抗慢性心功能不全藥2

1、抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全（慢性心功能不全（chf）心臟收縮心臟收縮/ /舒張功能障礙舒張功能障礙心排出量絕對(duì)或相對(duì)不足心排出量絕對(duì)或相對(duì)不足動(dòng)脈缺血、靜脈淤血?jiǎng)用}缺血、靜脈淤血 心收縮力 心輸出量 心臟排空 腎血流量 醛固酮 水鈉潴留 血容量 靜脈淤血 靜脈壓 肺循環(huán)淤血 體循環(huán)淤血(咳嗽、咯血 （頸v怒張、肝脾腫大、腹水、下肢呼吸困難） 浮腫、 胃腸道淤血、惡心、嘔吐等）chf時(shí)心肌功能和結(jié)構(gòu)變化 功能的變化功能的變化 心肌收縮性心肌收縮性減弱、減弱、心率心率增快、增快、前前負(fù)荷負(fù)荷增高、增高、后負(fù)荷后負(fù)荷增高、耗氧量增增高、耗氧量增加。加。 結(jié)構(gòu)的變化結(jié)構(gòu)的變化 心肌細(xì)胞凋亡、心肌

2、組織纖維心肌細(xì)胞凋亡、心肌組織纖維化、心肌肥厚和重構(gòu)?；?、心肌肥厚和重構(gòu)。chf時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌變化s 交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)激活 s raas激活激活s 其他：精氨酸加壓素（其他：精氨酸加壓素（avp)、內(nèi)皮素、內(nèi)皮素（et)、腫瘤壞死因子（、腫瘤壞死因子（tnf- ）、心）、心房鈉尿肽（房鈉尿肽（anp)、內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子、內(nèi)皮細(xì)胞松弛因子（no)、前列環(huán)素、前列環(huán)素pgi2。chf時(shí)受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)的變化 心心1-受體下調(diào)，加重心臟損害受體下調(diào)，加重心臟損害 1-受體與受體與 gs 蛋白脫偶聯(lián)減敏蛋白脫偶聯(lián)減敏 心功能不全心功能不全 心排出量心排出量腎血流量腎血流量ras激活激活后負(fù)荷后負(fù)

3、荷 交感交感外周阻力外周阻力心血管重構(gòu)心血管重構(gòu) 前負(fù)荷前負(fù)荷 水鈉潴留水鈉潴留強(qiáng)心藥強(qiáng)心藥擴(kuò)管藥擴(kuò)管藥擴(kuò)管藥擴(kuò)管藥利尿藥利尿藥 acei 阻斷藥阻斷藥治療chf藥物的分類 強(qiáng)心苷類強(qiáng)心苷類 acei 及及 at1 拮抗藥和醛固酮拮抗劑拮抗藥和醛固酮拮抗劑 利尿藥利尿藥 -受體阻斷藥受體阻斷藥 其它：其它： 鈣拮抗藥鈣拮抗藥 非苷類正性肌力藥非苷類正性肌力藥 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán) 苷元苷元 甾核甾核糖糖地高辛地高辛強(qiáng)心苷的藥理作用強(qiáng)心苷的藥理作用一、一、強(qiáng)心苷的正性肌力作用強(qiáng)心苷的正性肌力作用 加速心肌張力上升速度，提高收縮時(shí)的加速心肌張力上升速度，提高收縮時(shí)的最高張力最高張力 增

4、加衰竭心臟的輸出量，并消除心衰時(shí)增加衰竭心臟的輸出量，并消除心衰時(shí)反射性交感神經(jīng)張力提高反射性交感神經(jīng)張力提高 增強(qiáng)心收縮力同時(shí)不增加甚至減少衰竭增強(qiáng)心收縮力同時(shí)不增加甚至減少衰竭心臟的心肌耗氧量，提高心臟做功效率心臟的心肌耗氧量，提高心臟做功效率強(qiáng)心苷正性肌力作用機(jī)制nkana+ i k+ i ncea+ i 強(qiáng)心苷的藥理作用強(qiáng)心苷的藥理作用二、負(fù)性頻率作用二、負(fù)性頻率作用 抑制抑制 na+-k+-atp 酶酶 敏化壓力感受器細(xì)胞敏化壓力感受器細(xì)胞 增強(qiáng)迷走，增強(qiáng)迷走， 減弱交感。減弱交感。三、心肌電生理變化三、心肌電生理變化 迷走興奮迷走興奮 竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性，房室結(jié)傳導(dǎo)，房室結(jié)傳

5、導(dǎo) ，心房，心房erp ； 抑制抑制 na+-k+-atp 酶酶 浦氏纖維自律性浦氏纖維自律性、erp； 中毒量中毒量 自律性自律性，傳導(dǎo)，傳導(dǎo)，誘發(fā)，誘發(fā)dad四、其它四、其它： 收縮血管平滑肌；收縮血管平滑??； 利尿；利尿； 中毒量引起興奮中毒量引起興奮cns、ctz、交感等相關(guān)癥狀。、交感等相關(guān)癥狀。強(qiáng)心苷體內(nèi)過程洋地黃毒苷洋地黃毒苷地高辛地高辛毒毒k羥基羥基 c14c12, 14c5, 10, 14f % 90100608025蛋白結(jié)蛋白結(jié)合合% 97255肝腸循肝腸循環(huán)環(huán)% 267少少代謝轉(zhuǎn)代謝轉(zhuǎn)化化% 7020幾無幾無t1/2 57d36h19h強(qiáng)心苷臨床應(yīng)用 chf 對(duì)收縮功能障

6、礙者可緩解癥狀對(duì)收縮功能障礙者可緩解癥狀增加心輸出量，還能降低交感活性。增加心輸出量，還能降低交感活性。伴房顫者最有效，對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄伴房顫者最有效，對(duì)嚴(yán)重二尖瓣狹窄及縮窄性心包炎患者無效。及縮窄性心包炎患者無效。 房顫房顫 抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率。抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率。 房撲房撲 縮短心房縮短心房 erp , 增加折返增加折返, 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 為房顫為房顫強(qiáng)心苷不良反應(yīng)及防治 毒性表現(xiàn)毒性表現(xiàn) 胃腸道反應(yīng)；胃腸道反應(yīng)； 神經(jīng)癥狀，黃視、綠視等；神經(jīng)癥狀，黃視、綠視等； 心臟毒性：室性早搏，房室阻滯，房室結(jié)性心動(dòng)過速心臟毒性：室性早搏，房室阻滯，房室結(jié)性心動(dòng)過速 防治防治 明確中毒診斷；明確中

7、毒診斷； 注意誘發(fā)因素、先兆癥狀，必要時(shí)補(bǔ)鉀；注意誘發(fā)因素、先兆癥狀，必要時(shí)補(bǔ)鉀； 治療：補(bǔ)鉀，治療：補(bǔ)鉀，苯妥英鈉苯妥英鈉用于早搏、心動(dòng)過速，用于早搏、心動(dòng)過速，阿托品阿托品用于心動(dòng)過緩、房室阻滯，危及生命的地高用于心動(dòng)過緩、房室阻滯，危及生命的地高辛中毒辛中毒 iv 地高辛抗體地高辛抗體 fab 片段。片段。給藥方法給藥方法 地高辛一般采用逐日給藥法地高辛一般采用逐日給藥法, 劑量劑量應(yīng)個(gè)體化，心肌缺血缺氧時(shí)對(duì)地高辛應(yīng)個(gè)體化，心肌缺血缺氧時(shí)對(duì)地高辛耐受性降低，腎功不良、老人應(yīng)減量。耐受性降低，腎功不良、老人應(yīng)減量。藥物相互作用藥物相互作用 地高辛濃度：奎尼丁、維拉帕米、地高辛濃度：奎尼丁、

8、維拉帕米、胺碘酮、普羅帕酮胺碘酮、普羅帕酮 地高辛濃度：苯妥英鈉地高辛濃度：苯妥英鈉血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑 腎素-血管緊張素系統(tǒng)（ras） ras組成： 腎素 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ace) 血管緊張素原及血管緊張素i(angi) 血管緊張素受體（ang受體：at-r） 局部組織ras 激肽釋放酶激肽前列腺素系統(tǒng) 血管緊張素原血管緊張素原 激肽原激肽原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素 緩激肽緩激肽 b2-受體受體 ace 血管緊張素血管緊張素 失活肽失活肽 no at1受體受體 醛固酮釋放醛固酮釋放 水鈉潴留水鈉潴留 pgi2 血管收縮血管收縮 外周阻力外周阻力 促生長增殖促

9、生長增殖心血管重構(gòu)心血管重構(gòu) 血管舒張血管舒張 促交感末梢促交感末梢 ne 釋放釋放 抗生長增殖抗生長增殖 ace卡托普利卡托普利acei 與與 ace 結(jié)合結(jié)合acei 的藥理作用的藥理作用(1)(1)減少減少angang生成：生成： 舒張血管，改善全身及心、腎、腦血流動(dòng)力舒張血管，改善全身及心、腎、腦血流動(dòng)力學(xué)；學(xué)； 減少醛固酮釋放，減少水鈉潴留；減少醛固酮釋放，減少水鈉潴留； 抑制交感遞質(zhì)釋放；抑制交感遞質(zhì)釋放； 逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)。(1)(1)保存保存bkbk的作用的作用 (2)(2)抗氧化與清除自由基作用抗氧化與清除自由基作用acei對(duì)對(duì)chf的治療作用的治療作用抑制循環(huán)

10、及局部組織抑制循環(huán)及局部組織ras，抑制，抑制bk降解，降解，從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，從而降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，使心輸出量增加，心、腦、腎血流量增加；使心輸出量增加，心、腦、腎血流量增加；有利于有利于chf病人神經(jīng)內(nèi)分泌水平和心功能病人神經(jīng)內(nèi)分泌水平和心功能的恢復(fù)；的恢復(fù)；阻止或逆轉(zhuǎn)心肌及血管壁肥厚作用阻止或逆轉(zhuǎn)心肌及血管壁肥厚作用。 chf時(shí)心肌重構(gòu)及時(shí)心肌重構(gòu)及acei的作用的作用 心肌肥厚與重構(gòu)心肌肥厚與重構(gòu) angat-rg蛋白蛋白 磷酸肌醇系統(tǒng)磷酸肌醇系統(tǒng) ( ip3, dagca2+ ，pkc） 原癌基因原癌基因 (c-fos，c-myc，c-jun)表達(dá)

11、表達(dá) 心肌細(xì)胞和非肌細(xì)胞肥大、增生。心肌細(xì)胞和非肌細(xì)胞肥大、增生。 acei逆轉(zhuǎn)肥厚逆轉(zhuǎn)肥厚 主要因抑制主要因抑制ang的促生長作用，也與降壓和去負(fù)的促生長作用，也與降壓和去負(fù)荷作用有關(guān)。荷作用有關(guān)。aceiacei的適應(yīng)證的適應(yīng)證高血壓高血壓 chf心肌梗塞心肌梗塞 lvh糖尿病腎病糖尿病腎病 . . .acei 的不良反應(yīng)的不良反應(yīng)與ang有關(guān)的反應(yīng)： 低血壓、高血鉀、腎功能受損。與bk有關(guān)的反應(yīng): 咳嗽、血管神經(jīng)性水腫。久用致血鋅降低，可引起 皮疹、味覺及嗅覺障礙等。應(yīng)用禁忌： 腎動(dòng)脈狹窄，妊娠婦女等。血管緊張素血管緊張素受體受體(at1)拮抗劑拮抗劑氯沙坦氯沙坦,厄貝沙坦等厄貝沙坦等能

12、拮抗能拮抗ace和非和非ace途經(jīng)產(chǎn)生的途經(jīng)產(chǎn)生的 angii預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)不良反應(yīng)少不良反應(yīng)少醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯降低降低chf病死率病死率,防止左室肥厚時(shí)防止左室肥厚時(shí)心肌纖維化心肌纖維化,改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué).與與acei合用更好合用更好.依普利酮依普利酮利尿劑利尿劑排鈉排鈉,排水減少血容量排水減少血容量,降低心前后負(fù)荷降低心前后負(fù)荷緩解靜脈淤血所致的肺和外周水腫緩解靜脈淤血所致的肺和外周水腫注意注意: 低血鉀低血鉀,糖耐量降低和高脂血癥糖耐量降低和高脂血癥qmetoprolol美托洛爾美托洛爾 1qbisopolol 比索洛爾比索洛

13、爾 1qcarvedilol 卡維地爾卡維地爾 、 1 -adrenergic receptor antagonistq阻斷交感神經(jīng)及兒茶酚胺對(duì)心肌的毒害阻斷交感神經(jīng)及兒茶酚胺對(duì)心肌的毒害作用，心肌作用，心肌-受體上調(diào)，恢復(fù)其信號(hào)轉(zhuǎn)受體上調(diào)，恢復(fù)其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)能力，改善其對(duì)的敏感性。導(dǎo)能力，改善其對(duì)的敏感性。q抗心律失常作用抗心律失常作用q逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心肌重構(gòu)、心肌外基質(zhì)逆轉(zhuǎn)心肌肥厚、心肌重構(gòu)、心肌外基質(zhì)增生增生q抗氧自由基作用抗氧自由基作用mechanism of action應(yīng)用注意事項(xiàng)應(yīng)用注意事項(xiàng)1。從最小劑量開始。從最小劑量開始2。緩慢逐漸增加劑量，嚴(yán)密觀察。緩慢逐漸增加劑量，嚴(yán)密觀察。

14、3。用與比較穩(wěn)定的。用與比較穩(wěn)定的ii-iii級(jí)級(jí)chf患者患者4。近期新發(fā)心功能不全，決定禁用，病。近期新發(fā)心功能不全，決定禁用，病情穩(wěn)定幾日或幾周方可用情穩(wěn)定幾日或幾周方可用非苷類正性肌力藥 兒茶酚胺類兒茶酚胺類 多巴胺多巴胺-d1,d2, 多巴酚丁胺多巴酚丁胺1 ,2, 1 異布帕明異布帕明d1,d2, 1磷酸二酯酶（pde）抑制劑 藥理作用藥理作用 : atp camp amp 正性肌力作用正性肌力作用 輸出量輸出量, 負(fù)荷負(fù)荷 擴(kuò)張血管作用擴(kuò)張血管作用 心肌耗氧量心肌耗氧量 藥物藥物 氨力農(nóng)氨力農(nóng) 血小板減少血小板減少 死亡率增加死亡率增加 米力農(nóng)米力農(nóng) 死亡率增加死亡率增加 維司力

15、農(nóng)維司力農(nóng) 兼有增加細(xì)胞內(nèi)兼有增加細(xì)胞內(nèi) na+ 抑制抑制 k+外流外流 促進(jìn)鈣內(nèi)流鈣增敏作用促進(jìn)鈣內(nèi)流鈣增敏作用 安全范圍窄安全范圍窄 60-120mg/d 美國不用美國不用acpdeiii臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：急性心功能不全急性心功能不全頑固性心衰頑固性心衰血管擴(kuò)張藥 應(yīng)用根據(jù)應(yīng)用根據(jù) 舒張靜脈舒張靜脈 前負(fù)荷前負(fù)荷緩解肺充血癥狀。緩解肺充血癥狀。 舒張動(dòng)脈舒張動(dòng)脈 后負(fù)荷后負(fù)荷心輸出心輸出, 供血供血。 常用藥物常用藥物 硝酸酯類硝酸酯類 擴(kuò)擴(kuò) v，減輕肺充血及呼吸困難。，減輕肺充血及呼吸困難。 肼屈嗪肼屈嗪 擴(kuò)擴(kuò) 小小a ，腎血流量，腎血流量 硝普鈉硝普鈉 擴(kuò)擴(kuò) v 和小和小 a ，急需降壓者效果好。，急需降壓者效果好。 哌唑嗪哌唑嗪 擴(kuò)擴(kuò) v 和和 a ，久用療效差。，久用療效差。 氨氯地平氨氯地平 不激活神經(jīng)不激活神經(jīng)-激素系統(tǒng)，抗激素系統(tǒng)，抗lvh， 適用于伴心絞痛、高血壓者。適用于伴心絞痛、高血壓者。血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 急性充血性心衰急性充血性心衰 應(yīng)用根據(jù)應(yīng)用根據(jù)舒張靜脈舒張靜脈 前負(fù)荷前負(fù)荷緩解肺緩解肺淤淤血癥狀。血癥狀。耗氧耗氧舒張動(dòng)脈舒張