護(hù)理二十項(xiàng)核心制度

1、護(hù)理二十項(xiàng)核心制度一、護(hù)理質(zhì)量管理制度二、病房管理制度三、搶救工作制度四、分級(jí)護(hù)理制度五、護(hù)理交接班制度六、查對(duì)制度七、給藥制度八、護(hù)理查房制度九、患者健康教育制度十、護(hù)理會(huì)診制度十一、病房一般消毒隔離管理制度十二、護(hù)理安全管理制度十三、護(hù)理缺陷報(bào)告、討論分析和管理制度十四、術(shù)前患者訪視制度十五、護(hù)理文件管理制度十六、護(hù)理病歷討論制度十七、患者身份識(shí)別制度十八、腕帶管理制度十九、不良事件上報(bào)制度二十、安全輸血制度護(hù)理質(zhì)量管理制度一、醫(yī)院成立由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任 （副主任） 、科護(hù)士長(zhǎng)組成 的護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)， 負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量 標(biāo)準(zhǔn)制定并對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施控制與管理。二、

2、護(hù)理質(zhì)量實(shí)行護(hù)理部、科室，二級(jí)控制和管理。1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組 （1 級(jí)） ：由 23 人組成，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)參 加并負(fù)責(zé)。 按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)護(hù)理質(zhì)量實(shí)施全面控制， 及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中 存在的問(wèn)題與不足，對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢 查有登記、 記錄并及時(shí)反饋， 每月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表 報(bào)上質(zhì)控組。2、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組（H級(jí)）:由810人組成，護(hù)理部主 任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項(xiàng)目有計(jì)劃、有目的、有針對(duì)性 的對(duì)各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)， 填寫檢查登記表及綜合報(bào)表。 及 時(shí)研究、分析、 解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。每月在護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上反饋檢 查結(jié)果，提出整改意見(jiàn)，限期整改

3、。三、建立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員承擔(dān) 負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查。每月對(duì)出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù) 理記錄單、 手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)， 不定期到臨床科室抽查 護(hù)理文書(shū)書(shū)寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報(bào)護(hù)理部。四、對(duì)護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。五、質(zhì)控組每月按時(shí)到各病區(qū)檢查，每月檢查結(jié)果上報(bào)護(hù)理部， 每月檢查結(jié)果存在的問(wèn)題在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上反饋， 督促科室改進(jìn)， 每季 度進(jìn)行全面總結(jié)，護(hù)理部負(fù)責(zé)對(duì)全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)， 并在護(hù) 士長(zhǎng)例會(huì)上反饋檢查評(píng)價(jià)結(jié)果。六、護(hù)理部隨時(shí)向主管院長(zhǎng)匯報(bào)全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況， 每季度召開(kāi)一次護(hù)理質(zhì)量分析會(huì)，每年進(jìn)行

4、護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié) 并向全院護(hù)理人員通報(bào)。七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評(píng)結(jié)果作為各級(jí)護(hù)理人員的考核內(nèi)容。病房管理制度一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，科主任積極協(xié) 助，全體醫(yī)護(hù)人員參與。二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護(hù)制度，加強(qiáng)對(duì)陪護(hù)人員的管理，積極開(kāi)展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護(hù)士應(yīng)及時(shí)向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時(shí)進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書(shū)，教育患者共同參與病房管理。三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、 關(guān)門輕、操作輕、說(shuō)話輕。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意不得任意搬動(dòng)。五、工作人員應(yīng)遵守勞動(dòng)紀(jì)律，堅(jiān)守崗位。工作時(shí)間內(nèi)必

5、須按規(guī) 定著裝。病房?jī)?nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時(shí)間不聊天、不閑坐、不做私事。治 療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時(shí)間不接私人電話。六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時(shí)清點(diǎn)收回并做 終末處理。七、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)保管病房財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理， 建立帳目，定期清點(diǎn)。如有遺失，及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。管理 人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接手續(xù)。八、定期召開(kāi)工休座談會(huì)，聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見(jiàn)，對(duì)患者反映的問(wèn)題要有處理意見(jiàn)及反饋， 不斷改進(jìn)工 作。九、病房?jī)?nèi)不接待非住院患者，不會(huì)客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時(shí)清 理非陪護(hù)人員，對(duì)可疑人員進(jìn)行詢問(wèn)。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推 銷人員進(jìn)

6、入病房。十、注意節(jié)約水電、按時(shí)熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長(zhǎng)流水長(zhǎng)明燈 十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周 大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無(wú)味。搶救工作制度一、定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)，提高其搶救意識(shí)和搶救 水平，搶救患者時(shí)做到人員到位、行動(dòng)敏捷、有條不紊、分秒必爭(zhēng)。二、搶救時(shí)做到明確分工，密切配合，聽(tīng)從指揮，堅(jiān)守崗位。三、每日核對(duì)搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥 品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點(diǎn)放置、定專人管 理、定期消毒、 滅菌、定期檢查維修。 搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借， 必須處于應(yīng)急狀態(tài)。 無(wú)菌物品須注明滅菌日期， 保證在有效期內(nèi)使用四、參

7、加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保 搶救的順利進(jìn)行。五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時(shí)填寫患者護(hù)理記錄單，記錄 內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。六、嚴(yán)格交接班制度和查對(duì)制度，在搶救患者過(guò)程中，正確執(zhí)行 醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無(wú)誤 后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對(duì)。及時(shí)記錄護(hù)理記錄單，來(lái)不及記 錄的于搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。七、搶救結(jié)束后及時(shí)清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。八、認(rèn)真做好搶救患者的各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷 及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減 少并發(fā)癥的發(fā)生。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理是根據(jù)患者病情的輕

8、重緩急，護(hù)理級(jí)別由醫(yī)生以醫(yī)囑的 形式下達(dá)。分為特別護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：1. 病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2. 重癥監(jiān)護(hù)患者；3. 各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4. 嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5. 使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6. 實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療（ CRR）T ，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患 者；7. 其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。 具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：1. 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2. 手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3. 生活完全不能自理

9、且病情不穩(wěn)定的患者；4. 生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。 具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理：1. 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2. 生活部分自理的患者。 具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：1. 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2. 生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。二、分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：1. 密切觀察患者的生命體征和病情變化；2. 正確實(shí)施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；3. 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。特級(jí)護(hù)理1. 嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；2. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；

10、3. 根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 保持患者的舒適和功能體位；6. 實(shí)施床旁交接班。一級(jí)護(hù)理1. 每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡 護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。二級(jí)護(hù)理1. 每 2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 根據(jù)患者病情，正

11、確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；5. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三級(jí)護(hù)理1. 每 3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；2. 根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；3. 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；4. 提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。護(hù)理交接班制度一、病房護(hù)士實(shí)行 24 小時(shí)兩班輪流值班制，值班人員履行各班 職責(zé)護(hù)理患者。二、每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過(guò) 15 分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、 診斷及護(hù)理等 有關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。三、交班后，由護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對(duì)危重患者、 手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者

12、進(jìn)行 床頭交接班。四、對(duì)規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面 交接清楚并簽字。五、除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前 10 15 分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。 交班者向接班者交清患者病情，并對(duì)危重、手術(shù)、小兒患者以及新入 院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開(kāi)崗位。凡因交 接不清所出現(xiàn)的問(wèn)題由接班者負(fù)責(zé)。六、值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外， 需整理好所用物品， 保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。七、交班內(nèi)容 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患 者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入

13、院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科 （ 院）等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo) 本的留取等。八、交班方法1、文字交接：每班書(shū)寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù) 患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。查對(duì)制度一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護(hù)理單等時(shí)，必須認(rèn)真核 對(duì)患者的床號(hào)、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)注明時(shí)間并簽字。醫(yī)囑要班班查 對(duì)，每天總查對(duì)。每周大查對(duì)一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。每次查對(duì)后 進(jìn)行登記，參與查對(duì)者簽名。二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項(xiàng)處置時(shí)要做到“三查、十對(duì)”。三查：操作前、操作中、操作后查對(duì)； 十對(duì)：對(duì)床

14、號(hào)、姓名、年齡、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、 批號(hào)、有效期三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時(shí)醫(yī)師可下達(dá)口頭醫(yī)囑， 護(hù)士執(zhí)行時(shí)必須復(fù)誦一遍， 確定無(wú)誤后執(zhí)行， 并暫保留用過(guò)的空安瓿。 搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑 （不超過(guò) 6 小時(shí)）。四、輸血：取血時(shí)應(yīng)和輸血科發(fā)血者共同查對(duì)。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；八對(duì)：姓名、床號(hào)、住院號(hào)、瓶 （ 袋）號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié) 果、血液種類及劑量。在確定無(wú)誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項(xiàng)目復(fù)查一遍。輸 血完畢應(yīng)保留血袋 1224 小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。將血袋上的條形 碼粘貼于交叉配血報(bào)告單上，入病歷保存。五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥

15、名、失效期、批號(hào)和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對(duì)后再執(zhí)行。六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi) 容，確保無(wú)誤。七、手術(shù)查對(duì)制度1、六查十二對(duì)：六查： (1) 到病房接患者時(shí)查 (2) 患者入手術(shù)間時(shí)查 (3) 麻醉前查(4) 消毒皮膚前查 (5) 開(kāi)刀時(shí)查 (6) 關(guān)閉體腔前后查。十二對(duì)：科別、床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過(guò)敏史及有無(wú)特殊感染、 手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)無(wú)誤后方可與病理檢 驗(yàn)單一并送檢。3、手術(shù)標(biāo)本送檢過(guò)程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對(duì)

16、，并雙方簽字。八、供應(yīng)室查對(duì)制度1、回收器械物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完 好程度。2、清洗消毒時(shí)：查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒 時(shí)間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。3、包裝時(shí)：查對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。4、滅菌前：查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是 否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5、滅菌后：查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡是否變色、有無(wú)濕包。植入器 械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。6、發(fā)放各類滅菌物品時(shí)：查對(duì)名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識(shí)等。7、隨時(shí)查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件 是否符合要求。8、一次性使用無(wú)菌物品：要

17、查對(duì)批批檢驗(yàn)報(bào)告單，并進(jìn)行抽樣 檢查。9、及時(shí)對(duì)護(hù)理缺陷進(jìn)行分析，查找原因并改進(jìn)。給藥制度一、護(hù)士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī) 囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。二、了解患者病情及治療目的， 熟悉各種常用藥物的性能、 用法、 用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識(shí)的介紹。三、嚴(yán)格執(zhí)行三查十對(duì)制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、年齡、藥名、劑量、時(shí)間、用法、濃度、 批號(hào)、有效期四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。五、給藥前要詢問(wèn)患者有無(wú)藥物過(guò)敏史 （需要時(shí)作過(guò)敏試驗(yàn) ） 并向 患者解釋以取得合作。 用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療

18、效果， 如有 不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告醫(yī)師， 并記錄護(hù)理記錄單， 填寫藥物不良反應(yīng)登 記本。六、用藥時(shí)要檢查藥物有效期及有無(wú)變質(zhì)。靜脈輸液時(shí)要檢查瓶 蓋有無(wú)松動(dòng)、瓶口有無(wú)裂縫、液體有無(wú)沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián) 合應(yīng)用時(shí)，要注意配伍禁忌。七、安全正確用藥，合理掌握給藥時(shí)間、方法，藥物要做到現(xiàn)配 現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收 處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆镁拧⑷绨l(fā)現(xiàn)給藥錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。 向患者做好解釋工作。護(hù)理查房制度一、護(hù)理部主任查房1、護(hù)理部主任每周隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無(wú)菌 技術(shù)操作，崗位責(zé)任

19、制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài) 度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知 病房所查房?jī)?nèi)容，由病房護(hù)士長(zhǎng)指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備， 查房時(shí)要簡(jiǎn)單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問(wèn)題、治療護(hù)理措施等，查房完 畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。4、每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評(píng)價(jià)，促 使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。三、護(hù)士長(zhǎng)查房1、護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)巡視病房，查各班護(hù)士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動(dòng)紀(jì)律、 無(wú)菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每?jī)芍芤淮巫o(hù)理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時(shí)查房， 并做好查房紀(jì)錄。3、定期抽查護(hù)理

20、表格書(shū)寫情況和各種表格登記情況。4、組織教學(xué)查房，有目的、有計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病 例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進(jìn) 行提問(wèn)，由護(hù)士長(zhǎng)做總結(jié)。四、參加醫(yī)生查房：病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步 了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。五、有條件的醫(yī)院，開(kāi)展主任 （ 副主任）護(hù)師、主管護(hù)師、護(hù)師三 級(jí)業(yè)務(wù)查房。患者健康教育制度一、護(hù)理人員對(duì)住院及門診就診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識(shí)的宣 教及健康教育。二、健康教育方式1、個(gè)體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識(shí)，如個(gè)人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、 飲食衛(wèi)生；常見(jiàn)病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識(shí)；急救常識(shí)、 婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計(jì)

21、劃生育等知識(shí)。在護(hù)理患者時(shí)，結(jié)合病情、 家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。2、集體講解：門診患者可利用候診時(shí)間，住院患者根據(jù)作息時(shí) 間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn) 行。3、文字宣傳：以黑板報(bào)、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、 圖畫(huà)、詩(shī)歌等形式進(jìn)行。三、對(duì)患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過(guò)程。1、門診患者在掛號(hào)、分診、診治等各個(gè)環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生 知識(shí)宣傳。2、住院患者在入院介紹、診治護(hù)理過(guò)程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng) 有衛(wèi)生常識(shí)及防病知識(shí)的宣教。 住院患者的宣教要記錄在健康教育登 記表中，并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名。護(hù)理會(huì)診制度一、凡屬?gòu)?fù)雜、疑難或跨科室

22、和專業(yè)的護(hù)理問(wèn)題和護(hù)理操作技術(shù)， 均可申請(qǐng)護(hù)理會(huì)診。二、科間會(huì)診時(shí)，由要求會(huì)診科室的責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)同意 后填寫會(huì)診申請(qǐng)單， 送至被邀請(qǐng)科室。 被邀請(qǐng)科室接到通知后兩天內(nèi) 完成 （ 急會(huì)診者應(yīng)及時(shí)完成 ） ，并書(shū)寫會(huì)診記錄。三、科內(nèi)會(huì)診，由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長(zhǎng)或主管護(hù)師主持，召集 有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會(huì)診意見(jiàn)。四、參加會(huì)診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請(qǐng) 科室護(hù)士長(zhǎng)指派人員承擔(dān)。五、集體會(huì)診者，由護(hù)理部組織，申請(qǐng)科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患 者的病情，并認(rèn)真記錄會(huì)診意見(jiàn)。病房一般消毒隔離管理制度一、病房?jī)?nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性 疾病的患者

23、在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。二、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔 離及防護(hù)措施，必要時(shí)穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，每日 2 次。地面濕式清 掃，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒。 發(fā)現(xiàn)明確污染時(shí)， 應(yīng)立即消毒。 患者出院、 轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進(jìn)行終末消毒。四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時(shí)及時(shí) 更換，在規(guī)定地點(diǎn)清點(diǎn)更換下的衣物及床單元用品。五、醫(yī)護(hù)人員在診治護(hù)理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒 劑擦洗。六、各種診療護(hù)理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進(jìn)行處理，特殊 感染的患者采用一次性用品， 用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識(shí)， 專 人負(fù)責(zé)回收。七

24、、對(duì)特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護(hù)人員，必要時(shí)穿隔離 衣褲、戴口罩及帽子。八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余 飯菜，按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。 十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開(kāi)使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日 12次。十二、重點(diǎn)部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、 產(chǎn)房、重癥監(jiān)護(hù)室 （ICU 、 CCU、 NICU 等）、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行 相應(yīng)部門的消毒隔離要求。十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求

25、執(zhí)行。護(hù)理安全管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護(hù)理工作的 正常進(jìn)行，護(hù)理部定期檢查考核。二、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，堅(jiān)持醫(yī)囑班班查對(duì)，每天總查對(duì)，護(hù)士 長(zhǎng)每周總查對(duì)一次并登記、簽名。三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并 加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時(shí)開(kāi)處方補(bǔ)齊，每班交接并登 記。四、內(nèi)服、外用藥品分開(kāi)放置，瓶簽清晰。五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用 后及時(shí)補(bǔ)充，專人管理，每周清點(diǎn)兩次并登記；無(wú)菌物品標(biāo)識(shí)清晰， 保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無(wú)菌物品經(jīng)檢驗(yàn)合格后方可發(fā)放。七、對(duì)于所發(fā)生的護(hù)理差錯(cuò)，科室應(yīng)及時(shí)組織

26、討論，并上報(bào)護(hù)理 部。八、對(duì)于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外 事故的發(fā)生。九、工作場(chǎng)所及病房?jī)?nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電 磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。十、制定并落實(shí)突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)護(hù)理缺陷報(bào)告、分析討論和管理制度一、各科室建立護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故登記本，登記護(hù)理缺陷、 差錯(cuò)、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、后果等并及時(shí)上報(bào)。二、發(fā)生護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故后，要米取積極補(bǔ)救措施，以減 少或消除由于護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故造成的不良后果，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí) 進(jìn)行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進(jìn)行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng) 驗(yàn)教訓(xùn)，并進(jìn)行詳細(xì)的記錄。三、對(duì)發(fā)生護(hù)理缺

27、陷、差錯(cuò)、事故的單位和個(gè)人，有意隱瞞不報(bào) 者，按情節(jié)輕重給予處理。四、護(hù)理部應(yīng)定期組織護(hù)士長(zhǎng)分析護(hù)理缺陷、差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施術(shù)前患者訪視制度一、為了更好地使患者配合醫(yī)護(hù)人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前 1 天手術(shù)室護(hù)士必須對(duì)擇期手術(shù)患者進(jìn)行訪視。 閱讀病歷， 了解患者一 般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等 ） ，收集患者臨 床資料（ 術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗(yàn)結(jié)果；有無(wú)特殊 感染、配血情況、過(guò)敏史及手術(shù)史等 ） 。二、了解患者的心理狀態(tài)，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)及護(hù)理。三、做好術(shù)前宣教工作：1、向患者講解有關(guān)的注意事項(xiàng)，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去 掉飾物、義齒、

28、更換手術(shù)衣褲等。2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)等。四、訪視過(guò)程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護(hù)士態(tài)度要熱情，主動(dòng)自我介 紹耐心解答患者提出的問(wèn)題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。 注意保護(hù)患者隱私， 根據(jù)情況進(jìn)行必要的告知， 認(rèn)真執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療 制度。五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理文件管理制度1、各項(xiàng)護(hù)理文件書(shū)寫要及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)。2、護(hù)理文件由病房護(hù)士長(zhǎng)管理，護(hù)士長(zhǎng)不在時(shí)，由主班或值班護(hù)士 負(fù)責(zé)。3、病區(qū)護(hù)理文件擺放有序，各種病歷表格均應(yīng)排列整齊，病歷不得 撕毀、涂改或丟失，用后歸還原處。4、病人不得自行攜帶病歷出科室，出院或死亡后，病歷按規(guī)定

29、順序 排列。5、醫(yī)囑本、交班本按規(guī)定要求書(shū)寫并妥善保管保存一年。6、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)每日檢查護(hù)士交班報(bào)告，每周檢查各種護(hù)理記錄單書(shū)寫 質(zhì)量 1-2 次。7、護(hù)士長(zhǎng)二級(jí)質(zhì)控每月檢查書(shū)寫質(zhì)量，每季總評(píng)一次。護(hù)理病歷討論制度1、各科應(yīng)選擇在院、已出院的病歷舉行不定期的護(hù)理病歷討論會(huì)。2、護(hù)理病歷討論會(huì)，可以一科舉行，必要時(shí)也可以多科聯(lián)合進(jìn)行。3、每次護(hù)理病歷討論會(huì)，必須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)做發(fā)言準(zhǔn)備。4、開(kāi)會(huì)時(shí)由科護(hù)士長(zhǎng)或者護(hù)理部主任主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病 情、護(hù)理等方面的問(wèn)題并提出分析意見(jiàn)， 會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)5、護(hù)理病歷討論會(huì)應(yīng)做好記

30、錄， 可以將全部或摘要?dú)w入護(hù)理記錄內(nèi)患者身份識(shí)別制度為杜絕因患者身份識(shí)別錯(cuò)誤造成醫(yī)療、護(hù)理差錯(cuò)，醫(yī)護(hù)人員在 各類診療護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，同時(shí)建立使用“腕帶” 作為識(shí)別標(biāo)識(shí)制度（腕帶填入的識(shí)別信息須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用）C 查對(duì)時(shí)應(yīng)至少同時(shí)使用兩種以上方法識(shí)別患者身份（如姓名、年齡、 床號(hào)、住院號(hào)等），禁止僅以床號(hào)、房間號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。一、門診患者辨識(shí)患者自述姓名及至少一項(xiàng)個(gè)人資料（如身份證號(hào)碼、出生日期、 電話號(hào)碼或地址等），并攜帶附有照片的證件（如身份證、醫(yī)?？ǖ龋?或病歷。二、住院患者辨識(shí)醫(yī)護(hù)人員為患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對(duì)患者身份， 由患者自己或 家屬陳述患者姓名。同

31、時(shí)，核對(duì)床頭卡和腕帶信息（包括姓名、性別、 年齡、床號(hào)、住院號(hào)），確認(rèn)患者身份，杜絕僅以患者床號(hào)或房間號(hào) 來(lái)確認(rèn)其身份。三、實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)操作者應(yīng)親自與患者或家屬溝通確認(rèn)實(shí)施各項(xiàng)診療護(hù)理活動(dòng)前，操作者應(yīng)親自主動(dòng)與患者或家屬溝 通，作為對(duì)患者身份的最后確認(rèn)，各項(xiàng)操作前要進(jìn)行反問(wèn)式核對(duì)，并 且同時(shí)使用至少兩種方式姓名、年齡核對(duì)，如“請(qǐng)問(wèn)您叫什么名字？ 多大年齡”，以確保正確的患者并實(shí)施正確的操作。四、完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施在各關(guān)鍵流程中，均有對(duì)患者準(zhǔn)確身份識(shí)別的具體措施、交接程 序與記錄資料。急診科、病房、手術(shù)室、ICU、分娩室之間患者轉(zhuǎn) 接流程中，均有患者身份識(shí)別的具體交接措施、流程與記錄。

32、五、將腕帶使用作為識(shí)別患者身份的重要措施1、對(duì)于無(wú)行為能力的患者需佩戴腕帶，腕帶填寫應(yīng)字跡清晰、準(zhǔn)確, 須雙人核對(duì)后方可使用。腕帶佩戴松緊適宜，局部皮膚無(wú)過(guò)敏，血運(yùn) 良好。2、診療活動(dòng)中必須嚴(yán)格查對(duì)患者。特別是急診、ICU、手術(shù)、產(chǎn) 婦、兒童、新生兒、意識(shí)不清、三無(wú)患者、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期患 者，必須按規(guī)定使用腕帶標(biāo)識(shí)，以保證患者醫(yī)療安全。如三無(wú)患者標(biāo) 識(shí)應(yīng)如此命名：“無(wú)名氏+年月日+英文字母”，從“A”開(kāi)始，一天當(dāng) 中有多個(gè)的按順序命名，不能有重復(fù)現(xiàn)象，如“無(wú)名氏20160324A” 各項(xiàng)操作如采血、輸液、檢驗(yàn)、各種輔助檢查時(shí)，均有遵照?qǐng)?zhí)行，并 佩戴腕帶，腕帶信息亦是如此填寫。3、重癥監(jiān)護(hù)

33、病房、手術(shù)室、急診科等必須使用腕帶，作為操作前、 用藥前、輸血前等診療護(hù)理活動(dòng)時(shí)辨別患者身份的必須措施。 附件1：醫(yī)用腕帶使用規(guī)范1、凡急診搶救、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、無(wú)痛人流、無(wú)痛胃鏡等中度鎮(zhèn)靜、麻 醉患者、昏迷、 神志不清、無(wú)自主行為能力等重癥患者及溝通有障礙 患者均需佩戴腕帶。 腕帶中患者信息包括科室、 床號(hào)、住院號(hào)、 姓名、 性別、年齡等內(nèi)容。2、腕帶由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士按要求用圓珠筆或記號(hào)筆逐項(xiàng)清晰填寫，經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士為患者佩戴。3、腕帶有三種顏色：藍(lán)色、粉色和紅色。藍(lán)色用住院患者，粉色大 號(hào)用于術(shù)后患者，粉色小號(hào)兒科患者，紅色用于危重患者或意識(shí)不清 等患者。4、患者轉(zhuǎn)科

34、，接收科室應(yīng)及時(shí)完善腕帶上的信息，必要時(shí)更換。5、腕帶佩戴部位：常規(guī)佩戴在患者右腕。無(wú)法佩戴時(shí)，按左腕一左腕一右踝一左踝的順序依次佩戴。佩戴時(shí)注意字體方向，便于查對(duì)。 松緊度以一指為宜。檢查患者腕帶處皮膚情況一次，佩戴部位皮膚保 持完整、無(wú)擦傷，肢體末梢血運(yùn)良好。6、責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查腕帶的信息是否清晰。一旦出現(xiàn)損壞、丟失 或信息無(wú)法辯認(rèn)時(shí)，應(yīng)立即更換，更換時(shí)同樣需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方 可為患者佩戴。腕帶不得重復(fù)使用，當(dāng)患者出院時(shí)，才能將患者腕帶 標(biāo)識(shí)除去。7、將科室使用識(shí)別腕帶工作納入護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng)目中腕帶使用管理制度1、在護(hù)理工作中（對(duì)患者進(jìn)行各項(xiàng)治療時(shí)），對(duì)于病危病重、手 術(shù)、昏迷、精神異

35、常、意識(shí)不清、無(wú)自主能力及老年患者，必須使用 “腕帶”作為身份核對(duì)。2、住院科室責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)給入院需要佩戴腕帶患者發(fā)放腕帶。3、在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸血、樣本采 集、手術(shù)、轉(zhuǎn)送病人到其它科室、進(jìn)行尸體解剖等，必須核對(duì)腕帶標(biāo) 識(shí)以確定病人身份。 除特殊情況外， 對(duì)標(biāo)識(shí)信息無(wú)法辨別或標(biāo)識(shí)丟失 的病人不能進(jìn)行任何處理，必須首先確定病人身份并更換腕帶標(biāo)識(shí)；4、在病人住院治療期間，值班、護(hù)理和工作人員應(yīng)經(jīng)常檢查病人 腕帶標(biāo)識(shí)， 確保病人隨身佩帶， 確保病人腕帶標(biāo)識(shí)上記載的信息足夠 清晰并可以辨認(rèn)。5、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬隨意將病人標(biāo)識(shí)腕帶取下。如遇轉(zhuǎn) 院或腕帶不慎丟失，應(yīng)到入院

36、科室重新辦理手續(xù)，領(lǐng)取腕帶。6、腕帶標(biāo)識(shí)是病人的專用信息，不得借予他人使用，嚴(yán)禁任何人 涂改，刮除腕帶標(biāo)識(shí)信息。7、將科室使用識(shí)別“腕帶”的工作納入醫(yī)療護(hù)理質(zhì)控檢查項(xiàng)目。8 、如有病人轉(zhuǎn)床或轉(zhuǎn)科， 責(zé)任護(hù)士應(yīng)在腕帶上更改床號(hào)或科室， 當(dāng)患者病情穩(wěn)定， 不屬于繼續(xù)佩戴腕帶范圍的病人時(shí)， 由責(zé)任護(hù)士將 腕帶取下收回，如果病人在醫(yī)院死亡，應(yīng)讓腕帶標(biāo)識(shí)保留在尸體上?；颊咄髱宕饕?guī)范1、“腕帶”的顏色分：藍(lán)色（大號(hào)）住院病人；粉色大號(hào)手 術(shù)病人；粉色小號(hào)兒科病人；紅色危重患者或意識(shí)不清等患者。2、用深藍(lán)色圓珠筆逐一填寫腕帶的各項(xiàng)欄目，如：患者姓名、床 號(hào)、性別、年齡、住院號(hào)、科室等，字跡端正、清楚、嚴(yán)禁

37、涂、修、 改，因故未佩戴者須在病區(qū)備注欄內(nèi)注明。 佩戴時(shí)必須 2 名護(hù)士到床 邊核對(duì)后再與患者或家屬核對(duì)。 并向患者及家屬講解腕帶使用的注意 事項(xiàng)及重要性。3、腕帶標(biāo)識(shí)一般佩戴于患者左上肢， 特殊情況時(shí)的佩戴順序?yàn)橛?上肢左下肢右下肢。4、班內(nèi)只有 1 名護(hù)士無(wú)法執(zhí)行 2 人核對(duì)時(shí)， 應(yīng)先由 1 人認(rèn)真核對(duì) 后佩戴并簽名，待下一班護(hù)士接班時(shí)補(bǔ)核對(duì)并簽名。5、每班檢查患者“腕帶”皮膚情況一次，保證佩戴部位皮膚完整， 無(wú)擦傷、血運(yùn)情況良好。護(hù)理不良事件管理、報(bào)告制度1、護(hù)理工作必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章 和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元應(yīng)建立預(yù)防護(hù)理不良事件的防范措施和預(yù)案，以及護(hù)理不良事件登記本。對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的原因、經(jīng)過(guò)、后果、當(dāng)事 人及整改措施做詳細(xì)登記。3、一般不良事件發(fā)生后，發(fā)現(xiàn)人報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，作好護(hù)理不良事件登 記， 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)不良事件表；重大不良事件發(fā)生后，應(yīng)立即電話 報(bào)告護(hù)理部，相關(guān)職能部門協(xié)調(diào)處理，同時(shí)護(hù)理部報(bào)告主管院長(zhǎng)。24小時(shí)內(nèi)上報(bào)書(shū)面材料，如有隱瞞，一經(jīng)查實(shí)，追究科室負(fù)責(zé)人及當(dāng) 事人的責(zé)任。4、重大不良事件發(fā)生后應(yīng)立即采取補(bǔ)救措施，以減少和消除不良后果，并指定熟悉全面情況的專人負(fù)責(zé)做好患者及家屬的思想工作。5、作好護(hù)理不良事件有關(guān)各種記錄、 檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故藥品、