肺血栓栓塞癥診治

1、肺血栓栓塞癥的診治相關(guān)概念 肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，pepe） 是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。 肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥 （pumonary thromboembolismpumonary thromboembolism，ptepte） 來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。肺栓塞的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科：肺栓塞的發(fā)生涉及臨床諸多學(xué)科：漫山遍野漫山遍野 肺血栓栓塞是臨床多發(fā)病 深靜脈血栓形成中1/2-1/3發(fā)生肺栓塞 病情嚴重，若

2、不及時診治，病死率25%-30%肺栓塞是醫(yī)院內(nèi)猝死發(fā)生的重要原因之一 猝死患者，若經(jīng)尸檢鑒定為肺栓塞 曾經(jīng)：曾經(jīng)：偶發(fā)，難以避免-“呼氣（舒氣）” 現(xiàn)在：現(xiàn)在：漏診誤診，誤人性命-“吸氣（倒吸涼氣）” 肺栓塞已經(jīng)構(gòu)成醫(yī)生執(zhí)業(yè)中的重大風(fēng)險 vte防治越來越顯示其重要價值 -具有主動與被動（救人與防身）雙重意義靜脈血栓形成的危險因素靜脈血栓形成的危險因素 靜脈血栓形成三要素 血液淤滯 血液高凝 血管壁損傷肺栓塞的病理生理學(xué)變化肺栓塞的病理生理學(xué)變化 肺循環(huán)血流動力學(xué)改變 機械性堵塞、神經(jīng)體液因素等導(dǎo)致肺血管阻力增加，肺動脈壓升高，心功能障礙，心排血量下降，血壓下降，甚至休克 呼吸功能改變 肺通氣/

3、血流比例失常 肺通氣量降低 肺萎陷 導(dǎo)致缺氧和二氧化碳排出障礙臨床表現(xiàn)分類 大面積大面積pte：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)sbp40mmhg，持續(xù)時間15min，排除其它致血壓下降的原因 次大面積次大面積pte：不符合以上大面積pte標準，但在超聲心動圖上表現(xiàn)有右心室運動功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑0.6，或右心室運動幅度50歲，參考值=年齡10ug/l） 妊娠期d-二聚體陰性也具有排除作用，兒童d-二聚體陰性不能排除急性vte d-二聚體可用于病情監(jiān)測，指導(dǎo)抗凝治療時間 抗凝治療3個月停藥1個月復(fù)查，如仍高，需繼續(xù)抗凝，可降低vte復(fù)發(fā)的發(fā)生vte的診斷策略 根據(jù)臨床情

4、況疑診根據(jù)臨床情況疑診ptepte 危險因素、臨床征象、ecg、x線胸片、abg d-dimer檢測 超聲心動圖，下肢深靜脈超聲檢查 （高危人群中出現(xiàn)相關(guān)癥狀，初步檢查提示pte） 合理安排進一步檢查確診合理安排進一步檢查確診ptepte v/q，ctpa，mrpa，肺動脈造影 尋找尋找vtevte的成因和危險因素的成因和危險因素-求因求因血栓預(yù)防 對所有內(nèi)科住院患者均應(yīng)進行對所有內(nèi)科住院患者均應(yīng)進行vte風(fēng)險風(fēng)險評估，考慮是否進行預(yù)防評估，考慮是否進行預(yù)防 美國胸科醫(yī)師學(xué)院內(nèi)科患者vte預(yù)防指南第9版；padua預(yù)測評分標準 內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議（2015）藥物預(yù)防 對

5、于存在危險因素的內(nèi)科住院患者，必須仔細權(quán)衡血栓與出血風(fēng)險，如無禁忌癥，根據(jù)患者情況，可選擇低劑量普通肝素（lduh）、低分子肝素（lmwh）、磺達肝癸鈉中的一種進行預(yù)防 預(yù)防用藥時間： -一般為6-14d -延長用藥時間會導(dǎo)致大出血發(fā)生率增加特殊臨床情況下vte預(yù)防 過度肥胖或消瘦： -應(yīng)根據(jù)體質(zhì)量調(diào)整預(yù)防藥物的劑量 惡性腫瘤： -因內(nèi)科急癥住院的vte高危惡性腫瘤 患者，建議常規(guī)給予預(yù)防； -因化療或糖皮質(zhì)激素治療而入院的惡 性腫瘤患者，不建議常規(guī)進行vte預(yù)防特殊臨床情況下vte預(yù)防 copd急性加重：急性加重： -對臥床、合并感染、紅細胞增多癥、心衰難以 糾正、機械通氣均應(yīng)行vte預(yù)防

6、-療程：7-10d，或直到危險因素去除 急性腦卒中：急性腦卒中： -缺血性腦卒中：應(yīng)盡早考慮lduh或lmwh， 并建議聯(lián)合機械預(yù)防，但應(yīng)充分衡量出血和血 栓風(fēng)險 -出血性腦卒中：建議機械性預(yù)防措施特殊臨床情況下vte預(yù)防 腎功能不全：腎功能不全： -重度腎功能不全者，建議使用lduh預(yù)防vte -肌酐清除率30ml/min：若選擇lmwh建議減 量，如有條件，建議每1-2d監(jiān)測凝血因子xa 水平，據(jù)此調(diào)整劑量 -肌酐清除率20ml/min：不建議使用磺達肝癸 鈉； 肌酐清除率20-30ml/min，磺達肝癸鈉 推薦劑量為1.5mg溶栓治療的適應(yīng)癥 目前對于次大面積肺栓塞治療指南建議目前對于次

7、大面積肺栓塞治療指南建議 抗凝治療后病情惡化的患者考慮溶栓治療 急性肺血栓栓塞癥溶栓治療適應(yīng)癥急性肺血栓栓塞癥溶栓治療適應(yīng)癥 大面積肺栓塞 次大面積肺栓塞抗凝治療后病情惡化 股青腫、股白腫溶栓治療 溶栓時間窗：溶栓時間窗：1414天之內(nèi)，但天之內(nèi)，但pepe溶栓在診斷成溶栓在診斷成立后應(yīng)盡早進行。立后應(yīng)盡早進行。 溶栓并發(fā)癥：出血溶栓并發(fā)癥：出血 溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱溶栓禁忌癥：活動性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血內(nèi)出血 藥物：尿激酶藥物：尿激酶(uk(uk） 鏈激酶鏈激酶(sk(sk） rtpartpa溶栓治療 溶栓方案：溶栓方案： ukuk：4400iu/kg4400iu/k

8、g，靜推，靜推10min, 2200iu/kg/h10min, 2200iu/kg/h靜滴靜滴1212小時；小時；2 2萬萬iu/kgiu/kg靜滴靜滴2 2小時小時 sksk：2525萬萬iuiu靜注靜注30min, 1030min, 10萬萬iu/hiu/h靜滴靜滴24h24h rt-part-pa：50mg50mg靜滴靜滴2h2h 監(jiān)測：監(jiān)測：2 24h4h監(jiān)測監(jiān)測ptpt或或apttaptt，22倍正常值時，使用倍正常值時，使用肝素。肝素?？鼓委?普通肝素的應(yīng)用方法普通肝素的應(yīng)用方法 負荷量：負荷量：200020005000 iu5000 iu或或80 iu/kg80 iu/kg靜注

9、靜注 維持量：維持量：18 iu/kg/h18 iu/kg/h 肝素的配置方法：肝素的配置方法：0.9%ns 49.2ml+0.9%ns 49.2ml+肝素肝素0.8ml0.8ml（相當(dāng)于（相當(dāng)于100 iu/ml100 iu/ml） 劑量調(diào)整：根據(jù)劑量調(diào)整：根據(jù)apttaptt進行進行 目標：目標：apttaptt達到并維持達到并維持1.5-2.51.5-2.5倍正常值倍正常值 副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板副作用：血小板減少癥，注意復(fù)查血小板肝素誘導(dǎo)的血小板減少（hit） 是免疫介導(dǎo)的藥物副作用，是在應(yīng)用肝素過程中出血的以血小板計數(shù)降低及栓塞并發(fā)癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 出血風(fēng)險小，

10、血栓風(fēng)險大（動靜脈） 目前無因為hit導(dǎo)致出血死亡的報道肝素誘導(dǎo)的血小板減少（hit） 常發(fā)生于使用肝素后的5-10天 使用普通肝素必須復(fù)查血小板計數(shù) 普通肝素治療2周后較少出血血小板減少癥 患者出血血小板計數(shù)迅速下降或持續(xù)降低超過50%，或血小板計數(shù)小于100109/l，肝素誘導(dǎo)的血小板減少（hit）治療 應(yīng)立即停用普通肝素 改用非肝素類抗凝劑 一般停用10日內(nèi)血小板計數(shù)開始逐漸恢復(fù) 非肝素類抗凝劑標準療程：3-6個月（抗體持續(xù)時間） 6個月后權(quán)衡利弊 非肝素類抗凝劑 腎功能正常，推薦使用阿加曲班或重組水蛭素或達肝素鈉 腎功能不全，推薦使用阿加曲班 并嚴重血小板減少者，只有出血或者有較大出血

11、風(fēng)險的侵入性治療時，才建議輸注血小板（因為免疫因素，是否輸注不影響預(yù)后） 對于高度懷疑或者已經(jīng)證實患有hit的患者，不推薦立即使用vka，直到血小板上升至少150109/l，且推薦華法林從小劑量開始（5mg） 對于已明確hit的患者，推薦華法林與非肝素類抗凝劑重疊至少5d，直到inr達標低分子肝素特點 主要經(jīng)腎臟代謝，腎功能不全者在初始抗凝時使用普通肝素是更好的選擇，因為普通肝素不經(jīng)腎臟代謝 對于有嚴重出血傾向的患者，如需抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正 hit發(fā)生率較普通肝素低 不通過胎盤屏障，孕婦使用較安全 連續(xù)使用6個月以上，有發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險抗凝治療

12、華法林 使用時機：肝素應(yīng)用的第1天內(nèi)開始口服 初始劑量：35mg/d與肝素至少重疊4-5天 治療目標：inr達2.0-3.0，當(dāng)連續(xù)兩天測定的inr達到目標值，停用肝素，單獨口服 多安排在晚餐時服用 口服迅速吸收，生物利用度100% 用藥后12-18小時起效，36-48小時達峰效，半衰期約為50小時，作用時間可維持5-6天華法林監(jiān)測方法 初始階段：服藥2天后，每日測inr；直至其穩(wěn)定至目標值，其后2周每周監(jiān)測2-3次，以后每周1次 長期治療：每4周測1次inr，并根據(jù)inr調(diào)整華法林用量及監(jiān)測頻率。 抗凝時間：36個月 副作用：出血 妊娠前6個月應(yīng)禁用（可增加胎兒致畸和流產(chǎn)風(fēng)險）其他藥物對華法

13、林藥效的影響 延長pt的藥物： 抗生素：2、3代頭孢，紅霉素，阿奇霉素，左氧 氟沙星，氟康唑，酮康唑，甲硝唑，增效聯(lián)磺片 抗心律失常藥：胺碘酮，奎尼丁，苯妥英鈉 抗凝藥：肝素，阿司匹林 質(zhì)子泵抑制劑 大劑量維生素e，甲狀腺素片 縮短pt的藥物： 卡馬西平、巴比妥類、利福平、青霉素其他新型抗凝藥物 選擇性xa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達肝癸鈉和利伐沙班藥物。其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成 利伐沙班使用方法： 預(yù)防量：10mg qd 治療量：15mg bid3周；20mg qd6-12月抗凝治療療程 危險因素短期可以消除者，危險因素去除后抗凝3個月 首次發(fā)作的無明顯原因的pe患者，如無出血風(fēng)險且有條件監(jiān)測，推薦長期抗凝 復(fù)發(fā)的