢無畸形，雙下肢無水腫，雙下肢無青筋暴露。爪甲色淡，無手足冰涼及手、足心熱等。 前后二陰：未查。 舌：暗淡，苔：薄 脈：沉細(xì) 體 格 檢 查 T36.5 P78次/分 R18次/分 BP 120/80mmHg 神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜未見黃染、皮疹及出血點(diǎn)。全身

4、淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱如常無畸形，毛發(fā)分布正常。雙眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，活動(dòng)自如。耳鼻無異常?？诖郊t潤(rùn)，伸舌居中，口腔粘膜未見潰瘍，咽部無充血，扁桃體無腫大，懸雍垂居中。頸軟無抵抗，頸靜脈未見怒張，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心前區(qū)無隆起，心率：78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，未觸及包塊，無壓痛及反跳痛，脾肝肋下未觸及，莫菲氏征陰性，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。肛門、生殖器未查。脊柱無畸形，四肢活動(dòng)未受限。雙下肢未見凹陷性水腫，脛前色

5、素斑陰性，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。腹壁反射，跖反射正常。肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射、膝腱反射及跟腱反射正常存在。巴氏征、腦膜刺激征陰性。 輔 助 檢 查2017-本院 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)109/L,中性粒細(xì)胞比率%，紅細(xì)胞總數(shù)1012/L，血小板總數(shù)109/L； 尿常規(guī)：葡萄糖+mmol/L，尿蛋白+g/L；尿沉渣：-；尿微量白蛋白：mg/L； 心電圖：大致正常； 下肢震動(dòng)感覺閾值檢查：提示雙下肢感覺神經(jīng)輕中重度病變； 下肢周圍血管檢查：提示雙下肢輕中重度病變； 眼科檢查提示：1.雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變眼底未見明顯異常2.雙眼白內(nèi)障；眼部超聲：雙眼玻璃體輕度渾濁；雙眼OCT檢

6、查診斷：雙眼黃斑區(qū)輕中重度水腫未見明顯異常； 腹部超聲：脂肪肝（輕度）。肝膽胰脾腎圖像未見明顯異常； 血流變檢查：高黏血癥傾向 綜合測(cè)試值基本正常； 肝功：ALT U/L，ASTU/L；腎功：BUNmmol/l,CRumol/l；血脂：TGmmol/L；電解質(zhì):Kmmol/l ,Nammol/l； 隨機(jī)血糖：mmol/L； 糖化血紅蛋白：%； 糖耐量：空腹mmol/L，餐后1小時(shí)mmol/L，餐后2小時(shí)mmol/L，餐后3小時(shí)mmol/L； 胰島素釋放：空腹mIU/L，餐后1小時(shí)mIU/L，餐后2小時(shí)mIU/L，餐后3小時(shí)mIU/L； C肽：空腹ng/ml；餐后1小時(shí)ng/ml；餐后2小時(shí)ng

7、/ml；餐后3小時(shí)ng/ml。 入院診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 主治醫(yī)師：劉潘義當(dāng)前時(shí)間 首次病程記錄 患者姓名，性別，年齡，以“發(fā)現(xiàn)血糖升高病史年,下肢麻木月”之主訴于入院時(shí)間入院。入院后經(jīng)過病史采集、體格檢查及閱讀相關(guān)輔助檢查資料后進(jìn)行以下分析： 病例特點(diǎn)： 1、患者姓名年齡中老年性別性，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高病史年,下肢麻木月”入院。 2、病史要點(diǎn)：患者于年前無明顯誘因出現(xiàn)多飲多尿多食消瘦，當(dāng)時(shí)無明顯體重下降。測(cè)空腹血糖：mmol/l，診斷為2型糖尿病，曾服，監(jiān)測(cè)血糖，控制情況不詳?；颊哂捎谖达嬍晨刂萍耙?guī)范用藥，出現(xiàn)癥狀，無多飲、多食、消瘦

8、癥狀。于天前來我院測(cè)隨機(jī)空腹血糖mmol/l，為進(jìn)一步監(jiān)測(cè)、控制血糖、治療糖尿病并發(fā)癥，住院治療。 3、既往高血壓病史年，冠心病史年。 4、查體：T36.7 ，P76次/分，R18次/分，BP120/70mmHg，一般情況可，心、肺、腹未見異常。雙下肢不腫。10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。 5、輔助檢查：（本院） 初步診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病性白內(nèi)障 糖尿病腎病 高血壓病(級(jí)極高危） 高脂血癥 診斷依據(jù): （1）患者以為主要臨床表現(xiàn)。 （2）輔助檢查：（本院） 鑒別診斷： 1、1型糖尿?。?型糖尿病多發(fā)

9、生于青少年，起病較急，癥狀明顯，病情較重。臨床表現(xiàn)多有煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、乏力等。有2040易出現(xiàn)酮癥，以至出現(xiàn)酮癥酸中毒；2型糖尿病，可發(fā)病在任何年齡，但多見于中老年人，尤其40歲以后起病，多數(shù)發(fā)病緩慢，癥狀相對(duì)較輕，半數(shù)以上無癥狀，并發(fā)癥多發(fā)生在5-10年以后，很少自發(fā)性發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，但在應(yīng)激情況下也可以發(fā)生酮癥酸中毒。多數(shù)患者不需要依賴胰島素治療維持生命，但在疾病某些階段，可能需用胰島素控制代謝紊亂?；颊呖砂槿矸逝只蚋剐头逝?。此病人屬于2型糖尿病。 2、甲亢：患者雖有多食、消瘦，怕熱、多汗病史，但無多飲、多尿及血糖明顯升高等癥狀，實(shí)驗(yàn)室檢查可資鑒別。 3、繼發(fā)性糖尿病

10、：繼發(fā)于肢端肥大癥、嗜鉻細(xì)胞瘤可分別因生長(zhǎng)激素、兒茶酚胺分泌過多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量減低。與此病人不符。 診療計(jì)劃： 1.內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，中醫(yī)護(hù)理，健康教育，低鹽低脂糖尿病飲食。 2.入院后檢查：查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖以明確患者一般情況。查胰島素釋放、糖耐量、C-肽釋放等以明確患者胰島素分泌、胰島功能、胰島素抵抗、胰島素敏感性情況。查肝功、腎功、血脂、電解質(zhì)、心肌酶了解有無異常。查血流變、血沉、凝血有無異常。查糖化血紅蛋白以明確近三月來血糖控制情況。查腹部B超以明確肝、膽、胰、脾、雙腎有無異常。查雙下肢感覺、周圍血管以明確有無異常。眼科檢查以明確視力、眼底等有無病變

11、。囑患者盡快完善相關(guān)檢查。 3.降糖：二甲雙胍片0.5g，口服，3次/日。阿卡波糖50mg，口服，3次/日,夷復(fù)生膠囊1.6g，口服，3次/日。 4.降脂：阿托伐他汀片20mg，口服，1次/日。 5.抗血小板聚集:阿司匹林腸溶片0.1g，口服，1次/日。 6.營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：a-硫辛酸注射液0.6g，靜滴，1次/日。 7.擴(kuò)張血管：前列地爾注射液10ug，靜滴，1次/日。 8.活血化瘀：注射用血塞通400mg，靜滴，1次/日。丹紅注射液30ml,靜滴 ,1次/日。谷紅注射液10ml,靜滴,1次/日。 9.營(yíng)養(yǎng)心?。汗亲⑸湟?0g，靜注，1次/日。 10.中醫(yī)中藥活血通絡(luò)外洗： 桃仁20g紅花20g

12、赤芍20g川芎20g當(dāng)歸20g丹參20g 乳香20g沒藥20g地龍20g三七10g皂刺20g 水煎外用，每日一劑 11.向患者及家屬告知：本院為糖尿病專科醫(yī)院，病情如有變化，我院將及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治?；颊呒凹覍俦硎纠斫?，同意我院目前的診斷及治療。 主治醫(yī)師：劉潘義2017- 10：00 今日查房：患者入院第二天，詢問病史基本同前。查體：T36.7 ，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，一般情況可，心、肺、腹未見異常。雙下肢不腫。10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。檢查回報(bào)：（本院）2017- 血常規(guī)-。尿常規(guī)、尿沉渣-。尿微量白蛋白mg/L。電解質(zhì)、凝血正常。肝功、腎功、血脂、心肌

13、酶基本正常。血流變測(cè)試基本正常。糖耐量：空腹mmol/L、餐后1小時(shí)mmol/L、餐后2小時(shí)mmol/L、餐后3小時(shí)mmol/L。胰島素釋放：空腹mlU/L、餐后1小時(shí)mlU/L、餐后2小時(shí)mlU/L、餐后3小時(shí)mlU/L。C-肽釋放試驗(yàn)：空腹ng/ml、餐后1小時(shí)ng/ml、餐后2小時(shí)ng/ml、餐后3小時(shí)ng/ml。心電圖：大致正常；雙下肢震動(dòng)感覺閾值檢查：提示雙下肢感覺神經(jīng)輕中重度病變；雙下肢周圍血管檢查：提示雙下肢輕中重度病變；眼科檢查提示：1.雙眼眼底未見明顯異常，糖尿病視網(wǎng)膜病變，2.雙眼白內(nèi)障；雙眼OCT檢查診斷：雙眼黃斑區(qū)未見明顯異常，輕中重度水腫；腹部超聲：肝膽胰脾腎未見異常

14、；根據(jù)患者既往病史、體征及輔助檢查，中醫(yī)診斷：消渴（氣陰兩虛兼血瘀）。西醫(yī)診斷：1.2型糖尿?。禾悄虿≈車窠?jīng)病變，診斷明確；治療上給予降糖、降脂、保腎、消除胰島素抵抗、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、活血化瘀等治療。密切觀察病情變化，隨時(shí)調(diào)整治療方案。 主治醫(yī)師：劉潘義2017- 10:00沙富榮主任醫(yī)師查房記錄 沙富榮主任醫(yī)師查房：患者入院第三天，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴：下肢麻木較前稍有好轉(zhuǎn)，口服二甲雙胍后無明顯不適。測(cè)今日血糖：空腹mmol/L，餐后2小時(shí)mmol/L，治療繼續(xù)給予控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集以及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等治療，已遵囑執(zhí)行，繼觀病情變化。 主任醫(yī)師：沙富榮 主治醫(yī)師：

15、劉潘義 2017- 10:00 今日查房：患者食納、二便、夜休均可。癥狀較前好轉(zhuǎn)。查體：神志清，精神可，心肺腹未見明顯異常。雙下肢不腫。昨日測(cè)血糖：空腹mmol/L,餐后兩小時(shí)mmol/l，再次向患者宣教糖尿病知識(shí)及注意事項(xiàng)，繼續(xù)當(dāng)前治療，觀察病情變化。 主治醫(yī)師：劉潘義2017- 10:00 患者一般狀況可，食納、二便、夜休均可。查體心肺腹未見明顯異常。昨日測(cè)血糖：空腹mmol/L,餐后兩小時(shí)mmol/l，再次向患者宣教糖尿病知識(shí)及注意事項(xiàng)，繼續(xù)當(dāng)前治療，觀察病情變化。 主治醫(yī)師：劉潘義2017- 10:00沙富榮主任醫(yī)師查房記錄 沙富榮主任醫(yī)師看過病人：患者一般狀況可，食納、二便、夜休可，

16、雙下肢麻木較前好轉(zhuǎn)。查體：神志清，精神可，心肺腹未見明顯異常。雙下肢不腫。今日測(cè)血糖：空腹mmol/L,餐后兩小時(shí)mmol/L，患者目前癥狀較前好轉(zhuǎn)，血糖控制可，病情平穩(wěn)，可以今日出院。 主任醫(yī)師：沙富榮 主治醫(yī)師：劉潘義 2017- 10：00 出院小結(jié) 患者姓名，性別，年齡，以“”之主訴于入院時(shí)間由門診以“2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變”收住入院。體格檢查：BP120/80mmHg 心肺腹部未見異常。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。肌力正常，肌張力正常。四肢末端觸感、痛覺減弱。尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。入院診斷：治療經(jīng)過：經(jīng)降糖、降脂、降壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、活血化瘀、中醫(yī)中藥等治療后患者病情好轉(zhuǎn)，于2017

17、年04月日出院，共住院天。出院診斷：出院醫(yī)囑：暢情志，慎起居、避風(fēng)寒；低鹽低脂糖尿病飲食，適量運(yùn)動(dòng)；按時(shí)服藥，適當(dāng)控制飲食。每周至少監(jiān)測(cè)空腹血糖1次、餐后血糖1次，每3月監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白1次，不適隨診。 主治醫(yī)師：劉潘義 入院時(shí)情況:因“發(fā)現(xiàn)血糖升高年”之主訴入院。入院時(shí)查體：T36.9,P65次/分,R18次/分,BP140/90mmHg，一般情況可，心、肺、腹未見異常。雙下肢不腫。10g尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性。輔助檢查： 入院診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 高血壓病(1級(jí)極高危） 高脂血癥 住院后的檢查及治療情況:入院后進(jìn)一步完善相關(guān)檢查:經(jīng)過使用控制血糖、降壓、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療天后，測(cè)血糖mmol/L，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 出院診斷： 中醫(yī)診斷：消渴 氣陰兩虛兼血瘀 西醫(yī)診斷：2型糖尿病 糖尿病周圍神經(jīng)病變 糖尿病周圍血管病變 糖尿病視網(wǎng)膜病變 糖尿病腎病 高血壓病(123極高危） 高脂血癥 出院時(shí)情況：患