病毒性肝炎及肝硬化_北京肝炎醫(yī)院

1、 病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎北京京科肝泰醫(yī)院一、一、 概述概述 是由肝炎病毒引起的以肝細胞變性壞死為主要病變的一種傳染病。（一）由一組肝炎病毒 傳染病 （二）病理：以肝實質細胞變性壞死為主變質性炎 （三）臨床：全身乏力、食欲下降、上腹不適、肝大、肝功 障礙 （四） 分型：甲、乙、丙、丁、戊、庚等二二、基本病變基本病變（一）肝細胞變性壞死 變性：肝細胞胞質疏松和氣球樣變，嗜酸性變。壞死：嗜酸性壞死、點狀壞死，溶解性壞死，碎片 狀壞死，橋接壞死。（二）炎細胞浸潤：主要是淋巴細胞、單核細胞。（三）間質反應性增生和肝細胞再生。肝細胞變性肝細胞變性 胞漿疏松化、氣球樣變胞漿疏松化、氣球樣變?nèi)芙鈮乃廊芙?/p>

2、壞死 多見多見 嗜酸性變嗜酸性變嗜酸性壞死嗜酸性壞死 少見少見 點狀壞死 Spotty necrosis 嗜酸性壞死 Acidophilic necrosis 碎片狀壞死 Piecemeal necrosis 橋接壞死 Bridging necrosis 溶解性壞死 Lytic necrosis 肝細胞壞死肝細胞壞死. .點狀壞死點狀壞死 Spotty necrosis 一個至幾個肝細胞壞死一個至幾個肝細胞壞死 伴有炎細胞浸潤伴有炎細胞浸潤.嗜酸性壞死嗜酸性壞死 Acidophilic necrosis 散在單個或幾個肝細胞壞死散在單個或幾個肝細胞壞死 嗜酸性變發(fā)展而來嗜酸性變發(fā)展而來 嗜酸性

3、小體嗜酸性小體 嗜酸性小體嗜酸性小體. .碎片狀壞死碎片狀壞死 Piecemeal necrosis 概念概念壞死的肝細胞呈帶片狀或灶狀壞死的肝細胞呈帶片狀或灶狀連結狀，常見于小葉周邊肝細連結狀，常見于小葉周邊肝細胞界板，伴炎細胞浸潤。胞界板，伴炎細胞浸潤。. .橋接壞死橋接壞死 Bridging necrosis概念概念位于中央位于中央V V與匯管區(qū)之間或兩個中央與匯管區(qū)之間或兩個中央V V及兩及兩個匯管區(qū)之間的肝細胞帶狀融合性壞死。個匯管區(qū)之間的肝細胞帶狀融合性壞死。 .溶解性壞死溶解性壞死 Lytic necrosis 最多見最多見 高度氣球樣變發(fā)展，屬液化性壞死高度氣球樣變發(fā)展，屬液化

4、性壞死 見于重型肝炎見于重型肝炎 變性不明顯變性不明顯 壞死嚴重壞死嚴重臨床病理類型：臨床病理類型： 急性急性慢性慢性普通型普通型重型重型三、臨床病理類型三、臨床病理類型（一）急性普通型肝炎（一）急性普通型肝炎 .急性輕型肝炎：肝細胞廣泛變性，呈氣球樣變及點狀壞死。 肝細胞高度水腫，胞質疏松透明，呈氣球樣改變 l急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎-點狀壞死點狀壞死. .臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)l肝大、肝區(qū)疼痛肝大、肝區(qū)疼痛l黃疸黃疸l肝功能異常肝功能異常l消化道癥狀消化道癥狀. .結局結局l多在半年內(nèi)治愈l有可能轉變?yōu)槁愿窝?極少數(shù)轉化為重型肝炎（二）（二） 慢性普通型肝炎慢性

5、普通型肝炎 輕度慢性肝炎：輕度慢性肝炎：中度慢性肝炎：中度慢性肝炎：（1 1）壞死明顯）壞死明顯: : 灶狀壞死，帶狀壞死，灶狀壞死，帶狀壞死， 中度碎片壞死及中度碎片壞死及橋接壞死橋接壞死（2 2）肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成）肝小葉內(nèi)有纖維間隔形成 （3 3）小葉結構大部分保存）小葉結構大部分保存 重度慢性肝炎重度慢性肝炎 肝細胞壞死較嚴重肝細胞壞死較嚴重: : 重度碎片壞死及大范圍橋接壞死重度碎片壞死及大范圍橋接壞死; ; 肝細胞不規(guī)則再生肝細胞不規(guī)則再生; ; 纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉纖維組織增生呈星芒狀向小葉內(nèi)伸展，形成纖維間隔分割小葉結構結構; ; 晚期則假

6、小葉形成晚期則假小葉形成( (早期肝硬化早期肝硬化) )。重度慢性肝炎重度慢性肝炎 （三）重型病毒性肝炎（三）重型病毒性肝炎急性重型肝炎：急性重型肝炎：少見、暴發(fā)型、起病急、少見、暴發(fā)型、起病急、發(fā)展快、病死高。發(fā)展快、病死高。 肉眼：肝體積顯著縮小，肉眼：肝體積顯著縮小，重量至重量至600-800600-800克，克，質軟，被膜皺縮質軟，被膜皺縮 l光鏡：肝細胞廣泛壞死、肝竇擴張、充血、出光鏡：肝細胞廣泛壞死、肝竇擴張、充血、出血，匯管區(qū)、小葉區(qū)淋巴細胞、巨噬細胞；血，匯管區(qū)、小葉區(qū)淋巴細胞、巨噬細胞；肝細胞再生：不明顯。肝細胞再生：不明顯。 臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系l膽紅素大量入血膽紅素大

7、量入血，引起嚴重肝細胞性黃疸引起嚴重肝細胞性黃疸l凝血因子合成減少凝血因子合成減少，導致出血傾向導致出血傾向l肝功能衰竭肝功能衰竭l腎功能衰竭腎功能衰竭結局結局l大多短期內(nèi)死亡大多短期內(nèi)死亡l少數(shù)遷延為亞急性重型肝炎少數(shù)遷延為亞急性重型肝炎. .亞急性重型肝炎：亞急性重型肝炎： 肝細胞大片壞死，伴有肝細胞大片壞死，伴有肝細胞結節(jié)再生，可致肝細胞結節(jié)再生，可致壞死后性肝硬化。肉眼：壞死后性肝硬化。肉眼：肝臟體積縮小，包膜皺肝臟體積縮小，包膜皺縮表面見粟粒大小結縮表面見粟粒大小結節(jié)，切面壞死區(qū)呈土黃節(jié)，切面壞死區(qū)呈土黃色或紅褐色色或紅褐色光鏡：新舊不等的大片狀肝細胞壞死；肝細胞結節(jié)狀再生：光鏡：新

8、舊不等的大片狀肝細胞壞死；肝細胞結節(jié)狀再生：網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化網(wǎng)狀支架塌陷及纖維化肝細胞再生失去依托；炎細胞浸潤：肝細胞再生失去依托；炎細胞浸潤：結局結局l大多數(shù)發(fā)展為壞死后性肝硬化大多數(shù)發(fā)展為壞死后性肝硬化肝肝 硬硬 化化一一 、概述概述 肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因肝硬化不是一種特異性的疾病，而是多種原因 引起慢性肝損傷的晚期階段。引起慢性肝損傷的晚期階段。 肝硬化中肝結構破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改肝硬化中肝結構破壞累及整個肝臟，其形態(tài)改 變是不可逆的；變是不可逆的； 形態(tài)特征為：纖維化形態(tài)特征為：纖維化 結節(jié)狀再生（假小葉）結節(jié)狀再生（假小葉） 肝細胞彌漫變性壞死肝細胞彌漫

9、變性壞死 纖維組織增生纖維組織增生 肝細胞結節(jié)狀再生肝細胞結節(jié)狀再生肝小葉結構改建肝小葉結構改建 肝血液循環(huán)途徑改建肝血液循環(huán)途徑改建門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥 肝功能不全肝功能不全肝變形、變硬肝變形、變硬 不可逆的形態(tài)改變不可逆的形態(tài)改變各種原因各種原因 損傷與修復反復交替損傷與修復反復交替 二二、發(fā)病機制發(fā)病機制 肝細胞變性肝細胞變性， 壞死和炎癥壞死和炎癥 壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷、 網(wǎng)狀纖維融合及膠元化網(wǎng)狀纖維融合及膠元化 為纖維化的開始為纖維化的開始； 早期病變稱肝纖維化早期病變稱肝纖維化 病因消除可恢復病因消除可恢復 纖維相互連接纖維相互連接，分隔原有肝小葉分隔原有肝小

10、葉 殘余肝細胞結節(jié)狀再生殘余肝細胞結節(jié)狀再生 肝硬化肝硬化 基本過程基本過程 假小葉假小葉(pseudolobule) (pseudolobule) 增生纖維組織將再生肝細胞結節(jié)增生纖維組織將再生肝細胞結節(jié) 分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形 的肝細胞團。的肝細胞團。 鏡下：鏡下： 肝索排列紊亂；肝索排列紊亂； 肝細胞較大，核大，較深染，可見雙核；肝細胞較大，核大，較深染，可見雙核； 中央靜脈缺如，偏位，可多個。中央靜脈缺如，偏位，可多個。portal cirrhosisportal cirrhosis 三三、分類分類 l 按病因分類：按病因分類： l 病毒性肝炎

11、性、病毒性肝炎性、 酒精性、酒精性、 l 膽汁性、膽汁性、 淤血性、淤血性、 l 寄生蟲性、寄生蟲性、 隱源性隱源性. . l 按形態(tài)分類：按形態(tài)分類： 小結節(jié)型（小結節(jié)型（3cm3cm） 大結節(jié)型（大結節(jié)型（3cm3cm） 大小結節(jié)混合型大小結節(jié)混合型 結合病因及病變分類：結合病因及病變分類： 門脈性、門脈性、 壞死后性、壞死后性、 膽汁性、膽汁性、 淤血性、淤血性、 寄生蟲性、寄生蟲性、 色素性色素性 （一）門脈性肝硬化（一）門脈性肝硬化 1.1.病因病因 （1 1）病毒性肝炎）病毒性肝炎: :乙型及丙型乙型及丙型 （2 2）慢性酒精中毒）慢性酒精中毒 （3 3）化學毒物）化學毒物: :殺

12、蟲劑、殺蟲劑、CCLCCL4 4等等 （4 4）營養(yǎng)缺乏）營養(yǎng)缺乏: :膽堿、蛋氨酸膽堿、蛋氨酸2.2.病變病變 l（1 1）肉眼：）肉眼： l 早中期：外觀改變不明顯；早中期：外觀改變不明顯； l晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬；晚期：肝體積縮小、重量減輕、變硬； l 表面彌漫顆粒狀結節(jié)，表面彌漫顆粒狀結節(jié)，1.0cm 1.0cm l（苦瓜皮樣外觀）（苦瓜皮樣外觀） l 切面：結節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂切面：結節(jié)大小相近，呈黃褐色（脂 l 變）或黃綠色（淤膽）；纖維間變）或黃綠色（淤膽）；纖維間 l 隔薄，厚薄均勻：隔薄，厚薄均勻：（2 2）鏡下）鏡下 ）假小葉假小葉形成：增生纖維組織將形成

13、：增生纖維組織將再生肝細胞結節(jié)分割包圍成大小不等、再生肝細胞結節(jié)分割包圍成大小不等、圓形或卵圓形的肝細胞團。圓形或卵圓形的肝細胞團。 ）慢性炎細胞浸潤）慢性炎細胞浸潤 ）小膽管內(nèi)淤膽）小膽管內(nèi)淤膽 ）新生的小膽管和假膽管）新生的小膽管和假膽管 ）原有肝損害的病變）原有肝損害的病變 假小葉形成假小葉形成 1 1）門脈高壓癥）門脈高壓癥(portal hypertension)(portal hypertension) l a a 脾腫大脾腫大脾亢脾亢 l b b 胃腸道淤血、水腫胃腸道淤血、水腫食欲食欲 l c c 腹水腹水 l d d 側支循環(huán)形成側支循環(huán)形成 l 食管下段靜脈叢曲張食管下段靜

14、脈叢曲張破裂大出血破裂大出血 ll 直腸靜脈叢曲張直腸靜脈叢曲張破裂破裂便血便血貧血貧血 ll臍周及腹壁靜脈曲張臍周及腹壁靜脈曲張“海蛇頭海蛇頭”現(xiàn)象現(xiàn)象 （）臨床病理聯(lián)系（）臨床病理聯(lián)系 門靜脈壓力增高門靜脈壓力增高 假小葉、纖維化壓迫假小葉、纖維化壓迫 小葉下靜脈、中央靜脈小葉下靜脈、中央靜脈 肝靜脈竇。肝靜脈竇。 門靜脈回流受阻門靜脈回流受阻 肝動脈和門靜脈肝動脈和門靜脈 異常吻合異常吻合 門脈高壓癥門脈高壓癥 門脈高壓的原因門脈高壓的原因 2)2)肝功能不全肝功能不全(hepatic failure) (hepatic failure) l 1 1、睪丸萎縮、男性乳腺發(fā)育、睪丸萎縮、男

15、性乳腺發(fā)育 l 2 2、蜘蛛狀血管痣、蜘蛛狀血管痣 l 3 3、出血傾向、出血傾向 l 4 4、黃疸、黃疸 l 5 5、肝昏迷、肝昏迷 ( (二二) )壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化 1.1.病因：病因： l 亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎 l 藥物及化學物質中毒藥物及化學物質中毒 l2.2.病變病變 l（1 1）肉眼：）肉眼： l肝不對稱縮?。ㄗ笕~）、重量減輕、質肝不對稱縮小（左葉）、重量減輕、質 l地變硬；地變硬； l 表面粗大結節(jié)表面粗大結節(jié), , 大者可達大者可達6cm ,6cm ,切面結切面結 l節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色，節(jié)大小不等，呈黃綠或黃褐色， 纖維纖維 l間隔厚且厚薄不一。間隔

16、厚且厚薄不一。壞死后性肝硬化壞死后性肝硬化（2 2）鏡下：）鏡下： l）假小葉形成）假小葉形成( (纖維間隔較寬，且厚薄不纖維間隔較寬，且厚薄不均均) )； l）肝細胞有不同程度的變性和膽色素沉）肝細胞有不同程度的變性和膽色素沉著；著； l）炎細胞浸潤及小膽管增生較明顯。）炎細胞浸潤及小膽管增生較明顯。假小葉形成假小葉形成（三）膽汁性肝硬化（三）膽汁性肝硬化 1.1.病因：膽道阻塞淤膽病因：膽道阻塞淤膽 l 2.2.分類：分類： 繼發(fā)性繼發(fā)性 l 原發(fā)性原發(fā)性 l （1 1）繼發(fā)性）繼發(fā)性 l 長期膽管阻塞長期膽管阻塞, ,膽汁淤積膽汁淤積, ,使肝細胞變性使肝細胞變性、 壞死，纖維組織增生引起壞死，纖維組織增生引起肝硬化肝硬化, ,見于慢性膽道感染和見于慢性膽道感染和膽結石膽結石. .l l（2 2）原發(fā)性）原發(fā)性 在我國少見在我國少見, ,可能與自身免疫有關可能與自身免疫有關（）肉眼：（）肉眼： 早期肝體積增大，晚期肝早期肝體積增大，晚期肝體積縮小體積縮小,表面光滑或呈細表面光滑或呈細 顆粒狀，中等顆粒狀，中等硬度，呈綠色硬度，呈綠色 或