臨床藥師解讀血行感染指南

1、臨臨床床藥師藥師解解讀讀血行感染指南血行感染指南 pptppt課課件件(6)(6)導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國(guó)目前存在的問(wèn)題22021-10-207手手衛(wèi)衛(wèi)生生手手衛(wèi)衛(wèi)生生可以采取的手衛(wèi)生措施包括常規(guī)的用肥皂和水洗手或者使用含酒精的消毒液(ABHR)。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無(wú)菌操作。IB類酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)手手衛(wèi)衛(wèi)生生在進(jìn)行置管和血管內(nèi)導(dǎo)管護(hù)理時(shí)應(yīng)持續(xù)無(wú)菌操作。IB類進(jìn)行外周血管內(nèi)導(dǎo)管置管時(shí)，如進(jìn)行皮膚消毒之后未接觸置管部位，可戴清潔手套，無(wú)須戴無(wú)菌手套。IC類置入動(dòng)脈、中心靜導(dǎo)

2、管時(shí)應(yīng)佩戴無(wú)菌手套。IA類當(dāng)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)，在接觸新導(dǎo)管前須更換新的無(wú)菌手套。II類更換導(dǎo)管敷料時(shí)佩戴清潔或無(wú)菌手套均可。IC類病人護(hù)理區(qū)域的清潔和消毒策略應(yīng)考慮到 病人直接接觸的可能病人直接接觸的可能 手接觸的程度和手接觸的程度和頻頻率率 外表被體液或外表被體液或環(huán)環(huán)境來(lái)源微生物境來(lái)源微生物污污染的潛在可染的潛在可能如能如污漬污漬、灰、灰塵塵和水。和水。10物表清物表清潔潔消毒消毒儀儀器外表的屏障保器外表的屏障保護(hù)護(hù) 在在進(jìn)進(jìn)行病人行病人護(hù)護(hù)理理時(shí)頻時(shí)頻繁地被手套接觸繁地被手套接觸 容易被體液容易被體液污污染染 難難以清以清潔潔不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者不透氣的紙張、鋁箔和塑料或者防水

3、蓋子均適用于作屏障保護(hù)。防水蓋子均適用于作屏障保護(hù)。衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)環(huán)境感染控制指南20032003CDCCDCHICPACHICPAC11最大化無(wú)菌屏障最大化無(wú)菌屏障預(yù)預(yù)防措施防措施CVCCVC置管、置管、PICCPICC置管或者更置管或者更換導(dǎo)絲換導(dǎo)絲時(shí)時(shí)采用最大化無(wú)菌采用最大化無(wú)菌屏障屏障 最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾。一項(xiàng)比照隨機(jī)試驗(yàn)研究了在CVC置管過(guò)程中，將使用最大化無(wú)菌屏障與戴無(wú)菌手套和鋪較小的消毒巾相比較。MSB組具有較小的導(dǎo)管定植 (RR=0.32,95%CI,0.10-0.96, P=0.04) 及，

4、P=0.06) 。此外，使用MSB預(yù)防隔離的一組發(fā)生感染的時(shí)間較晚，且革蘭氏陰性菌多于革蘭氏陽(yáng)性菌。中心靜脈中心靜脈導(dǎo)導(dǎo)管管CVCCVC 1.1.在在選擇選擇置管部位前，置管部位前，須權(quán)須權(quán)衡降低感染并衡降低感染并發(fā)發(fā)癥和增加癥和增加機(jī)械機(jī)械損傷損傷并并發(fā)發(fā)癥如氣胸、刺入癥如氣胸、刺入鎖鎖骨下骨下動(dòng)動(dòng)脈、脈、鎖鎖骨下骨下靜脈裂靜脈裂傷傷、 、鎖鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管栓塞，置管錯(cuò)錯(cuò)位的位的風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)。AA 2.2.對(duì)對(duì)于成人，防止于成人，防止選擇選擇股靜脈作股靜脈作為為穿刺點(diǎn)。穿刺點(diǎn)。AA 2021-10-2013盡量使用盡量使用鎖鎖骨下靜

5、脈骨下靜脈皮膚消毒皮膚消毒 在進(jìn)行外周靜脈置管前使用消毒劑(70%酒精、碘酒或者葡萄糖酸洗必泰)消毒皮膚。 在進(jìn)行中心靜脈置管和外周動(dòng)脈置管以及更換敷料時(shí)，使用濃度大于0.5%的洗必泰消毒皮膚。 尚無(wú)關(guān)于2個(gè)月內(nèi)嬰兒應(yīng)用洗必泰的平安性及有效性的建議。穿刺部位敷料的穿刺部位敷料的應(yīng)應(yīng)用用 當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。隧道式或植入式CVC置管部位更換透明敷料的頻率不應(yīng)超過(guò)每周一次敷料有明顯污垢或者松弛時(shí)例外，直到置管部傷口愈合。對(duì)于大于2個(gè)月的患者短期臨

6、時(shí)置管時(shí)，如果堅(jiān)持遵循了根本的預(yù)防措施，包括教育和培訓(xùn)、正確使用洗必泰消毒皮膚以及最大化無(wú)菌屏障預(yù)防措施以后，CLABSI的感染率仍不降低，置管部位可使用含洗必泰的海綿敷料。導(dǎo)導(dǎo)管管維護(hù)維護(hù)的的規(guī)規(guī)定定 外周留置外周留置針針成人成人72-96h更更換換一次，兒童有一次，兒童有臨臨床指床指證時(shí)證時(shí)更更換換 CVC,PICC,及透析及透析導(dǎo)導(dǎo)管管不常不常規(guī)規(guī)更更換導(dǎo)換導(dǎo)管，有管，有臨臨床指床指證時(shí)證時(shí)更更換換 動(dòng)動(dòng)脈脈導(dǎo)導(dǎo)管和管和壓壓力力傳傳感器感器不常不常規(guī)規(guī)更更換動(dòng)換動(dòng)脈脈導(dǎo)導(dǎo)管管一次性或可重復(fù)使用一次性或可重復(fù)使用壓壓力力換換能器每能器每96小小時(shí)時(shí)更更換換一次，同一次，同時(shí)時(shí)更更換換系系統(tǒng)

7、統(tǒng)其它部件包括其它部件包括輸輸液管、液管、連續(xù)連續(xù)沖洗裝置和沖洗液沖洗裝置和沖洗液導(dǎo)導(dǎo)管管維護(hù)維護(hù)的的規(guī)規(guī)定定 輸輸注裝置的更注裝置的更換換 對(duì)對(duì)于不于不輸輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小小時(shí)時(shí)內(nèi)更內(nèi)更換連續(xù)給藥換連續(xù)給藥裝置，但至少每裝置，但至少每7天更天更換換1次次A類類 輸輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)應(yīng)在開(kāi)始在開(kāi)始輸輸注注24小小時(shí)時(shí)內(nèi)更內(nèi)更換輸換輸液管液管B類類 根據(jù)制造廠的建根據(jù)制造廠的建議議， ，輸輸注異丙酚注異丙酚時(shí)應(yīng)時(shí)應(yīng)每每6或或12小小時(shí)時(shí)更更換輸換輸液液瓶瓶時(shí)時(shí)更更換輸換輸液管。液管

8、。18無(wú)無(wú)針輸針輸液接液接頭頭使用無(wú)針連接系統(tǒng)接入靜脈輸液管。使用無(wú)針連接系統(tǒng)時(shí)，分隔膜式輸液接頭要優(yōu)于機(jī)械閥輸液接頭，因?yàn)闄C(jī)械閥接頭可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。II類通過(guò)使用適當(dāng)?shù)南緞?洗必泰、碘伏、碘酒、或70%酒精)擦洗接頭，IA類 無(wú)針接頭每72小時(shí)更換一次。 為了降低感染率，無(wú)針接頭的更換頻率不應(yīng)小于72小時(shí)一次。正正壓壓接接頭頭增加增加CRBSI風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)*2005年1月引入正壓無(wú)針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無(wú)針接頭分隔膜接頭20沖封管裝置沖封管裝置 首首選單劑選單劑量小瓶及量小瓶及預(yù)預(yù)充式?jīng)_洗器充式?jīng)_洗器進(jìn)進(jìn)行行導(dǎo)導(dǎo)管沖封管管沖封管降污染防止針刺傷高效率22抗菌抗菌

9、藥藥物封管、抗菌物封管、抗菌導(dǎo)導(dǎo)管沖洗和管沖洗和導(dǎo)導(dǎo)管封管管封管預(yù)預(yù)防防 對(duì)對(duì)于于長(zhǎng)長(zhǎng)期置管患者，期置管患者，雖雖然最大程度地然最大程度地執(zhí)執(zhí)行無(wú)行無(wú)菌操作技菌操作技術(shù)術(shù)，但仍有屢次，但仍有屢次CRBSICRBSI史，可用史，可用預(yù)預(yù)防性抗菌防性抗菌藥藥物溶液封管。物溶液封管。 抗生素封管、抗菌抗生素封管、抗菌導(dǎo)導(dǎo)管沖洗和管沖洗和導(dǎo)導(dǎo)管封管管封管預(yù)預(yù)防防 對(duì)于長(zhǎng)期置管的患者，盡管較理想地執(zhí)行了最大程度的無(wú)菌操作，但仍有屢次CRBSI的病史,可采用預(yù)防性抗微生物藥物溶液封管。 (II類) 研究中的大多數(shù)都是針對(duì)數(shù)量相對(duì)較少的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行的，例如血液透析者，新生兒，或者中性粒細(xì)胞減少的腫瘤患者

10、抗生素包括萬(wàn)古霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、米諾環(huán)素、丁胺卡那霉素、頭孢唑林、頭孢噻肟和頭孢他啶 尚無(wú)被FDA批準(zhǔn)上市的配方，大多數(shù)的配方均來(lái)自醫(yī)院藥房。全身性全身性預(yù)預(yù)防防應(yīng)應(yīng)用抗生素用抗生素 不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留 置期間常規(guī)給予全身性預(yù)防應(yīng)用抗生素。 (IB類)CVC、 、PICC及血液透析及血液透析導(dǎo)導(dǎo)管的更管的更換換u禁止為了預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染而常規(guī)更換CVC、PICC、血液透析導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管。 (IB類)u 禁止由于發(fā)熱即拔除CVC或PICC。應(yīng)依據(jù)臨床判斷考慮拔管的適應(yīng)性，判斷是否有其他部位的感染證據(jù)，或發(fā)熱為非感染性因素所致。 (II類)u對(duì)非隧道式導(dǎo)管，禁止為了預(yù)防感染而常規(guī)使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)u對(duì)于可疑感染的非隧道式導(dǎo)管，禁止使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管。 (IB類)u如果不存在感染的證據(jù)時(shí)，可以使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)替換故障的非隧道式導(dǎo)管。 (IB類)u使用導(dǎo)絲更換導(dǎo)管時(shí)