急性呼吸窘迫綜合征的護理-課件(PPT演示)PPT課件

1、急性呼吸窘迫綜合征的護理急性呼吸窘迫綜合征的護理肖文芳肖文芳郴州市第一人民醫(yī)院郴州市第一人民醫(yī)院120急救中心急救中心 ALI和ARDSALI:急性肺損傷ARDS:急性呼吸窘迫綜合癥 ALI和ARDS是同一疾病過程的兩個階段，ALI代表早期和病情相對較輕的階段，而ARDS代表后期病情較嚴重的階段。二者具有性質(zhì)相同的病理生理改變。二者是一個動態(tài)的連續(xù)的過程，定義時往往放一起定義。 ALI/ARDS往往是MODS種最先出現(xiàn)的器官功能障礙，在MODS的整個發(fā)病過程中居重要甚至決定性的地位。肺是MODS最早受打擊，最容易發(fā)生衰竭的器官。 定義定義 ALI/ARDS是由心源性以外的各種內(nèi)、外致病因素導致

2、的急性、進行性呼吸困難。臨床上以呼吸急促，呼吸窘迫、頑固性低氧血癥為特征。 病因病因 引起ALI/ARDS的病因或高危因素很多，可分為肺內(nèi)因素直接因素和肺外因素間接因素 病因與危險因素病因與危險因素直接損傷：直接損傷：誤吸；誤吸；彌漫性肺部感染；彌漫性肺部感染；肺鈍挫傷；肺鈍挫傷；溺水；溺水；肺栓塞；肺栓塞；放射性肺損傷。放射性肺損傷。 國內(nèi)以重癥肺炎多見，國外以胃內(nèi)物國內(nèi)以重癥肺炎多見，國外以胃內(nèi)物吸入多見吸入多見間接損傷：間接損傷：嚴重感染及感染性休克；嚴重感染及感染性休克；嚴重的非胸部創(chuàng)傷；嚴重的非胸部創(chuàng)傷；急診復蘇導致高灌注狀態(tài)；急診復蘇導致高灌注狀態(tài)；大面積燒傷；大面積燒傷；急性重癥

3、胰腺炎；急性重癥胰腺炎；嚴重中樞性損傷。嚴重中樞性損傷。病因病因 病因不同，病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴重感染時患病率也明顯不同。嚴重感染時ALI/ARDS患病率可高達患病率可高達25%-50%，大量輸血可達，大量輸血可達40%，多發(fā)性創(chuàng)傷到達，多發(fā)性創(chuàng)傷到達11%-25%，而嚴重誤吸時，而嚴重誤吸時，ARDS患病率也可達患病率也可達9%-26%。 同時存在兩個或三個危險因素時，同時存在兩個或三個危險因素時，ALI/ARDS患病率患病率進一步升高。進一步升高。 危險因素持續(xù)作用時間越長，危險因素持續(xù)作用時間越長，ALI/ARDS的患病率越的患病率越高，危險因素持續(xù)高，危險因素持續(xù)24

4、、48及及72h時，時，ARDS患病率分別患病率分別為為76%、85%和和93%。 病理生理改變 ARDS的主要病理變化是廣泛性的充血,水腫和肺泡內(nèi)透明膜形成。 對機體的影響 一、一、肺容積減少肺容積減少二、肺順應性下降二、肺順應性下降三、通氣三、通氣/血流（血流（V/Q）比例失調(diào)）比例失調(diào) 臨床表現(xiàn) 多于原發(fā)病起病后的5天內(nèi)發(fā)生，約半數(shù)發(fā)生于24小時內(nèi)。 病癥：呼吸加快，進行性加重的呼吸困難 。呼吸深快，費力，患者常感到胸廓緊束、嚴重憋氣，即呼吸窘迫，不能用通常的吸氧方法改善，亦不能用其他原發(fā)疾病氣胸、肺氣腫、肺不張、肺炎、心力衰竭解釋。 體征：早期體征可無異常，或僅在雙肺聞及少量細濕羅音；

5、后期可聞及水泡音、管狀呼吸音。 X線胸片早期 ：ARDS發(fā)病24h內(nèi)l胸片顯示可無異常l或肺血管紋理呈網(wǎng)狀增多，邊緣模糊l重者可有小片狀模糊陰影。中期：發(fā)病1一5dl主要特征：肺實變l兩肺散在大小不等邊緣模糊、濃密的斑片狀陰影l(fā)常融合成大片呈現(xiàn)均勻致密磨玻璃樣影，可見支氣管充氣征，心臟邊緣清楚l常呈區(qū)域性、重力性分布，以中下肺野和肺外帶為主，區(qū)別于心源性肺水腫晚期：發(fā)病多在5天以上 “白肺樣變：兩肺野或大局部呈均勻密度陰影，磨玻璃樣改變，支氣管充氣相明顯，心影邊緣不清或消失 動脈血氣分析l典型改變：PaO2降低，PaCO2降低，PH升高。lPaO2/FiO2比值：PaO2單位mmHg，F(xiàn)iO2

6、變成小數(shù)點的數(shù)。PaO2/FiO2比值是診斷ARDS的必要條件。正常值為400500，在ALI時300，ARDS時200。 診斷l(xiāng)有ALI/ARDS的高危因素l臨床表現(xiàn)：急性起病、呼吸窘迫，難治性低氧血癥。lPaO2/FiO2200。X線示兩肺浸潤陰影l(fā)PAWP肺動脈楔xie壓18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。 鑒別診斷 治療一、原發(fā)病治療一、原發(fā)病治療 是治療是治療ALI/ARDSALI/ARDS首要原那么和根底。首要原那么和根底。感染是感染是ALI/ARDSALI/ARDS的首位高位因素，而的首位高位因素，而ALI/ARDSALI/ARDS又易并發(fā)感染。治療是宜選擇廣又易并發(fā)感染。治療

7、是宜選擇廣譜抗生素。譜抗生素。二、機械通氣二、機械通氣 機械通氣是機械通氣是ALI/ARDSALI/ARDS治療的最為有治療的最為有效的方法之一。效的方法之一。ALIALI階段可使用無創(chuàng)正壓通階段可使用無創(chuàng)正壓通氣，無效或病情加重時盡快氣管插管或切氣，無效或病情加重時盡快氣管插管或切開行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣可減少肺不開行有創(chuàng)機械通氣。機械通氣可減少肺不張和肺內(nèi)分流，減輕肺水腫，同時保證高張和肺內(nèi)分流，減輕肺水腫，同時保證高濃度吸氧和減少呼吸功，以到達改善換氣濃度吸氧和減少呼吸功，以到達改善換氣和組織氧和的目的。和組織氧和的目的。 機械通氣治療ALI/ARDS的關(guān)鍵在于：復張萎縮的肺泡并使其維

8、持在開放狀態(tài)，以增加肺容積和改善氧合，同時防止肺泡隨呼吸周期反復開閉所造成的損傷。呼吸末正壓呼吸末正壓PEEPPEEP：適當?shù)模哼m當?shù)腜EEPPEEP可使呼吸可使呼吸末肺容量增加，萎陷了的小氣道和肺泡再末肺容量增加，萎陷了的小氣道和肺泡再開放；肺泡內(nèi)正壓亦可減輕肺泡水腫，從開放；肺泡內(nèi)正壓亦可減輕肺泡水腫，從而改善肺泡彌散功能和通氣而改善肺泡彌散功能和通氣/ /血流比例，減血流比例，減少肺內(nèi)分流，到達改善氧合功能和肺順應少肺內(nèi)分流，到達改善氧合功能和肺順應性的目的。但性的目的。但PEEPPEEP可增加胸內(nèi)正壓，減少可增加胸內(nèi)正壓，減少回心血量，從而降低心排出量。在應用回心血量，從而降低心排出量

9、。在應用PEEPPEEP時應注意：時應注意：對血容量缺乏的患者，對血容量缺乏的患者，應補充足夠的血容量以代償回心血量的缺應補充足夠的血容量以代償回心血量的缺乏；但又不能過量，以免加重肺水腫。乏；但又不能過量，以免加重肺水腫。從低水平開始，先用從低水平開始，先用5cmH2O5cmH2O，逐漸增加至，逐漸增加至適宜的水平，爭取維持適宜的水平，爭取維持PaO2PaO2大于大于60mmHg60mmHg而而FiO2FiO2小于小于0.60.6。一般。一般PEEPPEEP水平為水平為1018cmH2O1018cmH2O。參數(shù)設置小潮氣量小潮氣量: ARDS機械通氣采用小潮氣機械通氣采用小潮氣量，即量，即6

10、8ml/kg,旨在將吸氣壓控制在旨在將吸氣壓控制在3035cmH2O以下，防止肺泡過度充以下，防止肺泡過度充氣。為保證小潮氣量，可允許一定程氣。為保證小潮氣量，可允許一定程度的度的CO2潴留和呼吸性酸中毒潴留和呼吸性酸中毒PH7.257.30。酸中毒嚴重時需。酸中毒嚴重時需適當補堿。適當補堿。氣道平臺壓氣道平臺壓25/min,提示呼吸功能不全，是ALI的先兆表現(xiàn)。出入量：準確記錄每小時出入量，合理安排輸液速度，防止入量過多加重肺水腫。胃潴留、消化道出血的觀察。二機械通氣的護理1 適宜的機械通氣模式 ：小潮氣量壓力控制通氣2 通氣參數(shù)的觀察：PEEP和潮氣量VT在ARDS的機械通氣中占有最為重要的地位，是實施肺保護性通氣策略的最重要參數(shù)。 PEEP：1018cmH2O VT：68ml/kg 平臺壓不超過3035cmH2O三吸痰 評估吸痰指征，按需吸痰。肺復張以后，為防止開放的肺泡塌陷，應盡量間隔一段時間再進行吸痰。嚴重ARDS病人使用PEEP后常會出現(xiàn)“PEEP依賴，如中斷PEEP，即使是吸痰時的短時間中斷也會出現(xiàn)嚴重低氧血癥和肺泡內(nèi)充滿液體。因此，