貴州省食品生產(chǎn)加工小作坊登記申請(qǐng)書(shū)-范本

1、貴州省食品生產(chǎn)加工小作坊登記申請(qǐng)書(shū)首次 變更 延續(xù) 申請(qǐng)人名稱： 赤水市麥加樂(lè)食品有限公司 （簽字或蓋章）生產(chǎn)地址： 赤水市荷塘?xí)栽罗r(nóng)貿(mào)市場(chǎng) 聯(lián)系電話：申請(qǐng)日期： 2017 年 7 月 1 日貴州省食品藥品監(jiān)督管理局制申請(qǐng)人名稱赤水市麥加樂(lè)食品有限公司生產(chǎn)地址赤水市荷塘?xí)栽罗r(nóng)貿(mào)市場(chǎng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）李軍聯(lián)系電話135851247xx社會(huì)信用代碼91520381596353586H原登記證號(hào)原有效期至食品類別糕點(diǎn)品種明細(xì)蛋糕、面包生產(chǎn)場(chǎng)所面積200庫(kù)房面積50從業(yè)人員總?cè)藬?shù)12主要從業(yè)人員姓名身份證號(hào)碼學(xué)歷是否持有有效健康證李/p>

2、初中是張中是生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備清單（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）名稱數(shù)量名稱數(shù)量烤箱1封口機(jī)1主要食品原料、食品添加劑清單（可另附頁(yè)詳細(xì)說(shuō)明）名稱生產(chǎn)企業(yè)名稱生產(chǎn)許可證號(hào)備注（食品添加劑使用限量）面粉中糧集團(tuán)有限公司SC1014109020018提交的申請(qǐng)材料目錄請(qǐng)?jiān)谒峁┑纳暾?qǐng)材料前內(nèi)打：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件； 2.從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；3.主要食品原料、食品添加劑、生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目和生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備相關(guān)材料；變更項(xiàng)目、原因及詳細(xì)描述聲 明按照中華人民共和國(guó)食品安全法和貴州省食品安全條例要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)加工小作坊登記申請(qǐng)，所填寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)及其他申請(qǐng)材料的內(nèi)容真實(shí)、合法、

3、有效（復(fù)印件與原件相符），如有不實(shí)之處，本申請(qǐng)人愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽名：李軍 2017 年 7 月 1 日填寫(xiě)說(shuō)明（一）申請(qǐng)書(shū)可以作為首次、變更、延續(xù)使用，根據(jù)封面欄目進(jìn)行勾選。（二）申請(qǐng)人名稱：嚴(yán)格按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱進(jìn)行填寫(xiě)（在有效期和從事生產(chǎn)加工產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)范圍以內(nèi)）。（三）生產(chǎn)地址：嚴(yán)格填寫(xiě)小作坊實(shí)施食品生產(chǎn)加工行為的實(shí)際地址。（四）聯(lián)系電話：填寫(xiě)法定代表人（負(fù)責(zé)人）的聯(lián)系電話。（五）法定代表人（負(fù)責(zé)人）：嚴(yán)格按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照進(jìn)行填寫(xiě)。（六）申請(qǐng)日期：填寫(xiě)提交申請(qǐng)材料日期。（七）社會(huì)信用代碼：嚴(yán)格按照營(yíng)業(yè)執(zhí)照的社會(huì)信用代碼進(jìn)行填寫(xiě)；為加強(qiáng)社

4、會(huì)信用體系建設(shè)，對(duì)營(yíng)業(yè)執(zhí)照中無(wú)社會(huì)信用代碼的，待小作坊換發(fā)營(yíng)業(yè)執(zhí)照后重新申請(qǐng)。（八）原登記證號(hào)：延續(xù)、變更時(shí)填寫(xiě)原貴州省食品生產(chǎn)加工小作坊登記證的登記證號(hào)。（九）原有效期至：延續(xù)、變更時(shí)填寫(xiě)原貴州省食品生產(chǎn)加工小作坊登記證的有效期。（十）食品類別：按照國(guó)家食藥總局關(guān)于公布食品生產(chǎn)許可分類目錄的公告（2016年第23號(hào)）中的食品生產(chǎn)許可分類目錄，對(duì)照目錄中的食品類別進(jìn)行填寫(xiě)。（十一）品種明細(xì)：按照國(guó)家食藥總局關(guān)于公布食品生產(chǎn)許可分類目錄的公告（2016年第23號(hào)）中的食品生產(chǎn)許可分類目錄，對(duì)照目錄中的品種明細(xì)進(jìn)行填寫(xiě)。（十二）生產(chǎn)場(chǎng)所面積：填寫(xiě)小作坊實(shí)施食品生產(chǎn)加工行為的場(chǎng)所面積。（十三）庫(kù)房面

5、積：填寫(xiě)小作坊貯存食品原輔料、食品相關(guān)產(chǎn)品、成品的庫(kù)房總面積。（十四）總?cè)藬?shù)：填寫(xiě)小作坊總的人員數(shù)量。（十五）主要從業(yè)人員：“姓名”和“身份證號(hào)碼”嚴(yán)格按照從業(yè)人員身份證上信息進(jìn)行填寫(xiě)，“學(xué)歷”按照從業(yè)人員最高學(xué)歷或相關(guān)食品專業(yè)學(xué)歷進(jìn)行填寫(xiě)，“是否持有有效健康證”按照實(shí)際情況填寫(xiě)。（十六）生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備清單：按照生產(chǎn)設(shè)施設(shè)備的名稱和數(shù)量進(jìn)行填寫(xiě)。（十七）主要食品原料、食品添加劑清單：按照使用的主要食品原料、食品添加劑進(jìn)行填寫(xiě)，并填寫(xiě)生產(chǎn)企業(yè)名稱、生產(chǎn)許可證號(hào)；對(duì)照食品安全國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)食品添加劑使用標(biāo)準(zhǔn)（GB2760），在“備注”中填寫(xiě)食品添加劑的使用限量。（十八）提交的申請(qǐng)材料目錄：按照提交的申請(qǐng)材料進(jìn)行勾選。（十九）變更項(xiàng)目、原因及詳細(xì)描述：按照貴州省食品生產(chǎn)加工小作坊監(jiān)督管理辦