抗生素的分類及耐藥機(jī)制

1、 抗生素的相關(guān)概念抗生素的相關(guān)概念 抗生素的分類抗生素的分類 不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果不規(guī)范的給藥方式所導(dǎo)致的后果- 菌株耐藥菌株耐藥 急診科常見(jiàn)抗生素的合理應(yīng)用急診科常見(jiàn)抗生素的合理應(yīng)用 概念抗生素（抗生素（antibiotic ）：）： 微生物在其代謝過(guò)程中產(chǎn)生的能殺滅或微生物在其代謝過(guò)程中產(chǎn)生的能殺滅或抑制其它微生物的產(chǎn)物。有天然和人工半合成抑制其它微生物的產(chǎn)物。有天然和人工半合成兩類。兩類。v抗菌作用抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度與藥物在體內(nèi)大于對(duì)病原菌最低抑菌濃度（mic）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。）的時(shí)間相關(guān)，與血藥峰濃度關(guān)系并不密切。v時(shí)間相關(guān)性抗菌

2、藥物：時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間依賴性且抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物時(shí)間較長(zhǎng)的抗菌藥物v對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，抗生抗菌后效對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度，抗生抗菌后效應(yīng)（應(yīng)（pae），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，），而與作用時(shí)間關(guān)系不密切，即血藥峰即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。濃度越高，清除致病菌的作用越強(qiáng)。時(shí)間依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度取決于峰濃度抗菌作用與抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且時(shí)間依賴且paepae或或t1/2t1/2較長(zhǎng)較

3、長(zhǎng) 氨基糖苷類、氟喹諾酮類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素兩性霉素b b、甲硝唑、甲硝唑多數(shù)多數(shù)-內(nèi)酰胺類、內(nèi)酰胺類、天然大環(huán)內(nèi)酯類天然大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類、糖肽類、阿奇霉素阿奇霉素、利奈唑胺利奈唑胺主要參數(shù)auc0-24/mic(auic)cmax/mic 主要參數(shù) tmic和和aucmic主要參數(shù) tmic, pae，t1/2 auc/mic 濃度依賴性濃度依賴性時(shí)間依賴殺菌時(shí)間依賴殺菌濃度依賴殺菌濃度依賴殺菌抗生素后效應(yīng)抗生素后效應(yīng)細(xì)菌數(shù)量細(xì)菌數(shù)量死亡率死亡率癥狀和體征的識(shí)癥狀和體征的識(shí)別別抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定抗菌藥物在體內(nèi)的作用主要決定于藥代動(dòng)力學(xué)和于藥代動(dòng)力學(xué)和 mic.時(shí)間濃

4、度totalfreemic藥動(dòng)學(xué)藥動(dòng)學(xué)藥效學(xué)藥效學(xué)起效起效劑量劑量溶解吸收分布代謝排泄0123456789頭孢西丁頭孢西丁頭孢甲肟頭孢甲肟頭孢孟多頭孢孟多頭孢噻肟頭孢噻肟頭孢呋辛頭孢呋辛頭孢磺啶頭孢磺啶頭孢唑肟頭孢唑肟頭孢唑啉頭孢唑啉頭孢他啶頭孢他啶頭孢派酮頭孢派酮拉他頭孢拉他頭孢頭孢替坦頭孢替坦頭孢曲松頭孢曲松小時(shí)tknothe et al., 1984時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并時(shí)間依賴性抗菌藥物，當(dāng)藥物濃度達(dá)到較高水平后，再增加濃度，并不能增加其殺菌作用不能增加其殺菌作用 。不同濃度的頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的體外殺菌曲線不同濃度的頭孢曲松對(duì)肺炎鏈球菌的體外殺

5、菌曲線 -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 如何優(yōu)化？ 1、濃度依賴性濃度依賴性-抗菌后效應(yīng)：如抗菌后效應(yīng)：如 氨基糖苷類氨基糖苷類-合并一日用量單次給藥合并一日用量單次給藥 喹諾酮類喹諾酮類-適當(dāng)增加用量（但特殊人群或病種除適當(dāng)增加用量（但特殊人群或病種除外）外） 2、時(shí)間依賴性抗菌藥物時(shí)間依賴性抗菌藥物 目標(biāo)：目標(biāo)：%tmic的最大化：的最大化：增加每日給藥次數(shù)、增加每日給藥次數(shù)、延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥。延長(zhǎng)點(diǎn)滴時(shí)間或持續(xù)給藥。 3、時(shí)間相關(guān)性抗菌藥物時(shí)間相關(guān)性抗菌藥物 ：適當(dāng)增加單次劑量適當(dāng)增加單次劑量。青霉素青霉素400萬(wàn)萬(wàn)u,bid青霉素青霉素200萬(wàn)萬(wàn)u,q6h頭孢呋辛頭孢呋辛1.5g

6、, bid/3.0g, qd頭孢呋辛頭孢呋辛0.75g, q8h頭孢孟多頭孢孟多1.0g, bid/2.0 qd頭孢孟多頭孢孟多0.5g, q4/6h左氧氟沙星左氧氟沙星0.2g,bid左氧氟沙星左氧氟沙星0.4g, qdbid=q12htid=q8h 國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例國(guó)內(nèi)臨床各類抗感染藥物應(yīng)用比例抗菌藥物抗菌藥物 比例比例(%) - -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類 50.9 50.9 頭孢菌素類頭孢菌素類 31.9 31.9 青霉素類青霉素類 19.0 19.0喹諾酮類喹諾酮類 19.6 19.6氨基糖甙類氨基糖甙類 8.4 8.4大環(huán)內(nèi)脂類大環(huán)內(nèi)脂類 4.0 4.0其他其他 17.1 1

7、7.1 藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌藥物濃度長(zhǎng)時(shí)間低于細(xì)菌mic值值細(xì)菌學(xué)治愈細(xì)菌學(xué)治愈: 97% 臨床治愈臨床治愈 臨床感染的癥狀與體癥臨床感染的癥狀與體癥迅速消退迅速消退 防止耐藥菌的傳播防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療足夠的抗生素治療敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌dagan et al. pediatr infect dis j 1998;17:776782tmic40-50%細(xì)菌學(xué)治療失敗：細(xì)菌學(xué)治療失?。?63% 臨床治愈臨床治愈 臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床的癥狀與體癥消退緩慢 臨床治療失敗的危險(xiǎn)性臨床治療失敗的危險(xiǎn)性 增加臨床并發(fā)癥

8、的危險(xiǎn)增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn) 耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播耐藥菌的傳播敏感菌敏感菌耐藥菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖耐藥菌持續(xù)存在并繁殖dagan et al. pediatr infect dis j 1998;17:776782tmic30h30h 阿齊霉素阿齊霉素 抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期抗菌譜較廣，組織中濃度高，半衰期41h41h （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞（肺、扁桃體、前列腺、中性粒細(xì)胞） 羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括羅紅霉素和阿奇霉素抗菌譜比紅霉素廣，包括更多的呼吸道致病菌（尤

9、其流感嗜血桿菌）更多的呼吸道致病菌（尤其流感嗜血桿菌） 具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合具有良好的抗支原體、衣原體、鳥(niǎo)衣原體復(fù)合物、軍團(tuán)菌作用物、軍團(tuán)菌作用 阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染阿奇霉素單劑量治療無(wú)并發(fā)癥的衣原體感染 最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、最易與其他藥物起相互反應(yīng)：茶堿、地高辛、阿司咪唑、麥角胺等阿司咪唑、麥角胺等9、肽類臨床應(yīng)用肽類臨床應(yīng)用萬(wàn)萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：對(duì)各種古霉素、去甲萬(wàn)古霉素：對(duì)各種g+球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用，球菌及桿菌強(qiáng)大抗菌作用， mrsa、mrse及腸球菌、艱難梭菌及腸球菌、艱難梭菌亦有良好作用。亦有良好作用。治療嚴(yán)重治療嚴(yán)重

10、g+球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等，球菌感染，敗血癥、心內(nèi)膜炎、腦膜炎、肺炎等， 艱難梭菌引起的假膜性腸炎艱難梭菌引起的假膜性腸炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎耳毒性，腎毒性、紅人綜合征、血栓性靜脈炎腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。腎功能不全者、老年人應(yīng)慎用，新生兒與早產(chǎn)兒不宜選用。替考拉寧替考拉寧(壁霉素壁霉素) （teicoplanin） 對(duì)大多數(shù)金葡菌對(duì)大多數(shù)金葡菌(包括包括mrsa)、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌、腸球菌及艱難梭菌作用優(yōu)于萬(wàn)古霉素，對(duì)表皮葡萄球菌的作用與萬(wàn)古霉素相似。的作用與萬(wàn)古霉素相似。1次次/ /日，耳、

11、腎毒性少見(jiàn)。日，耳、腎毒性少見(jiàn)。斯沃斯沃 (利奈唑利奈唑胺胺) 抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn)抗菌譜最廣，是抗真菌療法的金標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（傳統(tǒng)用法：試驗(yàn)性小劑量（1mg）開(kāi)始，）開(kāi)始，逐漸增加劑量（逐漸增加劑量（2.5mg/d）至）至0.50.7mg/kg/d。避光、加入中性葡萄糖。避光、加入中性葡萄糖溶液緩慢靜脈滴注（溶液緩慢靜脈滴注（46h以上）以上） 現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要現(xiàn)代觀點(diǎn)：免去試驗(yàn)劑量是安全的；只要滴注時(shí)間不短于滴注時(shí)間不短于12h，大多患者能耐受；，大多患者能耐受；避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要避光保存是以往習(xí)慣，其實(shí)沒(méi)有必要 1.恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)恰

12、當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)(right time) 急診感染或合并急性感染占急診就診病因的第一位。盡早給予抗菌藥物治療是挽救患者生命的有效手段。2.合適的患者（right patients） 老年患者老年患者 選藥：盡量選用殺菌劑如盡量選用殺菌劑如-內(nèi)酰胺類、磷霉素等。使用劑內(nèi)酰胺類、磷霉素等。使用劑量宜偏小，大劑量青霉素易致青霉素腦病。氨基糖苷類易致耳聾、量宜偏小，大劑量青霉素易致青霉素腦病。氨基糖苷類易致耳聾、腎功能損傷腎功能損傷,應(yīng)謹(jǐn)慎使用應(yīng)謹(jǐn)慎使用新生患兒：新生患兒：-內(nèi)酰胺類抗生素；青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類；內(nèi)酰胺類抗生素；青霉素過(guò)敏者可選用大環(huán)內(nèi)酯類；慎用氨基糖苷類、不用氯霉素、磺胺藥。慎用氨基

13、糖苷類、不用氯霉素、磺胺藥。 3.正確使用抗菌藥物正確使用抗菌藥物(right antibiotic) 按照病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)丶?xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果、藥物的抗菌譜及抗菌藥物pk/pd特點(diǎn)選擇用藥，優(yōu)化抗菌藥優(yōu)化抗菌藥物使用方法物使用方法 。（譚輝. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué). 2012,32(9)：769-773） 治療新方法治療新方法1 1、序貫療法：、序貫療法：內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類2 2、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素、單次給藥：新氟喹諾酮類、氨基糖苷類、阿奇霉素3 3、替代療法：（馬斯平、特治星）、替代療法：（馬斯平、特治星） atsats：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。：限制政策可以減少特殊耐藥菌的流行。 處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率處方的多樣化（包括循環(huán)用藥）可以減少整體耐藥率4 4、降階梯法：、降階梯法：碳