肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的評估：2021 AASLD實踐指南（全文）

1、肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的評估：2021AASLD實踐指南導讀2021年7月，美國肝病研究學會（AASLD）發(fā)布了肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的管理指南。這是AASLD關于肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥管理的第一部指南，主要目的是為臨床醫(yī)生在管理肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥時提供實用的指導建議。本文主要為指南的上篇內(nèi)容，匯總了有關肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥評估方法的7條指南聲明。肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的評估：2021AASLD指南聲明一覽肝硬化是營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥發(fā)生的主要誘發(fā)因素。表1總結(jié)了營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的定義。表

2、1營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的理論定義以及應用于肝硬化患者的操作性定義成人和兒童虛弱的評估方法1.所有肝硬化患者均應在基線和縱向使用標準化工具評估虛弱情況。1a.目前尚無足夠的證據(jù)推薦使用某一種特定的虛弱評估工具。相反，本指南建議在臨床實踐中選擇標準化的虛弱評估工具應取決于在該臨床情境中評估的效率與客觀性的相對需求。對于代償性肝硬化患者，每年進行一次虛弱評估可能是足夠的，而失代償性肝硬化患者可能從更頻繁（每3-6個月）的評估中獲益。2.應告知所有肝硬化患者虛弱的風險和不良臨床后果，無論其基線虛弱狀態(tài)如何。成人和兒童肌肉減少癥的評估方法3.鑒于成人和兒童肝硬化患者的肌肉質(zhì)量與預后之間存在很強且一

3、致的相關性，應考慮使用肌肉損失的客觀指標來評估肝硬化患者不良結(jié)局的風險。4.推薦將通過CT評估骨骼肌指數(shù)（SMI）的方法作為定量肝硬化患者肌肉質(zhì)量最一致、重復性最好的方法。4a.目前尚無足夠的證據(jù)支持通過床旁工具評估肝硬化患者的肌肉質(zhì)量。4b.通過MRI測量骨骼肌質(zhì)量的方法尚未在肝硬化患者中得到驗證，但理論上可提供與CT相同的肌肉質(zhì)量評估信息。5.由于有暴露在放射線下的危險，不推薦常規(guī)單獨使用腹部CT測量肌肉質(zhì)量，但當腹部CT作為臨床治療的一部分或在無法進行肌肉收縮功能評估的患者（如急性病患者、極幼兒）中使用時，應考慮對骨骼肌質(zhì)量進行定量。在臨床和研究中評估虛弱和肌肉減少癥需要實際考慮的因素6

4、.在臨床環(huán)境中，推薦使用標準化工具對所有肝硬化患者的虛弱和/或肌肉減少癥進行系統(tǒng)評估。6a.虛弱檢查在門診中以及需要中期和長期縱向評估以評估自然進展或治療反應時可能特別有用。6b.肌肉減少癥檢查可能對無法進行虛弱檢查的患者（如急性重度疾病患者、極幼兒）特別有用。7.在肝硬化患者的研究中，包括評估營養(yǎng)不良和/或肌肉功能障礙相關干預措施的臨床試驗，本指南推薦盡可能評估虛弱和肌肉減少癥，以更全面地了解干預措施對這些互補終點的影響。肝硬化患者營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的管理：2021AASLD指南聲明一覽臨床實踐中營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的管理方法8.所有肝硬化患者均應接受教育、動機和行為技能支持，

5、以降低其發(fā)生營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的風險（一級預防）。9.虛弱或肌肉減少癥篩查陽性提示應評估潛在的發(fā)病危險因素，并制定門診個性化管理計劃（二級預防）。10.對于代償良好的患者，應至少每年使用與基線評估相同的標準化工具重新評估虛弱或肌肉減少癥，但對于失代償性肝硬化和/或因這些疾病接受積極治療的患者，應每8-12周重新評估一次。11.盡管已開始二級預防工作，但對于仍有進行性虛弱或肌肉減少癥的患者，應在注冊營養(yǎng)師和經(jīng)認證的運動生理學家/物理治療師的直接監(jiān)督下接受更強化的營養(yǎng)和運動康復治療（三級預防）。12.應采用多學科團隊進行管理，盡可能包括患者的初級保健提供者、胃腸病學家/肝病學家、注冊營養(yǎng)師

6、、經(jīng)認證的運動生理學家/物理治療師和健康行為專家（如果同時存在精神健康狀況）。但是，如果在所有級別的預防/健康推廣中不可行，則推薦在三級預防中至少轉(zhuǎn)診至注冊營養(yǎng)師和經(jīng)認證的運動生理學家/物理治療師。肝硬化相關干預措施13.對于營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的管理，推薦治療導致肝硬化的炎癥性疾病，如丙型肝炎病毒（HCV）、胰島素抵抗、肥胖和酒精使用障礙。14.對于營養(yǎng)不良、虛弱和肌肉減少癥的管理，推薦在所有肝硬化患者中識別和治療肝硬化特異性并發(fā)癥如肝性腦?。℉E）、腹水。15.針對標準適應癥（如腹水、急性靜脈曲張出血）的經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）置入可能具有改善肌肉質(zhì)量的間接益處。16.

7、在缺乏患者移植后虛弱和肌肉減少癥改善的具體數(shù)據(jù)的情況下，肝移植不能特別推薦用于治療虛弱或肌肉減少癥。17.不推薦將虛弱或肌肉減少癥作為肝移植的絕對禁忌癥。攝入相關干預措施18.所有肝硬化患者（無論是否診斷為營養(yǎng)不良）均應接受關于營養(yǎng)狀況與結(jié)局相關性的教育和指導，并改善營養(yǎng)狀況。19.營養(yǎng)不良風險、虛弱或肌肉減少癥篩查陽性的肝硬化患者應接受個性化攝入“處方”，這是根據(jù)實際需求并結(jié)合營養(yǎng)方面的個人習慣量身定制的“處方”。20.熱量需求要根據(jù)患者的具體情況而定。20a.在可能的情況下，應使用間接測熱法測量患者的靜息能量消耗，以便提供個性化的攝入處方。20b.在缺乏間接測熱法的情況下，盡管數(shù)據(jù)有限，但

8、支持使用以下方法：i.傳統(tǒng)的預測方程，如Harris-Benedict方程ii.基于體重的方程式（使用理想體重）-非肥胖：目標為至少35kcal/kg/d-肥胖（非住院、臨床穩(wěn)定）：使用按體重指數(shù)（BMI）分層的熱量目標：BMI30-40kg/m2的患者為25-35kcal/kg/d，BMI40kg/m2的患者為20-25kcal/kg/d20c.虛弱或肌肉減少癥篩查陽性且因限鈉飲食不能達到營養(yǎng)目標的患者，應考慮放寬鈉限制，以促進充分的經(jīng)口攝入。21.對于肝硬化成人患者，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.5g/kg理想體重/天。i.對于危重肝硬化成人患者，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量為1.2-2.0g

9、/kg理想體重/天。ii.應鼓勵攝入各種來源的蛋白質(zhì)，包括蔬菜和乳制品。iii.除了強調(diào)從各種蛋白質(zhì)來源達到每日總體蛋白質(zhì)目標的重要性外，不推薦補充支鏈氨基酸（BCAA）。22.對于患有慢性肝病的兒童患者，推薦每日蛋白質(zhì)攝入量應達到4g/kg理想體重/天。23.HE患者不應限制蛋白質(zhì)攝入。24.應盡量減少禁食時間，清醒時營養(yǎng)攝入時間最長間隔3-4小時。25.為盡量減少夜間禁食時間，推薦患者攝入早早餐和（或）睡前加餐。26.經(jīng)口攝入量不符合飲食攝入量要求的非臥床肝硬化患者和肝硬化/終末期肝病患兒，可考慮進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充以達到目標。27.肝硬化腹水患者不宜放置經(jīng)皮胃造瘺管。28.如果醫(yī)學上需要，應

10、在多學科團隊的監(jiān)督下進行減肥。28a.在給失代償性肝硬化患者開具減肥處方時應特別謹慎。28b.需要攝入目標蛋白和進行體力活動，以減少體重減輕時可能發(fā)生的肌肉收縮功能和肌肉質(zhì)量的損失。29.所有肝硬化住院患者應在入院后24小時內(nèi)接受注冊營養(yǎng)師的正式咨詢，如果無法獲得，則應使用皇家自由醫(yī)院營養(yǎng)優(yōu)先工具進行營養(yǎng)不良評估。30.應實施盡量減少禁食期或禁食禁飲（NPO）頻率的策略（如睡前零食；如果手術(shù)在下午晚些時候，則清晨攝入零食；當沒有NPO指征時，考慮快速攝入飲食）。31.口服營養(yǎng)補充是單憑自主攝入不能滿足能量需求的肝硬化住院患者的一線療法。32.對于不能通過自主攝入和口服營養(yǎng)補充來滿足能量需求的肝

11、硬化住院患者，應考慮進行腸內(nèi)營養(yǎng)補充以達到目標。32a.應采取預防措施以降低誤吸和發(fā)生高血糖癥的風險。32b.食管靜脈曲張不是放置腸飼管的絕對禁忌癥，但如果近期食管靜脈曲張捆扎后需要放置腸飼管，則需要密切監(jiān)測再出血體征。32c.對腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受且僅通過經(jīng)口攝入無法滿足飲食攝入需求的肝硬化患者應保留腸外營養(yǎng)。33.對于肝硬化危重患者，推薦更高目標的蛋白質(zhì)攝入量，即1.2-2.0g/kg理想體重/天。34.對于住院的失代償期肝硬化患者，如果單純經(jīng)口攝入不能滿足營養(yǎng)需求而又不能接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，應考慮腸外營養(yǎng)支持。35.應至少每年評估一次微量營養(yǎng)素缺乏情況，如果存在缺乏應進行補充，并在補充后重新進行評估。體力活動相關干預措施36.推薦采用基于體力活動的干預措施來改善肝硬化患者的肌肉收縮功能和肌肉質(zhì)量。37.肝硬化患者基于體力活動的干預措施的三個組成部分應包括