病毒性腦炎2012.3.18

1、n腦病腦病 Encephalopathy： 不涉及直接的結(jié)構(gòu)破壞和炎癥不涉及直接的結(jié)構(gòu)破壞和炎癥過程的腦功能障礙過程的腦功能障礙病原學(xué)病原學(xué)n皰疹病毒：單純皰疹病毒 、水痘- 帶狀皰疹病毒、人類巨細(xì)胞病毒等n 蟲媒病毒：乙型腦炎病毒、西尼羅病毒、西方馬腦炎病毒、東方馬腦炎病毒等n腸道病毒：脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜萵副粘病毒：腮腺炎病毒、麻疹病毒 n彈狀病毒：狂犬病毒n 逆轉(zhuǎn)錄病毒：人類免疫缺陷病毒病原學(xué)（我國）病原學(xué)（我國）n國內(nèi)病毒性腦炎常見病原體以腸道病毒、皰疹病毒為主, 不同地區(qū)的主要病原有些差異, 但由于國內(nèi)病毒性腦炎的診斷以臨床診斷為主, 有關(guān)病毒性腦炎病原學(xué)的研究不多

2、, 要弄清我國病毒性腦炎的主要病原種類及其分布特征, 尚需要開展更為系統(tǒng)的監(jiān)測和研究。病理生理（傾入途徑）病理生理（傾入途徑）n侵入神經(jīng)系統(tǒng)的途徑: 間接侵入神經(jīng)系統(tǒng)（血傳播 ）： 病毒進(jìn)入人體在局部復(fù)制后形成病毒血癥, 條件合適時(shí), 如病毒毒力強(qiáng)或機(jī)體抵抗力差時(shí), 通過血-腦脊液屏障而侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接侵入神經(jīng)系統(tǒng)（神經(jīng)逆行性傳播）：沿周圍神經(jīng)的逆行軸漿運(yùn)輸系統(tǒng)感染中樞神經(jīng), 如HSV、VZ、狂犬病病毒病理生理（病毒的易感性）病理生理（病毒的易感性）n中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)不同細(xì)胞群的胞膜上存在不同的特異性受體, 使得其對不同病毒的易感性不同：麻疹病毒- CD46脊髓灰質(zhì)炎病毒- CD155單純皰

3、疹病毒（HSV）- TNFSF14，HVEM等狂犬病毒- 乙酰膽堿受體，NCAM，NGFR人類免疫缺陷病毒1（HIV-1）- CD4，CCR5/ 3，CXCR4病理生理病理生理n易感部位的差異導(dǎo)致臨床癥狀的不同：腸道病毒往往局限于腦膜細(xì)胞, 出現(xiàn)良性腦膜炎表現(xiàn) 狂犬病病毒侵犯三叉神經(jīng)、小腦、邊緣葉HSV 局限于顳葉下中部 病理生理病理生理感感染染直接損害直接損害炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)免疫反應(yīng)免疫反應(yīng)脫髓鞘脫髓鞘出血、吸收、液化出血、吸收、液化細(xì)胞腫脹、壞死細(xì)胞腫脹、壞死形成包涵體形成包涵體病理生理病理生理n病理差異：病毒直接侵犯神經(jīng)元, 導(dǎo)致細(xì)胞溶解, 神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)生炎性反應(yīng), 出現(xiàn)急性腦炎。病毒感染

4、后很長時(shí)間才出現(xiàn)炎癥反應(yīng), 導(dǎo)致的慢病毒腦炎。（如麻疹病毒常導(dǎo)致亞急性硬化性全腦炎，乳頭多瘤空泡病毒導(dǎo)致的進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦?。?。流行病學(xué)流行病學(xué)n美國：導(dǎo)致腦炎最常見的病原體為病毒。流行病學(xué)研究估計(jì)病毒性腦炎的發(fā)病率為3.5-7.4例/10萬人/年最常引起病毒性腦炎的病原體是單純皰疹病毒和狂犬病毒。單純皰疹病毒性腦炎是最常見的形式，發(fā)病率為2-4例/100萬人/年，占美國所有腦炎病例發(fā)病率的10流行病學(xué)流行病學(xué)n芬蘭：在成人病毒性腦炎的發(fā)病率為1.4例/10萬人/年。單純皰疹病毒是最常見的原因（16），其次為水痘（5），腮腺炎病毒（4），A型流感病毒（4）流行病學(xué)流行病學(xué)n我國有關(guān)病毒性腦炎

5、的流行病學(xué)資料明顯匱乏n1995 年有研究報(bào)道中國的腦炎發(fā)病數(shù)占世界總發(fā)病數(shù)的80%以上。由于病毒性腦炎不屬于我國法定報(bào)告?zhèn)魅静〔⑷狈ο到y(tǒng)的監(jiān)測和研究, 目前, 我國病毒性腦炎的流行現(xiàn)狀、流行特征等情況尚不清晰。流行病學(xué)流行病學(xué)n年齡、性別、種族、季節(jié)相關(guān)：主要是兒童和青壯年患病, 45歲以下患者占全部患者的83.43%通常嬰幼兒和老年人患病后程度更重腮腺炎腦膜腦炎更易累及男性不存在種族易感性全年均可發(fā)病, 以7 9月份最多,占全部病例的29.14%臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n流行和散發(fā)兩種：前者多為具有傳播媒介的病毒性腦炎, 常見的有流行性乙型腦炎、西尼羅腦炎、東方馬腦炎、西方馬腦炎, 此外, 腸道病

6、毒也常常引發(fā)較大規(guī)模的流行散發(fā)的病毒性腦炎病原體主要包括皰疹病毒科、副黏病毒科、腸道病毒中的脊髓灰質(zhì)炎病毒、柯薩奇病毒、?？刹《竞湍c道- 71型病毒臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n病史：通常以發(fā)熱作為標(biāo)志腦膜刺激癥狀和體征（頭痛、頸部僵硬）局灶性神經(jīng)功能缺失癇性發(fā)作意識改變（混亂-嗜睡-木僵-昏迷）精神癥狀(行為和言語障礙 )n臨床表現(xiàn)根據(jù)病毒容易侵犯的神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞類型不同而有區(qū)別臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)n體格檢查：體查發(fā)現(xiàn)的陽性體征通常無特異性的診斷意義局灶性神經(jīng)功能缺失（例如麻痹，震顫，共濟(jì)失調(diào)，肌張力減退，復(fù)視）腱反射活躍、病理征陽性顱內(nèi)壓（ICP）升高可以導(dǎo)致視乳頭水腫和展神經(jīng)麻痹。 不自主運(yùn)動很少出現(xiàn)輔助

7、檢查n1.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī)：無特異性血生化: 常有低鈉、低鉀、低鈣輔助檢查n2.腦脊液檢查（臨床上疑為病毒性腦炎的患者應(yīng)早期行常規(guī)腦脊液檢查, 以除外其他顱內(nèi)感染性疾病）腦脊液常規(guī)腦脊液生化腦脊液細(xì)胞學(xué)腦脊液病毒PCR檢測（敏感性及特異性高, 可早期快速診斷）（近年研究認(rèn)為PCR不僅用于早期診斷,還可監(jiān)測患者對抗病毒藥的反應(yīng) ）n近幾年, 以 PCR 技術(shù)為基礎(chǔ)的各種分子生物學(xué)診斷技術(shù), 也得到廣泛的發(fā)展和應(yīng)用, 如巢式PCR、多重PCR、 生物芯片技術(shù)等輔助檢查輔助檢查n3.血清或腦脊液中特異性病毒抗體的檢測：前驅(qū)期病毒誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體IgMIgG 抗體在發(fā)病2 4周才可逐漸出

8、現(xiàn)n抗體形成需要一定時(shí)間, 在發(fā)病早期抗體未形成或效價(jià)較低時(shí)無法通過實(shí)驗(yàn)方法檢測; 抗病毒治療可能導(dǎo)致免疫應(yīng)答延遲甚至缺失;這都影響了抗體檢測的臨床意義。輔助檢查輔助檢查n4.腦電圖檢查：特異性及病變定位不佳腦電圖的表現(xiàn)與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系: 腦電頻率越慢, 并出現(xiàn)陣發(fā)性慢波或尖波、棘波, 提示患者病情越重。腦電圖的異常改變好轉(zhuǎn)說明病情好轉(zhuǎn), 慢波持續(xù)存在且波幅低下者, 其預(yù)后大多不良。輔助檢查輔助檢查n5.影像學(xué)：CT：敏感性較差, 早期診斷困難, 增強(qiáng) CT敏感性稍高, 因此對于急性腦炎的價(jià)值較小, 但可排除其他疾病MRI：增強(qiáng) T1W I仍然是病毒性腦炎診斷中最敏感的指標(biāo)之一；彌散

9、加權(quán)成像 ( DW I ) 較常規(guī) MR I能更敏感地發(fā)現(xiàn)病灶。n研究認(rèn)為通過ADC值監(jiān)測,可以區(qū)分炎癥的不同時(shí)期。早期 ADC值下降提示細(xì)胞內(nèi)水腫, 炎癥后期ADC值升高提示水腫由細(xì)胞毒性轉(zhuǎn)變?yōu)檠茉葱?。輔助檢查輔助檢查n6.腦組織穿刺活檢陽性率僅為33% 56%, 并有2%的并發(fā)癥診斷診斷n目前病毒性腦炎尚無確診的金標(biāo)準(zhǔn), 通常的診斷條件是:( 1) 臨床上有似病毒感染所致的腦實(shí)質(zhì)受損征象( 2) 腦電圖呈彌散性異常 (部分可局灶化)( 3) 腦檢查無占位性病變征象 (某些局灶性腦炎例外 ), 特征性腦影像學(xué)表現(xiàn)( 4) 血清抗體滴度明顯增高 (特別是恢復(fù)期比急性期高 4倍以上 )( 5)

10、 腦脊液有或無炎癥性改變, 查不到細(xì)菌 (包括結(jié)核桿菌、霉菌等) 感染的證據(jù) ( 6) 腦脊液查到病毒抗原或特異性抗體 ( 7) 腦組織發(fā)現(xiàn)病毒治療治療n1.抗病毒治療：阿昔洛韋（HSE、VZV；懷疑HSE感染，即使最終診斷尚未建立，靜脈注射阿昔洛韋也應(yīng)立即啟動 ）更昔洛韋（CMV 、HIV)利巴韋林、膦甲酸鈉、干擾素等n（目前對各種抗病毒藥物的療程與該病的復(fù)發(fā)、后遺癥關(guān)系及其機(jī)制缺乏多中心, 大樣本的對照研究）治療治療n2.對癥支持治療：( 1) 降顱壓 ( 2) 控制抽搐( 3) 控制體溫 ( 4) 監(jiān)測并維持水、電解質(zhì)平衡( 5) 營養(yǎng)支持( 6) 保證呼吸道通暢, 避免誤吸( 7) 處理并發(fā)癥, 如繼發(fā)消化道出血、肺炎等治療治療n3.糖皮質(zhì)激素：能抑制抗體的產(chǎn)生, 有利于病毒的復(fù)制,故對真性病毒性腦炎是否使用糖皮質(zhì)激素存在爭議, 一般認(rèn)為對病情危重、有出血壞死性改變的腦炎患者可酌情使用, 采用早期、大劑量沖擊給藥的原則。治療治療n4.免疫球蛋白：作用機(jī)制可能是其含有各種病毒抗原特異性抗體, 能與病毒抗原結(jié)合, 使病毒滅活,有利于被細(xì)胞吞噬而清除。含有的抗細(xì)胞因子 (白細(xì)胞介素 6、白細(xì)胞介素 2、腫瘤壞死因子 )抗體可以中和這些炎性介質(zhì), 減輕炎