呼吸困難診斷程序-曾軍課件

1、廣州醫(yī)科大學(xué)廣州醫(yī)科大學(xué)廣州第一人民醫(yī)院廣州第一人民醫(yī)院曾曾 軍軍社區(qū)呼吸困難社區(qū)呼吸困難輕度輕度-中度中度40歲歲70歲歲9-13%15-18%25-37%美國美國ED就診就診300-400萬人次萬人次/年年胸悶胸悶氣不夠用氣不夠用喘息喘息胸部緊縮感胸部緊縮感氣短氣短呼吸費力呼吸費力氣促氣促呼吸壓迫感呼吸壓迫感氣急氣急窒息感窒息感憋氣憋氣主觀感覺主觀感覺客觀表現(xiàn)客觀表現(xiàn)空氣不足空氣不足呼吸費力呼吸費力呼吸費力呼吸費力張口呼吸張口呼吸鼻翼煽動鼻翼煽動端坐呼吸端坐呼吸發(fā)紺發(fā)紺輔助呼吸肌運動輔助呼吸肌運動呼吸頻率、深度、呼吸頻率、深度、節(jié)律改變節(jié)律改變主觀體驗：主觀體驗：呼吸不適呼吸不適強(qiáng)度、性質(zhì)

2、不同強(qiáng)度、性質(zhì)不同主觀體驗主觀體驗呼吸費力表現(xiàn)（客觀）呼吸費力表現(xiàn)（客觀）空氣不足空氣不足（強(qiáng)度、性質(zhì)）（強(qiáng)度、性質(zhì)）呼吸不暢呼吸不暢呼吸費力呼吸費力窒息窒息張口呼吸張口呼吸鼻翼煽動鼻翼煽動呼吸肌輔助運動呼吸肌輔助運動呼吸頻率、深度、節(jié)律改變呼吸頻率、深度、節(jié)律改變精神狀況、生活環(huán)境精神狀況、生活環(huán)境文化水平、心理因素、疾病等文化水平、心理因素、疾病等病程病程急性呼吸困難：時間急性呼吸困難：時間3周周肺源性呼吸困難（肺源性呼吸困難（呼氣性、吸氣性、混合性呼氣性、吸氣性、混合性）心源性呼吸困難心源性呼吸困難中毒性呼吸困難中毒性呼吸困難血源性呼吸困難血源性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困難神經(jīng)精神性呼吸困

3、難呼吸泵功能減退呼吸泵功能減退重度過度充氣重度過度充氣神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病肥胖肥胖胸腔積液胸腔積液氣胸氣胸脊髓灰質(zhì)炎脊髓灰質(zhì)炎呼吸驅(qū)動增加呼吸驅(qū)動增加心輸出量減少心輸出量減少有效有效HB減少減少低氧血癥低氧血癥腎臟疾病腎臟疾病肺內(nèi)呼吸感受器興奮性增加肺內(nèi)呼吸感受器興奮性增加無效通氣無效通氣肺毛細(xì)血管毀損肺毛細(xì)血管毀損肺大血管阻塞肺大血管阻塞心理異常因素心理異常因素焦慮焦慮軀體化障礙軀體化障礙抑郁抑郁詐病詐病通氣機(jī)械功能障礙通氣機(jī)械功能障礙腹部或胸部巨大腫塊腹部或胸部巨大腫塊支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎支氣管哮喘、肺氣腫、支氣管炎氣管內(nèi)腫瘤氣管內(nèi)腫瘤肺間質(zhì)纖維化肺間質(zhì)纖維化脊柱畸形脊柱畸形淋

4、巴管性腫瘤淋巴管性腫瘤肥胖肥胖中樞及外周氣流受限中樞及外周氣流受限胸膜增厚胸膜增厚胸廓畸形胸廓畸形氣管或喉頭水腫或狹窄氣管或喉頭水腫或狹窄勞力性勞力性氣流受限氣流受限呼吸肌力減退呼吸肌力減退心肺疾病心肺疾病心功能不全心功能不全哮喘哮喘COPD呼吸肌疾病呼吸肌疾病胸部發(fā)緊感胸部發(fā)緊感支氣管收縮支氣管收縮氣道感受器刺激氣道感受器刺激支氣管收縮支氣管收縮支氣管哮喘支氣管哮喘空氣渴求感空氣渴求感/吸氣不足感吸氣不足感呼吸驅(qū)動增加呼吸驅(qū)動增加常無疾病特異性常無疾病特異性肺通氣與呼吸驅(qū)動不肺通氣與呼吸驅(qū)動不匹配匹配吸氣相明顯吸氣相明顯影響因素影響因素個人感受經(jīng)驗、精神狀況個人感受經(jīng)驗、精神狀況環(huán)境、表達(dá)方

5、式環(huán)境、表達(dá)方式臨床感知情況評估臨床感知情況評估英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會呼吸困難量英國醫(yī)學(xué)研究協(xié)會呼吸困難量表表 mMRCBorg量表量表可視可視Analog問卷問卷 VASWHO呼吸困難問卷呼吸困難問卷ATS呼吸困難評分呼吸困難評分基線呼吸困難指數(shù)基線呼吸困難指數(shù) BDI變化期呼吸困難指數(shù)變化期呼吸困難指數(shù) TDI呼吸困難感受程度評估呼吸困難感受程度評估呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)呼吸困難癥狀的影響和負(fù)擔(dān)慢性呼吸疾病呼吸困難問卷慢性呼吸疾病呼吸困難問卷 CRQ圣喬治呼吸問卷圣喬治呼吸問卷 SGRQ肺功能狀況評分肺功能狀況評分 PFSS計算機(jī)自適應(yīng)計算機(jī)自適應(yīng)BDI/TDI計算機(jī)自適應(yīng)計算機(jī)自適應(yīng)CRQ呼

6、吸肌神經(jīng)沖動呼吸肌神經(jīng)沖動通氣異常信號通氣異常信號呼吸肌力減退、麻痹呼吸肌力減退、麻痹或機(jī)械負(fù)荷增加或機(jī)械負(fù)荷增加呼吸困難呼吸困難大腦邊緣系統(tǒng)大腦邊緣系統(tǒng)感覺運動皮質(zhì)區(qū)感覺運動皮質(zhì)區(qū)感覺中樞感覺中樞外周感受器外周感受器（化學(xué)（化學(xué)/迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)C纖維）纖維）呼吸困難呼吸困難詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史癥狀感受癥狀感受相應(yīng)的檢查相應(yīng)的檢查初步何系統(tǒng)疾病初步何系統(tǒng)疾病急性急性慢性慢性生命體征是否穩(wěn)定生命體征是否穩(wěn)定癥狀是否進(jìn)行性加重癥狀是否進(jìn)行性加重ABC相應(yīng)處理相應(yīng)處理通過綜合問卷或通過綜合問卷或疾病特異性問卷疾病特異性問卷癥狀的影響和負(fù)擔(dān)癥狀的影響和負(fù)擔(dān)長期治療和管理長期治療和管理病因判斷準(zhǔn)確

7、病因判斷準(zhǔn)確處理恰當(dāng)處理恰當(dāng)呼吸困難減輕呼吸困難減輕原因不明原因不明多學(xué)科會診多學(xué)科會診系統(tǒng)原則系統(tǒng)原則確定何系統(tǒng)疾病如呼吸、心血管、神經(jīng)、確定何系統(tǒng)疾病如呼吸、心血管、神經(jīng)、運動、血液等運動、血液等有序原則有序原則疾病輕重緩急疾病輕重緩急首選處理生命威脅的疾病如首選處理生命威脅的疾病如心臟疾病、氣道異物、張力性氣胸、肺栓塞心臟疾病、氣道異物、張力性氣胸、肺栓塞后處理其他慢性疾病后處理其他慢性疾病快捷原則快捷原則快速處理危、急、重癥快速處理危、急、重癥準(zhǔn)確原則準(zhǔn)確原則準(zhǔn)確判斷呼吸困難性質(zhì)、程度準(zhǔn)確判斷呼吸困難性質(zhì)、程度針對病因進(jìn)行治療針對病因進(jìn)行治療呼吸困難呼吸困難急性急性慢性慢性發(fā)作性發(fā)作性

8、急性左心衰急性左心衰肺血栓栓塞肺血栓栓塞慢性呼吸疾病慢性呼吸疾病COPD哮喘哮喘病因清楚病因清楚基礎(chǔ)疾病加重基礎(chǔ)疾病加重原有疾病惡化原有疾病惡化惡化的原因惡化的原因是否合并新的疾病是否合并新的疾病病因未明病因未明新發(fā)的呼吸困難新發(fā)的呼吸困難盡快明確潛在疾病盡快明確潛在疾病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)起病方式：誘因、伴隨癥狀、體征起病方式：誘因、伴隨癥狀、體征可能的病因可能的病因進(jìn)行針對性檢查進(jìn)行針對性檢查血常規(guī)血常規(guī)血氣分析血氣分析SaO2胸片胸片EKG超聲影像超聲影像肺功能肺功能支氣管舒張支氣管舒張/激發(fā)激發(fā)心肺運動試驗心肺運動試驗D-二聚體二聚體NT-proBNP焦慮和抑郁狀態(tài)評估等焦慮和抑郁狀態(tài)評估

9、等呼吸疾病呼吸疾病上下氣道吸上下氣道吸/呼氣相呼氣相心血管疾病心血管疾病 心功能心功能神經(jīng)神經(jīng)-肌肉疾病肌肉疾病血液疾病血液疾病精神心理精神心理中毒中毒常見的不明原因的呼吸困難疾病常見的不明原因的呼吸困難疾病急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征COPD哮喘哮喘肺炎肺炎肺動脈栓塞肺動脈栓塞ADCHF住院時間住院時間LOS并發(fā)癥并發(fā)癥死亡率死亡率ADCHF肺動脈高壓肺動脈高壓左室肥厚左室肥厚腎功能衰竭腎功能衰竭急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征房性心律失常房性心律失常膿毒癥膿毒癥肺癌肺癌NT-proBNP BNP美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院臨床策略美國急診內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院臨床策略BNP100pg/dl或或NT-proBNP

10、500pg/dl或或NT-proBNP1000pg/d診斷診斷ADCHF灰色地帶灰色地帶NT-proBNP 或或BNP在呼吸困難鑒別上的應(yīng)用在呼吸困難鑒別上的應(yīng)用急性呼吸困難患者急性呼吸困難患者進(jìn)行氣道、呼吸和循環(huán)情況評估進(jìn)行氣道、呼吸和循環(huán)情況評估判斷生命體征情況判斷生命體征情況進(jìn)行重點體檢進(jìn)行重點體檢根據(jù)患者情況做相應(yīng)檢查如根據(jù)患者情況做相應(yīng)檢查如血常規(guī)、血氣、血常規(guī)、血氣、SaO2、X線胸片線胸片EKG、UCG重點詢問相關(guān)病史：重點詢問相關(guān)病史：現(xiàn)患疾病、病史、藥物使用和過敏史現(xiàn)患疾病、病史、藥物使用和過敏史病情緊急病情緊急生命體征不穩(wěn)定生命體征不穩(wěn)定建立靜脈通路建立靜脈通路吸氧吸氧生命

11、體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測給予初步治療給予初步治療收住院進(jìn)一步診治收住院進(jìn)一步診治病情緊急病情緊急生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測給予初步治療給予初步治療癥狀或生命體征惡化癥狀或生命體征惡化病情不緊急病情不緊急生命體征穩(wěn)定生命體征穩(wěn)定詳細(xì)詢問病史詳細(xì)詢問病史詳細(xì)物理體檢詳細(xì)物理體檢門診治療門診治療調(diào)整治療藥物調(diào)整治療藥物癥狀改善癥狀改善建立靜脈通路建立靜脈通路吸氧吸氧心力衰竭心力衰竭靜息或輕微活動出現(xiàn)呼吸困難靜息或輕微活動出現(xiàn)呼吸困難冠心病冠心病急性胸痛、多汗、心動過速或過緩，出急性胸痛、多汗、心動過速或過緩，出現(xiàn)高血壓或低血壓及暈厥現(xiàn)高血壓或低血壓及暈厥肺栓塞肺栓塞靜息是有呼吸困難

12、、發(fā)熱、靜息是有呼吸困難、發(fā)熱、低氧血癥、心動過速、高血壓低氧血癥、心動過速、高血壓肺炎肺炎SaO2、虛弱氣短、呼吸頻率快、虛弱氣短、呼吸頻率快（30次次/min），心動過速、血壓），心動過速、血壓下降，高下降，高/中度肺炎嚴(yán)重程度評分中度肺炎嚴(yán)重程度評分氣胸氣胸躁動不安躁動不安COPD及哮喘及哮喘PEF20次次/min進(jìn)行性紫紺進(jìn)行性紫紺煩躁不安煩躁不安疾病疾病氣道阻塞：喉痙攣、異物吸入氣道阻塞：喉痙攣、異物吸入誘因誘因異物吸入或嗆咳史異物吸入或嗆咳史臨床臨床/癥狀和體征癥狀和體征喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音喉部或大氣道聞及吸氣相哮鳴音疾病疾病ARDS原因原因肺部感染、誤吸、膿毒癥等肺部感染

13、、誤吸、膿毒癥等臨床臨床呼吸頻率增快、呼吸窘迫呼吸頻率增快、呼吸窘迫檢查檢查X線：兩肺浸潤影線：兩肺浸潤影PaO2/FiO2300mmHg除外心源性肺水腫除外心源性肺水腫時間時間已知臨床誘因或新已知臨床誘因或新/加重的呼吸癥狀在加重的呼吸癥狀在1周內(nèi)周內(nèi)胸部胸部影像影像雙側(cè)實變，不能用積液、葉雙側(cè)實變，不能用積液、葉/肺不張或結(jié)節(jié)解肺不張或結(jié)節(jié)解釋釋肺水腫肺水腫呼吸衰竭不能用心衰或液體負(fù)荷過度解釋。呼吸衰竭不能用心衰或液體負(fù)荷過度解釋。如無危險因素需客觀評價排除靜壓水腫如無危險因素需客觀評價排除靜壓水腫氧合氧合輕度輕度中度中度重度重度200PaO2/FiO2300PEEP或或 CAPA5cmH

14、2O100PaO2/FiO2200PEEP5cmH2OPaO2/FiO2100PEEP5cmH2OARDS定義定義TSAK FORCE. JAMA 2012肺保護(hù)策略肺保護(hù)策略N-M阻滯劑阻滯劑根據(jù)食道壓根據(jù)食道壓調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)PEEP體外膜氧合體外膜氧合液體限制液體限制高高PEEP激素激素俯臥位俯臥位高頻通氣高頻通氣表面活性物質(zhì)表面活性物質(zhì)脂質(zhì)體前列腺素脂質(zhì)體前列腺素E1抗氧化劑抗氧化劑NO2受體激動劑受體激動劑-3脂肪酸脂肪酸GM-CSFAPC降低死亡率降低死亡率未降低死亡率未降低死亡率通氣時間縮短通氣時間縮短改善氧合改善氧合肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)向肺動脈導(dǎo)管導(dǎo)向Matthay MA et al. J C

15、lin Invest.2012:2731ECMOECCO2-RHFO俯臥位俯臥位輕度輕度ARDS神經(jīng)肌肉阻滯劑神經(jīng)肌肉阻滯劑高高PEEP低至中低至中PEEP低潮氣通氣低潮氣通氣中度中度ARDS重度重度ARDS無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣30025020015010050干預(yù)強(qiáng)度增加干預(yù)強(qiáng)度增加PaO2/FiO2肺損傷的嚴(yán)重程度肺損傷的嚴(yán)重程度Ferguson ND et a. Intensive Care Med. 2012Ferguson ND et al. Intensive Care Med. 2012,DOI 10.1007/s00134-012-2682-1疾病疾病肺栓塞肺栓塞誘因誘因制動、創(chuàng)傷

16、、腫瘤、長期服避孕藥等制動、創(chuàng)傷、腫瘤、長期服避孕藥等臨床臨床胸痛、呼吸困難、咳血，相關(guān)深靜脈血栓胸痛、呼吸困難、咳血，相關(guān)深靜脈血栓檢查檢查D-二聚體、二聚體、ECG、UCG、NT-proBNP核素掃描、核素掃描、CTA等等王王XX，女，女，75歲歲活動性胸悶、氣促活動性胸悶、氣促1周入院。周入院。2013/09/02院外院外EKG 竇性心律竇性心律 偶發(fā)室上性早搏，第二次正常偶發(fā)室上性早搏，第二次正常既往高血壓既往高血壓入院：入院：Bp 115/65 P 113/min RR23初步診斷：胸悶查因：初步診斷：胸悶查因：COPD 肺癌肺癌 氣道阻塞氣道阻塞 心功能不全等心功能不全等入院入院E

17、KG SIQIIITIII肺肺CTA 左肺動脈主干、左上肺動脈前后段栓塞左肺動脈主干、左上肺動脈前后段栓塞治療：依諾肝素治療：依諾肝素0.4ml 皮下注射皮下注射+華法林華法林3mgqd病例介紹病例介紹D-dimer 3374 ug/L（指標(biāo)指標(biāo)折點折點NPVPESI8688%NT-pro-BNP1RV舒張末期直徑舒張末期直徑30mm 評分評分111正常（正常（0分）分）輕度（輕度（1分）分）中度（中度（2分）分）重度（重度（3分）分）Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157805538sPAP（mmHg）19001500210

18、180275410NT-proBNP（pg/ml）6MWT Iloprost治療前治療前 Iloprost治療治療3d后后 Iloprost治療治療3周后周后PE治療后治療后BNP的變化的變化Idrees MM et al. Annals of Thoracic Medicine.2012:157疾病疾病肺炎肺炎臨床臨床咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛濕羅音及哮鳴音濕羅音及哮鳴音檢查檢查胸部胸部X線：滲出陰影線：滲出陰影疾病疾病COPD慢阻肺慢阻肺誘因誘因吸煙史、粉塵接觸史吸煙史、粉塵接觸史臨床臨床咳、痰、喘。進(jìn)行性呼吸困難咳、痰、喘。進(jìn)行性呼吸困難桶狀胸、呼氣相延長桶狀胸、呼氣相延長肺氣腫體征肺氣腫體征檢查檢查胸片：過度