第17章心臟除顫復(fù)律與起搏219

1、第十七章第十七章 心臟除顫、心臟除顫、 復(fù)律與起搏復(fù)律與起搏鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院危重病醫(yī)學(xué)教研室鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院icu 劉伯毅劉伯毅第一部分第一部分 教學(xué)大綱教學(xué)大綱n1、教學(xué)內(nèi)容：、教學(xué)內(nèi)容：n危重病醫(yī)學(xué)第十七章心臟除顫、復(fù)律與起搏n2、教學(xué)目的：、教學(xué)目的：n（1）掌握：）掌握：n心臟除顫時(shí)機(jī)、方法、注意事項(xiàng)；n心臟除顫與電復(fù)律區(qū)別；n心臟電復(fù)律適應(yīng)癥；n起搏器性能分類。n（2）熟悉：）熟悉：n心臟除顫原理、除顫器；n胸內(nèi)電除顫；n心臟電復(fù)律并發(fā)癥、禁忌癥；n起搏器構(gòu)造、命名代碼、適應(yīng)癥、注意事項(xiàng)。n（3）了解：）了解：n心肌舒縮及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)工

2、作原理；nicd應(yīng)用；n起搏器植入方法。3、教學(xué)方法：、教學(xué)方法：n大課教學(xué)n多媒體n板書(shū)n理論講解n思考題。4、教學(xué)重點(diǎn)：、教學(xué)重點(diǎn)：n除顫與電復(fù)律概念、區(qū)別；n心臟除顫時(shí)機(jī)、方法、注意事項(xiàng)；n心臟電復(fù)律適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法、注意事項(xiàng)；n起搏器分類、適應(yīng)癥。n5、教學(xué)難點(diǎn)：、教學(xué)難點(diǎn)：n電復(fù)律使用；n起搏器構(gòu)造與分類；n起搏器使用。6、時(shí)間安排：、時(shí)間安排：2課時(shí)（課時(shí)（80min） n（1）概述3minn（2）心臟除顫的原理3minn（3）除顫器3minn（4）除顫方法8minn（5）除顫注意事項(xiàng)6minn（6）icd3minn（7）心臟電復(fù)律定義2minn（8）心臟電復(fù)律適應(yīng)癥4mi

3、nn（9）心臟電復(fù)律禁忌癥4minn（10）心臟電復(fù)律并發(fā)癥3minn（11）心臟電復(fù)律使用方法7minn（12）心臟電復(fù)律注意事項(xiàng)5minn（13）心臟起搏n起搏器構(gòu)造3minn分類3minn適應(yīng)范圍5minn植入方法4minn注意事項(xiàng)5minn（14）總結(jié)4minn（15）其它5min7、參考書(shū)籍：、參考書(shū)籍：n實(shí)用危重癥醫(yī)學(xué)n中國(guó)重癥醫(yī)學(xué)網(wǎng)（）n麻醉和重癥監(jiān)護(hù)新進(jìn)展n危重病監(jiān)護(hù)治療手冊(cè)ncritical care medicine. 第二部分第二部分 教學(xué)內(nèi)容教學(xué)內(nèi)容n心泵功能有賴于n 心房和心室節(jié)律地收縮和舒張n 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)正常的傳導(dǎo)n嚴(yán)重的心律失常n 心排血量下降，重要臟器缺血、缺

4、氧，n 甚至危及生命概述概述心臟除顫、復(fù)律與起搏藥物第一節(jié)第一節(jié) 心臟除顫心臟除顫n定義：定義：n除顫（除顫（defibrillation）：）：n即通過(guò)除顫儀，選用適當(dāng)強(qiáng)度的電流沖擊心臟，使心肌去極化，終止室顫的治療方法心臟除顫、復(fù)律與起搏n心室纖顫心室纖顫（vf) 機(jī)制：異位起搏點(diǎn)自律性增高和折返激動(dòng)等因素，造成心肌去極化不協(xié)調(diào)，心室成不規(guī)則蠕動(dòng)。 心肺腦復(fù)蘇 心臟除顫 電除顫電除顫是治療室顫唯一有效和正確的方法發(fā)展概況發(fā)展概況n心臟電除顫術(shù)始于心臟電除顫術(shù)始于1956年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)年，首次記載電除顫重新轉(zhuǎn)復(fù)心臟的正常節(jié)律。近十年來(lái)除顫有了很大進(jìn)展。復(fù)心臟的正常節(jié)律。近十年來(lái)除顫

5、有了很大進(jìn)展。60年代由醫(yī)師做院前除顫年代由醫(yī)師做院前除顫,在冠心病治療單元由護(hù)士在冠心病治療單元由護(hù)士除顫除顫;70年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存年代由醫(yī)師作院前手控除顫并證明能增加存活率；活率；80年代開(kāi)始采用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫年代開(kāi)始采用埋藏式自動(dòng)體內(nèi)除顫（icd）；）；80年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)年代中期由急救技術(shù)員、非專業(yè)救護(hù)人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（人員等培訓(xùn)后，應(yīng)用自動(dòng)體外除顫器（aed）實(shí)行實(shí)行院前現(xiàn)場(chǎng)除顫；院前現(xiàn)場(chǎng)除顫；90年代開(kāi)始由警察、消防隊(duì)員作除年代開(kāi)始由警察、消防隊(duì)員作除顫。進(jìn)入顫。進(jìn)入21世紀(jì)，指南推出普及公眾除顫世紀(jì)，指南推出普及公眾除顫(

6、pad)將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后將作為復(fù)蘇的重要一環(huán)，在今后10年內(nèi)不斷年內(nèi)不斷發(fā)展發(fā)展心臟除顫的原理心臟除顫的原理原理：原理：選用一適當(dāng)?shù)碾娏魍ㄟ^(guò)心臟，使全部心肌在瞬時(shí)內(nèi)同時(shí)去極化而處于不應(yīng)期，異位心律取消。 如果竇房結(jié)恢復(fù)其心臟起搏點(diǎn)的作用并且沖動(dòng)下傳，即可恢復(fù)竇性心律。心臟除顫除顫器除顫器n分類：分類：n1、波形不同:單相波、雙相波n2、是否與r波同步：非同步型、同步型n3、電極放置的位置：體內(nèi)除顫器、體外除顫器心臟除顫對(duì)除顫器性能的基本要求對(duì)除顫器性能的基本要求n能將50hz的交流電轉(zhuǎn)變?yōu)?7kv的高壓直流電貯存在1632uf的電容器中，在24ms以內(nèi)向心臟放電，電功率可達(dá)3604

7、00j；n非同步除顫非同步除顫可在任何時(shí)間放電，迅速消除室顫；n同步觸發(fā)性能良好同步觸發(fā)性能良好。除顫器必須具有識(shí)別r波（下降支下降支）并由r波觸發(fā)放電的同步觸發(fā)功能。心臟除顫除顫時(shí)機(jī)除顫時(shí)機(jī)n早期除顫：早期除顫： 發(fā)現(xiàn)室顫發(fā)現(xiàn)室顫2min內(nèi)，心跳驟停內(nèi)，心跳驟停cpr2min后（后（5個(gè)循環(huán)的個(gè)循環(huán)的cpr）心臟除顫的方法心臟除顫的方法n胸外電除顫操作步驟：n1、打開(kāi)電源，選擇非同步除顫方式（儀器默認(rèn)的方式，sync指示燈不亮）n2、充電（charge）：?jiǎn)蜗嗖ǎ旱谝淮?00j，第二次300j，第三次360j 雙相波：第一次150j，第二次150j，第三次150j 兒童：24j/kgn3、在

8、電極板上涂滿導(dǎo)電膠，兩電極分別緊壓在右胸上部鎖骨下和心尖區(qū)n4、放電(shock)：病人四周不應(yīng)與人或金屬物體接觸心臟除顫胸內(nèi)電除顫胸內(nèi)電除顫 n 切開(kāi)心包，暴露心臟 作心臟按壓和人工呼吸至少2分鐘，注射腎上腺素，使細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫 除顫器的準(zhǔn)備同胸外除顫n電極板分別置于心臟的兩側(cè)或前后并夾緊n能量：成人2030j，小兒520j。心臟除顫aednaed：自動(dòng)體外除顫n優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：非專業(yè)人員經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)即可應(yīng)用，操作簡(jiǎn)單，按語(yǔ)音提示操作。n適應(yīng)征：適應(yīng)征：8y病人aed操作步驟操作步驟n1、將一次性電極分別貼在病人右胸上部鎖骨下和心尖區(qū)，能量選擇按鈕道aed on位置n2、按“分析（analyze

9、）”鍵，根據(jù)語(yǔ)音提示（電擊、不電擊）n3、如果指示電擊，按“shock”注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n胸外電除顫時(shí)，電極板應(yīng)涂性能優(yōu)良的導(dǎo)電膠。適當(dāng)用力將電極板緊壓在胸壁上(10kg電極)，在呼氣末放電除顫。n對(duì)于有植入性起搏器的患者，應(yīng)把電極板房在距起搏器至少10cm處n若除顫不成功，不應(yīng)盲目反復(fù)電擊，需考慮和糾正誘發(fā)室顫的原因及影響效果的因素n要強(qiáng)調(diào)的是積極有效的心肺復(fù)蘇是電擊除顫成功的基礎(chǔ)，除顫僅是心肺復(fù)蘇的措施之 一心臟除顫心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律n心臟電復(fù)律(cardioversion)與心臟電除顫的作用機(jī)制相同。也是用電擊心臟的方法使心律失常轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律。心臟電復(fù)律復(fù)律和除顫的區(qū)別復(fù)律和除顫的區(qū)

10、別：適應(yīng)證不同：適應(yīng)證不同： 復(fù)律復(fù)律主要用于治療快速性心律失常 除顫除顫僅用于心室纖顫和撲動(dòng)的治療心臟電復(fù)律放電方式不同：放電方式不同： 復(fù)律復(fù)律通過(guò)病人心電圖上r波來(lái)同步觸發(fā)，在心動(dòng)周期的絕對(duì)不應(yīng)期放電， 除顫除顫則是隨機(jī)的非同步放電方式。 電擊能量不同電擊能量不同： 復(fù)律的電能比除顫所需的電能要小適應(yīng)證適應(yīng)證n心房纖顫心房纖顫 n房撲房撲 n藥物治療無(wú)效的室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速n 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速心臟電復(fù)律禁禁 忌忌 證證n房顫或房撲，室率55，年齡大和病史長(zhǎng)n 嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂，尤其是低血鉀病人。n 感染和風(fēng)濕活動(dòng)沒(méi)有控制者。心臟電復(fù)律使用方法及注意事項(xiàng)使用方法及注意事

11、項(xiàng)n藥物：藥物：n洋地黃n胺碘酮n抗凝藥物心臟電復(fù)律n胃腸道：胃腸道： n復(fù)律前禁食6小時(shí)以上(緊急復(fù)律除外)。n準(zhǔn)備好復(fù)蘇設(shè)備及藥品復(fù)蘇設(shè)備及藥品，開(kāi)放靜脈通路，監(jiān)測(cè)ecg和血壓。n麻醉麻醉使病人鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛。n選擇同步放電方式同步放電方式，電能：房撲50100j、室上性心動(dòng)過(guò)速100150j，室性心動(dòng)過(guò)速100200j，房顫100150j。并并 發(fā)發(fā) 癥癥n各種心律失常各種心律失常n心肌損傷心肌損傷n低血壓低血壓n皮膚灼傷皮膚灼傷n心房?jī)?nèi)血栓脫落而引起栓塞心房?jī)?nèi)血栓脫落而引起栓塞n偶見(jiàn)急性肺水腫偶見(jiàn)急性肺水腫心臟電復(fù)律心臟起搏心臟起搏n人工心臟起搏(artificialcardiacp

12、acing)是用人工脈沖電流刺激心臟以起動(dòng)心搏，從而代替心臟自身起搏點(diǎn)。n主要用于治療緩慢性心律失常，也用于抑制快速性心律失常心臟起搏起搏器的構(gòu)造起搏器的構(gòu)造n脈沖發(fā)生器：n電源：鋰-碘電池，812年n電極：起博，+、-極，植入心內(nèi)膜、心外膜、心肌n導(dǎo)線起博器命名代碼起博器命名代碼n第一位：起博的心腔（o、a、v、d）n第二位：感知的心腔（o、a、v、d）n第三位：起博器感知心臟自身電活動(dòng)后的反應(yīng)方式（o、t、i、d）n第四位：起博器程序控制調(diào)節(jié)功能的程度n第五位：抗快速心律失常的起博治療能力起搏器性能分類起搏器性能分類1非同步起搏器非同步起搏器 即固定頻率型。aoo或voo心臟起搏2同步起搏

13、器同步起搏器 p波同步波同步(心房同步心房同步)型型：p波觸發(fā)型（vat）和p波抑制型（vai）。r波同步波同步(心室同步心室同步)型：型：r波觸發(fā)型（vvt）和r波抑制型（vvi）。順序起搏器（雙腔起博器）：順序起搏器（雙腔起博器）：ddd適應(yīng)范圍適應(yīng)范圍(一一)臨時(shí)性起搏器：臨時(shí)性起搏器：4w以內(nèi)，可糾正的心律失常1急性心肌炎引起的度、度房室傳導(dǎo)阻滯并阿-斯綜合征發(fā)作，藥物治療無(wú)效者。n2急性心肌梗死并高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯致心動(dòng)過(guò)緩。n3藥物中毒，電解質(zhì)紊亂所致心臟阻滯。n4，心臟手術(shù)后可能系水腫、炎癥所致的完全性房室傳導(dǎo)阻滯。n5有高度房室傳導(dǎo)阻滯或竇房結(jié)功能不全患者，外科手術(shù)期間保護(hù)性應(yīng)用心臟起搏（二）永久性起博器（二）永久性起博器n1、伴有癥狀的病態(tài)竇房結(jié)綜合征n2、完全性房室傳導(dǎo)阻滯伴阿斯綜合征n3、雙束支或三束支阻滯，癥狀明顯者n4、手術(shù)損傷傳導(dǎo)系統(tǒng)引起不可逆轉(zhuǎn)性房室傳導(dǎo)阻滯n5、藥物治療無(wú)效、反復(fù)發(fā)作的快速型心律失常，頑固性快速心律失常n6、三腔起博器治療擴(kuò)張型心肌病充血性心衰起搏器的使用起搏器的使用(一)起搏器的植入方法 1經(jīng)靜脈心內(nèi)膜起搏2靜脈外起搏法 均用于臨時(shí)性起搏心臟起搏(1)體表胸壁起搏：(2)經(jīng)胸壁穿刺心內(nèi)膜起搏： (3)食管心臟起搏：n 經(jīng)食管心房起搏法 n 經(jīng)食管心室起搏法 。(4)心外膜起搏：心臟起搏注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)n1、