血凝儀檢測原理及應(yīng)用

1、1n凝血儀的檢測原理凝血儀的檢測原理n及應(yīng)用及應(yīng)用2（一）（一） 凝血常規(guī)（常規(guī)凝血功能篩選組合）凝血常規(guī)（常規(guī)凝血功能篩選組合） 1. 凝血常規(guī)凝血常規(guī)1（6項(xiàng)）：項(xiàng)）： PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚體、二聚體、AT- 適合于：干部病房、適合于：干部病房、ICU病房、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、病房、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、產(chǎn)科、腫瘤科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科和術(shù)后出血患血液內(nèi)科、產(chǎn)科、腫瘤科、心內(nèi)科、腎內(nèi)科和術(shù)后出血患者等，以及其它科室者等，以及其它科室60歲以上高危人群。歲以上高危人群。 2. 凝血常規(guī)凝血常規(guī)2（4項(xiàng)）：項(xiàng)）： PT、APTT、TT、Fib-C 適合于：一般手術(shù)患者

2、。適合于：一般手術(shù)患者。3（二）（二） DIC篩選試驗(yàn)組合：篩選試驗(yàn)組合： PT、APTT、TT、Fib-C、D-二聚體、二聚體、FDP、AT- （三）血友病組合：（三）血友病組合： PT、APTT、TT、:C、:C、抑制物檢查抑制物檢查 （四）（四） 凝血因子全套檢查：凝血因子全套檢查： PT、APTT、TT、Fib-C、:C、:C、：C、:C、:C、：C4（五）藥物性出血的監(jiān)測（五）藥物性出血的監(jiān)測 1. 口服華法林治療監(jiān)測組合：口服華法林治療監(jiān)測組合：PT 2. 普通肝素治療監(jiān)測組合：普通肝素治療監(jiān)測組合： TT、APTT、AT- 3. 溶栓藥物治療（溶栓藥物治療（SK、UK、t-PA）

3、監(jiān)測組合：）監(jiān)測組合： PT、APTT、D-二聚體、二聚體、TT、Fib-C、FDP5 止血血栓止血血栓6三個(gè)階段，兩個(gè)途徑三個(gè)階段，兩個(gè)途徑（內(nèi)源性、外源性）（內(nèi)源性、外源性）l第一階段：凝血酶原激活物形成第一階段：凝血酶原激活物形成l第二階段：凝血酶形成第二階段：凝血酶形成l第三階段：纖維蛋白形成第三階段：纖維蛋白形成7凝子因子參與的凝血途徑n內(nèi)源性凝血途徑：，n外源性凝血途徑：，n共同凝血途徑：，89傳統(tǒng)的凝血途徑的修改傳統(tǒng)的凝血途徑的修改u外源性的因子在組織因子的結(jié)合下既可激活因子，又可激活內(nèi)源性的第因子，從而打破了內(nèi)源與外源的界限。u因子缺乏時(shí)并不引起出血，這說明第因子并不一定只被因

4、子激活，現(xiàn)已證明本身具有自身激活作用。u凝血酶（因子）也可激活因子，原來認(rèn)為只有因子才能激活因子。uTF被激活并與因子結(jié)合后會(huì)被一種組織因子途徑抑制物（TFPI）所抑制；后者已成為一種新型抗凝劑。10n二、凝血檢驗(yàn)標(biāo)本收集和預(yù)處理二、凝血檢驗(yàn)標(biāo)本收集和預(yù)處理11（一）標(biāo)（一）標(biāo) 本本 采采 集集 1. 抽血注意事項(xiàng)抽血注意事項(xiàng)（1）抽血管首選優(yōu)質(zhì)塑料管；（2）定量抽血完畢，立即將標(biāo)本輕柔顛倒混勻5次，避免劇烈搖動(dòng)；（3）許多專家建議抽血的第一管血不用作血栓試驗(yàn)，盡量選第二管。12 2. 抗凝劑問題抗凝劑問題（1）世界衛(wèi)生組織/美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（WHO/CLSI）都推薦使用0.109mo

5、l/L枸櫞酸鈉（3.2% Na3C6H5O72H2O）作為凝血檢驗(yàn)的抗凝劑；（2）一般選用1份抗凝劑+9份靜脈血當(dāng)Hct 25%55%時(shí)；（3）若Hct 25%或55%時(shí)，抗凝劑的用量=0.00185全血量1- Hct 100；13Hct異常時(shí)抗凝劑和抽血量異常時(shí)抗凝劑和抽血量14高高Hct的影響的影響病例：真性紅細(xì)胞增多癥患者，Hct 0.562（1）1：9比例抗凝結(jié)果（錯(cuò)誤）： PT 19.2s，PT-INR 1.78，APTT 62.1s， Fib-C 1.67g/L，TT 22.9s，與臨床不符。（2） 0.2 0.00185（100-56.2） 計(jì)算后應(yīng)抽血2.5ml，結(jié)果（正確）為

6、： PT 13.9s，PT-INR 1.30，APTT36.2s， Fib-C 1.70g/L，TT 19.7s，與臨床相符。15（二） 離心問題離心問題 1. 血栓試驗(yàn)使用的血漿為PPP； 2. 一般要求20002500g/min（3000r/min ），離心時(shí)間為10min左右，轉(zhuǎn)速N N（轉(zhuǎn)/ /分）與“g”g”的轉(zhuǎn)換關(guān)系：g=11.18g=11.181010-7-7半徑（mmmm）N N（轉(zhuǎn)/ /分）； 3. 離心溫度室溫即可，但不可超過25，4離心條件應(yīng)該提倡。16（三）（三） 即時(shí)試驗(yàn)標(biāo)本的要求即時(shí)試驗(yàn)標(biāo)本的要求 1. 標(biāo)本盡可能在4小時(shí)內(nèi)完成； 2. 篩查試驗(yàn)和一些因子測定時(shí)，應(yīng)

7、避免將標(biāo)本長時(shí)間室溫放置； 3. 因子測定時(shí)，標(biāo)本要避免冷藏。17（四）分離后血漿標(biāo)本的處理（四）分離后血漿標(biāo)本的處理1. 建議將標(biāo)本保存在-70以下條件，凝血因子至少可穩(wěn)定6個(gè)月；2. 短期保存可在-35條件，-20條件通常是不理想的；3. 冷凍血漿解凍應(yīng)放置37水浴條件，并輕輕搖動(dòng)45分鐘，分析前輕柔地顛倒混勻。室溫放置自然解凍是不可取的，因室溫放置會(huì)有冷沉淀形成，:C和vWF會(huì)減少，并有纖維蛋白原析出。冷凍過的血漿不能再次冷凍。18XIIXIIXVIII外源凝血途徑外源凝血途徑檢查檢查 PT內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑檢查檢查 APTT組織因子組織因子VII+XXaII凝血酶原凝血酶原IIa

8、（凝血酶）（凝血酶）I(FIB)Ia(凝塊凝塊)V組織因子途徑組織因子途徑TFTFPI共同途徑途徑共同途徑途徑檢查檢查 TT凝血途徑示意圖19三、凝血酶原時(shí)間測定（三、凝血酶原時(shí)間測定（PT）20IIIIVPLIIICa , PL2+Ca , PL2+XIIVIIXIIIIIXVIIIVIIVIVIIIIIXIXII in Blood血液中血液中 in Plasma血漿中血漿中PT ReagentFibrinExtrinsic System外在系統(tǒng)外在系統(tǒng)Measure Clotting TimewithoutTissue FactorCalcium（ （Ca ） ）2+Blood Sampl

9、ingwithoutwithoutTrisodium CitrateNormal Range9-14 sec37XVIXIIXIIIXVIIIXVIIIVIVIIIIIIPhospholipidXIXIII（一）檢（一）檢 測測 原原 理理21PT檢測的原理n在受檢血漿中加入過量的組織凝血活酶和鈣離子，使凝血酶原變?yōu)槟福笳呤估w維蛋白原與轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白。觀察血漿凝固所需的時(shí)間即為凝血酶原時(shí)間。CA1500儀器法判斷終點(diǎn)采用光學(xué)法，即當(dāng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時(shí)，經(jīng)光照后產(chǎn)生的散射光發(fā)生變化，儀器判讀終點(diǎn)。22（二）臨（二）臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 1. 延長 （1）見于先天性外源凝血因子（、

10、）缺乏癥和低/無FIB血癥，凝血因子、 輕微減少，PT的延長幅度也不大，因子減少病人，其PT經(jīng)常在正常范圍；（2）口服抗凝藥，如華法令等；（3）維生素K缺乏癥；（4）DIC及原發(fā)性纖溶癥；（5）肝臟疾??；（6）血中有抗凝物質(zhì)（狼瘡抗凝物、抗磷脂抗體、肝素、FDP以及抗、 的抗體）。 23 2 .縮短 （1）血栓前狀態(tài)和血栓性疾??；（2）見于先天性V因子增多；（3）長期口服避孕藥；（4）使用重組的因子治療時(shí)；（5）標(biāo)本放置在28， 因子冷激活發(fā)生，使PT縮短。 3.口服抗凝劑的檢測 PT和PT-INR是監(jiān)測口服抗凝劑的常用指標(biāo)，中國人PT-INR在1.5-2.5用藥較為安全和有效。24低低ISI

11、ISI試劑的優(yōu)勢試劑的優(yōu)勢 ISI=1.0 ISI=1.0試劑試劑 ISI=2.0ISI=2.0試劑試劑 MNPT 11 sec 11 sec 11 sec11 sec PT 22 sec 22 sec 15.6 sec15.6 sec PT-INR-INR (22/11) (22/11) = =2.0 2.0 (15.6/11)(15.6/11) =2.0 =2.0 當(dāng)系統(tǒng)誤差是當(dāng)系統(tǒng)誤差是 (21/11) (21/11) = = 1.91 1.91 (14.6/11)(14.6/11) = =1.761.76 1 1秒時(shí)的秒時(shí)的INRINR (23/11) (23/11) = = 2.09

12、2.09 (16.6/11)(16.6/11) = =2.282.28 INR INR誤差范圍誤差范圍 1.91 1.91 2.092.09 1.76 1.76 2.282.28 1 2 1 1 2 225MNPT的確定方法的確定方法標(biāo)本：多份混合血漿（20份以上）年齡：18-55歲性別：男、女（非妊娠、非經(jīng)期）各半 藥物的影響： 激素、抗生素、口服避孕藥、降壓藥、維生素采血前的要求：勿劇烈運(yùn)動(dòng)空腹或只服少量無脂類食物 26四四、 27PLCa , PL2+Ca , PL2+XIXXIXIIIActivatorIVIVIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIIIXIIIXIIXIXIX

13、VIIIVIIVIVIIIIIIAPTT檢檢 測測 原原 理理 in Blood in PlasmawithoutBlood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateAPTT ReagentIntrinsic SystemMeasure Clotting TimeEllagic acidCalcium（ （Ca ） ）2+Normal Range20-40 secCaCl2PhospholipidFibrin37VIIVIII28APTT檢測的原理n37條件下，以白陶土（激活劑）激活因子和，以腦磷脂（部分凝血活酶）代替血小板提供凝血的催化表面，在Ca2+的

14、參與下，觀察貧血小板血漿凝固所需的時(shí)間即為活化部分凝血活酶時(shí)間。CA1500儀器法判斷重點(diǎn)采用光學(xué)法，即當(dāng)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白時(shí)，經(jīng)光照后產(chǎn)生的散射光發(fā)生變化，儀器判讀終點(diǎn)。29臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用1 .延長 （1）見于內(nèi)源性凝血因子（、）缺乏， 如血友病A、血友病B及 因子缺乏癥；（2）嚴(yán)重的凝血酶原、和FIB缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疸、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素及FIB缺乏血癥；（3）纖溶活性增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)及循環(huán)血液中有纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）； （4）血液中有抗凝物質(zhì)，如抗因子或抗體，狼瘡抗凝物質(zhì)等。 30 2.縮短

15、縮短 （1）高凝狀態(tài)，如DIC的高凝期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血液以及凝血因子的活性增高等；（2）血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗死、深靜脈血栓形成妊以及高癥、腎病綜合征和嚴(yán)重的灼傷等。31 3.肝素治療的監(jiān)測（1）肝素用于預(yù)防血栓形成時(shí)，APTT為同時(shí)檢測的正常對照值的1.5倍； （2）肝素用于治療的安全有效范圍是APTT為同時(shí)檢測的正常對照值的1.5-2.5倍。32APTT測定常見的問題測定常見的問題1. 分析前因素分析前因素2. APTT試劑（激活劑）33343536臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用 1 延長 （1）見于FIB水平或功能減低，如低FIB血癥或異常FI

16、B血癥； （2）應(yīng)用肝素或肝素類物質(zhì)存在（如SLE、肝病和腎病等）； （3）見于FDP增多。372 縮短 見于高凝狀態(tài)3 作為溶栓藥物，如鏈激酶（SK），尿激酶（UK）和組織性纖溶酶原激活劑（t-PA）等溶栓治療的監(jiān)測指標(biāo)。 TT在正常對照值的1.52.5倍 ，治療安全有效。 38TT測定常見的問題測定常見的問題1.分析前因素分析前因素2.TT試劑凝血酶試劑 :來源于牛；對肝素和FDP高度敏感；TT試劑保存時(shí)間較短，不宜重復(fù)使用。39PT、APTT、TT 聯(lián)合分析一聯(lián)合分析一40OATPT、APTT、TT 聯(lián)合分析二聯(lián)合分析二41凝血因子FVIII或IX或XI或XII缺陷PT、APTT、TT

17、聯(lián)合分析三聯(lián)合分析三42纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）纖溶過程（纖溶系統(tǒng)）FIB（纖維蛋白原）（纖維蛋白原）纖維蛋白纖維蛋白(血栓）血栓）FSPs(包括包括D-D)FDPs(統(tǒng)稱統(tǒng)稱)FDP纖溶酶原纖溶酶原(抗纖溶酶抗纖溶酶)激活劑激活劑抑制物抑制物抑制物抑制物4344IIaIIaIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVIIIIIIIXIIIXIIXIXIXVIIIVIIVIVII in Blood in PlasmawithoutBlood SamplingwithoutwithoutTrisodium CitrateFbg ReagentFibrinMeasureClotting Time

18、ThrombinNormal Range200-400 mg/dLCalculated forFibrinogen concentration37I45DODDOD1DOD2DOD3250mg/dl125mg/dl62mg/dlDOD3DOD2DOD1062125250Mg/dlFIB時(shí)間DODFIBFIBFIBDOD x FIBPT演算法的原理演算法的原理 PT測定完后纖蛋白原會(huì)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，其形成的濁度與纖維測定完后纖蛋白原會(huì)轉(zhuǎn)變成纖維蛋白，其形成的濁度與纖維蛋白質(zhì)的含量成正比，因此不需要任何試劑，即可由產(chǎn)生的濁度蛋白質(zhì)的含量成正比，因此不需要任何試劑，即可由產(chǎn)生的濁度直接推算出纖維蛋白

19、原的含量。直接推算出纖維蛋白原的含量。46檢測原理（免疫學(xué)方法）檢測原理（免疫學(xué)方法）利用抗FIB多克隆抗體與FIB特異性結(jié)合反應(yīng)進(jìn)行測定； 方法有免疫濁度、單向免疫擴(kuò)散和ELISA等。 47臨臨 床床 應(yīng)應(yīng) 用用1 增高 （1）動(dòng)脈粥樣硬化（2）糖尿?。?）急性傳染病，急性感染（4）結(jié)締組織病（5）急性腎炎和尿毒癥（6）妊娠晚期和妊高癥（7）放療后，灼傷，休克，外科 大手術(shù)后，惡性腫瘤等 48 2 減少 （1）DIC、原發(fā)型纖溶、重癥肝炎，肝硬化； （2）作為蛇毒治療（抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、t-PA）的監(jiān)測指標(biāo)。FIB在1.2 1.5g/L ，治療安全有效。49方法學(xué)問題方法學(xué)問

20、題50 編號 1.89 2.14 2.09 2.26 3.78 3.87 2.74 2.85 0.42 0.78 0.97 1.49 1.01 1.46 4.26 5.98 4.66 7.78 5.00 12.1351七、七、D-Dimer測定測定52DDDDDDDDDDDDDDDDVisible agglutinationDDDDEEDDDEDEno agglutinationD-DimerD,E fragmentsDDD-DimerLatexAntibodyDED, E 碎片碎片D-Dimer乳膠凝集方法乳膠凝集方法53D-Dimer臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用1.D-Dimer增高提示機(jī)體內(nèi)存在血栓

21、形成和繼發(fā)性纖溶亢；2.D-Dimer在血栓形成（高凝狀態(tài)）、肝臟疾病和惡性腫瘤等疾病的鑒別診斷和治療檢測等方面具有較好的應(yīng)用效果；3.由于D-Dimer具有高度的敏感性和良好的陰性預(yù)期，對于排除肺栓塞和靜脈血栓有較大的價(jià)值；4.手術(shù)后患者D-Dimer可顯著增高，發(fā)生靜脈血栓和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較大，檢測D-Dimer的水平變化可預(yù)測患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)。54FDP臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 1. 原發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP含量可明顯升高。 2. 高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、肝栓塞、器官移植的排異反應(yīng)、妊娠高血壓綜合征、惡性腫瘤、心、肝、腎疾病及靜脈血栓、溶栓治療等所致的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)，F(xiàn)DP含量升高。55臨臨 床床 指指 標(biāo)標(biāo) D-Dimer 是交聯(lián)纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是血栓形成的特異性指標(biāo)； D-Dimer 是繼發(fā)性纖溶的特異性指標(biāo)； 纖維蛋白原和纖維蛋白的降解產(chǎn)物統(tǒng)稱為 FDPs。56D-Dimer與與FDP比較比較 D-Dimer 增高，說明血栓（纖維蛋白）形成并被降解，可診斷 DIC ，篩查靜脈血栓，是特異性指標(biāo)； FDP 增高，說明纖維蛋白原，及（或）纖維蛋白被降解，是非特異性指標(biāo)。57 八、抗凝血酶八、抗凝血酶-測定（測定（AT- ）58抗抗 凝凝