腕舟狀骨骨折的診治

1、腕舟狀骨骨折的診治腕舟狀骨骨折的診治 綿陽市中心醫(yī)院骨科 李宗原解剖1o 形態(tài)：不規(guī)則形態(tài)：不規(guī)則 整體呈腰果狀整體呈腰果狀（掌面觀）（掌面觀）o 三部分：遠(yuǎn)端三部分：遠(yuǎn)端 腰部和近端腰部和近端 （背面觀）背面觀）解剖2 章瑩章瑩 等等, 2004 ,中國臨床解剖學(xué)雜志中國臨床解剖學(xué)雜志解剖3多條韌帶：對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用多條韌帶：對腕關(guān)節(jié)穩(wěn)定起重要作用橈舟頭韌帶（橈舟頭韌帶（RSC) “駝背畸形駝背畸形”舟頭韌帶（舟頭韌帶（SC)橈腕背側(cè)韌帶橈腕背側(cè)韌帶(DRC)掌側(cè)腕骨間韌帶掌側(cè)腕骨間韌帶(VIC)背側(cè)腕骨間韌帶（背側(cè)腕骨間韌帶（DIC) 掌側(cè)韌帶掌側(cè)韌帶 背側(cè)韌帶背側(cè)韌帶 解剖4o 關(guān)

2、節(jié)面多：與大小多角骨關(guān)節(jié)面多：與大小多角骨 、頭狀骨、頭狀骨 、月骨、月骨及橈骨遠(yuǎn)端都形成關(guān)節(jié)及橈骨遠(yuǎn)端都形成關(guān)節(jié) o 80%表面被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋表面被關(guān)節(jié)軟骨覆蓋 80 o 血液供應(yīng)：橈動脈在背側(cè)血液供應(yīng)：橈動脈在背側(cè)經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)和腰部入骨質(zhì)經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)和腰部入骨質(zhì) 舟骨近端由血管逆向供應(yīng)舟骨近端由血管逆向供應(yīng) 發(fā)病率和發(fā)病機(jī)制o 占全身骨折的占全身骨折的2%o 占腕骨骨折的占腕骨骨折的7080o 年輕患者多見年輕患者多見o 發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制：多為腕過伸位損傷多為腕過伸位損傷診斷診斷o 臨床表現(xiàn)：外傷史，腕部腫痛活動受限臨床表現(xiàn)：外傷史，腕部腫痛活動受限o 體格檢查：鼻咽壺腫脹壓痛，拇指縱向體格

3、檢查：鼻咽壺腫脹壓痛，拇指縱向叩痛，關(guān)節(jié)活動受限等叩痛，關(guān)節(jié)活動受限等 o 輔助檢查：進(jìn)一步提供依據(jù)，明確診斷輔助檢查：進(jìn)一步提供依據(jù)，明確診斷線平片o 攝片包括正側(cè)位片，斜位片和軸位片攝片包括正側(cè)位片，斜位片和軸位片o 操作方便，經(jīng)濟(jì)操作方便，經(jīng)濟(jì)o 敏感性，特異性不高敏感性，特異性不高o 有效診斷率有效診斷率7090%o 對隱匿骨折診斷較難對隱匿骨折診斷較難o 延期攝片無特別優(yōu)勢延期攝片無特別優(yōu)勢平掃及重建o 較平片準(zhǔn)確較平片準(zhǔn)確o 敏感性特異性高敏感性特異性高o 重建建立骨折模型重建建立骨折模型檢查o 可靠性高，金標(biāo)準(zhǔn)之一可靠性高，金標(biāo)準(zhǔn)之一o 敏感性，特異性達(dá)敏感性，特異性達(dá)100%o

4、 舟骨周圍韌帶損傷診斷舟骨周圍韌帶損傷診斷o 陳舊性骨折植骨治療評價(jià)陳舊性骨折植骨治療評價(jià)o 單次費(fèi)用貴，總體成本低單次費(fèi)用貴，總體成本低o 可疑骨折盡量行可疑骨折盡量行MRI檢查檢查核素掃描o 敏感性高，敏感性高，95%，特異性低，特異性低o 有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高有創(chuàng)檢查，費(fèi)用高超及其治療作用o 非侵入性，檢查費(fèi)用低非侵入性，檢查費(fèi)用低o 敏感性敏感性100,特異性特異性79o 評價(jià)舟骨韌帶的穩(wěn)定性評價(jià)舟骨韌帶的穩(wěn)定性o 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮固定治療超聲引導(dǎo)經(jīng)皮固定治療o 低頻超聲促進(jìn)骨折愈合低頻超聲促進(jìn)骨折愈合可治療陳舊性舟骨骨折可治療陳舊性舟骨骨折o 不能很好的顯示舟骨形態(tài)，骨折程度和骨折方向，不能

5、很好的顯示舟骨形態(tài)，骨折程度和骨折方向，對超醫(yī)師要求高對超醫(yī)師要求高分型分型o 骨折部位分型：骨折部位分型：近端骨折，腰部骨折，遠(yuǎn)端骨折近端骨折，腰部骨折，遠(yuǎn)端骨折o 骨折線方向：骨折線方向：水平型、橫型、垂直型水平型、橫型、垂直型 o 骨折移位程度：骨折移位程度：穩(wěn)定型骨折穩(wěn)定型骨折 (骨折無移位骨折無移位或移位或移位1mm) o 舟骨專用分型：舟骨專用分型：Herbert分型分型,Schernberg分型等分型等 Herbert分型分型( Herbert and Fisher , 1984 )oA 型：型：(急性穩(wěn)定骨折急性穩(wěn)定骨折)nA 1 : 結(jié)節(jié)骨折結(jié)節(jié)骨折nA2 : 腰部無移位骨折

6、腰部無移位骨折oB 型：型： (急性不穩(wěn)定骨折急性不穩(wěn)定骨折)nBl :遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端1/3斜行骨折斜行骨折 nB2 :腰部移位骨折腰部移位骨折nB3 :近端骨折近端骨折 nB4: 骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位骨折伴腕關(guān)節(jié)脫位nB5 :粉碎性骨折粉碎性骨折 oC 型：型：(延遲愈合的骨折延遲愈合的骨折)oD 型：型： (不愈合不愈合 骨折骨折)nDl :纖維性不愈合纖維性不愈合 nD2 : 壞死性不愈合（假關(guān)節(jié)形成）壞死性不愈合（假關(guān)節(jié)形成）舟骨骨折治療原則舟骨骨折治療原則o 早期診斷，解剖復(fù)位，足夠制動早期診斷，解剖復(fù)位，足夠制動o 保守治療：適用于穩(wěn)定型骨折保守治療：適用于穩(wěn)定型骨折o 手術(shù)治療：適用于穩(wěn)定

7、型骨折手術(shù)治療：適用于穩(wěn)定型骨折 不穩(wěn)定骨折不穩(wěn)定骨折 陳舊性骨折不愈合陳舊性骨折不愈合石膏或支具保守治療石膏或支具保守治療o 簡單，廉價(jià)，使用較廣泛簡單，廉價(jià)，使用較廣泛o 愈合率高，約為愈合率高，約為9095o 固定時(shí)間長，功能恢復(fù)差固定時(shí)間長，功能恢復(fù)差o 短期不能工作，社會成本短期不能工作，社會成本高高o 并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)僵硬，肌并發(fā)癥多，關(guān)節(jié)僵硬，肌力喪失，骨折畸形愈合或力喪失，骨折畸形愈合或不愈合不愈合 石膏固定要點(diǎn)石膏固定要點(diǎn)o 腕關(guān)節(jié)位置：旋前橈偏腕關(guān)節(jié)位置：旋前橈偏 適當(dāng)背伸，拇指外展適當(dāng)背伸，拇指外展 o 石膏繃帶層數(shù)：石膏繃帶層數(shù)：68層層 也可用管形石膏固定也可用管形石膏

8、固定o 固定時(shí)間需要固定時(shí)間需要624周周 o 是否固定肘關(guān)節(jié)及拇指掌指關(guān)節(jié)有存有爭議是否固定肘關(guān)節(jié)及拇指掌指關(guān)節(jié)有存有爭議手術(shù)治療手術(shù)治療o 固定可靠，骨折愈合快固定可靠，骨折愈合快o 不需長期制動，恢復(fù)好不需長期制動，恢復(fù)好o 可早期活動，早日工作可早期活動，早日工作o 并發(fā)癥遠(yuǎn)少于保守治療并發(fā)癥遠(yuǎn)少于保守治療常用固定螺釘從左向右：從左向右：Herbert螺釘螺釘, AO 3.5-mm 空心釘空心釘, Herbert-Whipple 螺釘螺釘, Acutrak 空心釘空心釘, 和常規(guī)擠壓螺釘和常規(guī)擠壓螺釘.Herbert螺釘系統(tǒng)螺釘系統(tǒng)o第一種專用螺釘?shù)谝环N專用螺釘,1984年年o適用于所

9、有類型適用于所有類型o無頭設(shè)計(jì)，埋入骨質(zhì)無頭設(shè)計(jì)，埋入骨質(zhì)o擠壓力強(qiáng)，固定可靠擠壓力強(qiáng)，固定可靠o手術(shù)技巧要求高手術(shù)技巧要求高o特殊工具（特殊工具（guiding jig）HERBERT SCREW FIXATION OF SCAPHOID FRACTURESHerbert螺釘治療腕舟骨骨折優(yōu)點(diǎn)明顯螺釘治療腕舟骨骨折優(yōu)點(diǎn)明顯n 固定可靠，術(shù)后無需制動，功能恢復(fù)快固定可靠，術(shù)后無需制動，功能恢復(fù)快n 急性骨折愈合率高于保守治療急性骨折愈合率高于保守治療n 平均平均4.7周周可恢復(fù)工作可恢復(fù)工作n 對骨折不愈合者可對骨折不愈合者可減緩關(guān)節(jié)退變，提高減緩關(guān)節(jié)退變，提高腕關(guān)腕關(guān)節(jié)節(jié)功能功能n 骨折愈合

10、后，不需要取出骨折愈合后，不需要取出（ Filan等，等， J Bone Joint Surg Br 1996;78-B:519-29. N431）.Herbert-Whipple 螺釘螺釘o Herbert螺釘演變而來螺釘演變而來o 具有具有Herbert螺釘優(yōu)點(diǎn)螺釘優(yōu)點(diǎn)o 空心螺釘，易于定位空心螺釘，易于定位o 固定強(qiáng)度不及固定強(qiáng)度不及Herbert螺釘螺釘o 用途廣用途廣,治療多種骨折治療多種骨折Acutrak 螺釘系統(tǒng)螺釘系統(tǒng)o 螺距漸變，逐漸加壓，擠壓力強(qiáng)超過螺距漸變，逐漸加壓，擠壓力強(qiáng)超過Herbert-Whipple 螺釘螺釘o 空心螺釘，可以準(zhǔn)確定位空心螺釘，可以準(zhǔn)確定位o 無

11、頭設(shè)計(jì)，釘體埋入骨質(zhì)無頭設(shè)計(jì)，釘體埋入骨質(zhì)o 錐形，便于穿入骨質(zhì)錐形，便于穿入骨質(zhì)o 全螺紋設(shè)計(jì)，控制區(qū)域大全螺紋設(shè)計(jì)，控制區(qū)域大螺釘長度及數(shù)量螺釘長度及數(shù)量o 螺釘長度應(yīng)適宜，以螺釘尖端距螺釘長度應(yīng)適宜，以螺釘尖端距 離骨面離骨面2mm，釘體埋沒于骨內(nèi)為，釘體埋沒于骨內(nèi)為 最佳。螺釘過短固定不確切，過最佳。螺釘過短固定不確切，過 長則易穿出骨面，影響功能長則易穿出骨面，影響功能o 盡量使用大直徑螺釘盡量使用大直徑螺釘,防止骨折塊旋轉(zhuǎn)防止骨折塊旋轉(zhuǎn)o 舟骨形體較小，兩枚螺釘固定操舟骨形體較小，兩枚螺釘固定操作困難作困難克氏針固定克氏針固定o 操作簡單方便操作簡單方便o 對某些骨折作用獨(dú)特對某些

12、骨折作用獨(dú)特o 無拉力，不能以張力無拉力，不能以張力帶固定，術(shù)后長時(shí)間帶固定，術(shù)后長時(shí)間制動制動 (10周周)o 術(shù)后針尾露于骨面外，術(shù)后針尾露于骨面外，影響關(guān)節(jié)活動影響關(guān)節(jié)活動o 要二次取出要二次取出o 骨折愈合率低骨折愈合率低舟骨骨折固定原則舟骨骨折固定原則o 恢復(fù)舟骨解剖完整和生物力學(xué)功能恢復(fù)舟骨解剖完整和生物力學(xué)功能o 影響內(nèi)固定兩大因素影響內(nèi)固定兩大因素 ：固定的可靠性：固定的可靠性 固定對舟骨損傷固定對舟骨損傷o 固定于舟骨中心部位，抗彎曲，愈合快固定于舟骨中心部位，抗彎曲，愈合快 舟骨骨折固定生物力學(xué)研究舟骨骨折固定生物力學(xué)研究 螺釘位位置螺釘位位置 中心比非中心：穩(wěn)定性大中心比

13、非中心：穩(wěn)定性大43% McCallister.J Bone Joint Surg Am. 85:72-77, 2003經(jīng)皮螺釘固定經(jīng)皮螺釘固定o 1970，Streli首次報(bào)道首次報(bào)道 o 操作簡單，固定可靠操作簡單，固定可靠o 不廣泛分離，損傷小不廣泛分離，損傷小o 術(shù)后不制動，恢復(fù)快術(shù)后不制動，恢復(fù)快o 并發(fā)癥較保守治療或切開復(fù)位內(nèi)固定少并發(fā)癥較保守治療或切開復(fù)位內(nèi)固定少經(jīng)皮螺釘固定手術(shù)指征經(jīng)皮螺釘固定手術(shù)指征o 手術(shù)適應(yīng)征：手術(shù)適應(yīng)征： 穩(wěn)定型骨折穩(wěn)定型骨折 可以手法復(fù)位的急性不穩(wěn)定骨折可以手法復(fù)位的急性不穩(wěn)定骨折 不伴有骨壞死或囊性變的陳舊性骨折不伴有骨壞死或囊性變的陳舊性骨折 o

14、手術(shù)禁忌癥：手術(shù)禁忌癥： 嚴(yán)重粉碎性急性骨折和伴有骨壞死的嚴(yán)重粉碎性急性骨折和伴有骨壞死的 陳舊性骨折陳舊性骨折 經(jīng)皮固定手術(shù)入路o 背側(cè)入路：可有效固定骨折近端，不傷及腕掌側(cè)韌帶背側(cè)入路：可有效固定骨折近端，不傷及腕掌側(cè)韌帶 o 掌側(cè)入路：適用于舟骨遠(yuǎn)端和腰部骨折掌側(cè)入路：適用于舟骨遠(yuǎn)端和腰部骨折掌側(cè)經(jīng)皮固定操作要點(diǎn)掌側(cè)經(jīng)皮固定操作要點(diǎn)o 旋后背伸尺偏腕關(guān)節(jié)，從舟骨結(jié)節(jié)掌面沿舟骨長軸旋后背伸尺偏腕關(guān)節(jié)，從舟骨結(jié)節(jié)掌面沿舟骨長軸插入導(dǎo)針，向近端，背側(cè)和尺側(cè)方向各約插入導(dǎo)針，向近端，背側(cè)和尺側(cè)方向各約45方方向進(jìn)針。向進(jìn)針。o 術(shù)中透視證實(shí)導(dǎo)針穿透骨折線，可將導(dǎo)針插入橈骨術(shù)中透視證實(shí)導(dǎo)針穿透骨折

15、線，可將導(dǎo)針插入橈骨以防止導(dǎo)針?biāo)蓜邮ノ恢?。以防止?dǎo)針?biāo)蓜邮ノ恢?。o 可以使用兩根導(dǎo)針，第一根引導(dǎo)固定，第二根平行可以使用兩根導(dǎo)針，第一根引導(dǎo)固定，第二根平行于第一根導(dǎo)針以防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，兩根導(dǎo)針間的距于第一根導(dǎo)針以防止骨折塊旋轉(zhuǎn)，兩根導(dǎo)針間的距離要適宜，不妨礙鉆孔和螺釘固定。離要適宜，不妨礙鉆孔和螺釘固定。 背側(cè)經(jīng)皮固定操作要點(diǎn)背側(cè)經(jīng)皮固定操作要點(diǎn)o 旋前，掌屈和尺偏腕關(guān)節(jié)，舟骨在透視下可以呈現(xiàn)旋前，掌屈和尺偏腕關(guān)節(jié)，舟骨在透視下可以呈現(xiàn)為一圓柱體。為一圓柱體。o 從從Lister結(jié)節(jié)的稍遠(yuǎn)端和尺側(cè)插入導(dǎo)針沿著該圓結(jié)節(jié)的稍遠(yuǎn)端和尺側(cè)插入導(dǎo)針沿著該圓柱體的中心方向前進(jìn)，導(dǎo)針位于舟骨的解剖中心

16、柱體的中心方向前進(jìn)，導(dǎo)針位于舟骨的解剖中心 掌、背側(cè)入路聯(lián)合應(yīng)用：掌、背側(cè)入路聯(lián)合應(yīng)用： 背側(cè)進(jìn)針，掌側(cè)穿出背側(cè)進(jìn)針，掌側(cè)穿出 掌側(cè)沿導(dǎo)針擰入螺釘掌側(cè)沿導(dǎo)針擰入螺釘 優(yōu)點(diǎn)：既可準(zhǔn)確地將導(dǎo)針插入舟骨的中心，還明顯優(yōu)點(diǎn)：既可準(zhǔn)確地將導(dǎo)針插入舟骨的中心，還明顯降低舟骨近端關(guān)節(jié)面的損傷降低舟骨近端關(guān)節(jié)面的損傷切開復(fù)位內(nèi)固定切開復(fù)位內(nèi)固定o 手術(shù)操作相對復(fù)雜手術(shù)操作相對復(fù)雜o 破壞舟骨近端血供破壞舟骨近端血供o 損傷手腕掌、背側(cè)結(jié)構(gòu)損傷手腕掌、背側(cè)結(jié)構(gòu)o 術(shù)后有較多的并發(fā)癥術(shù)后有較多的并發(fā)癥切開復(fù)位手術(shù)指征切開復(fù)位手術(shù)指征o 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：急性不穩(wěn)定骨折急性不穩(wěn)定骨折 慢性不愈合骨折慢性不愈合骨折o

17、禁忌征：禁忌征：近端粉碎性骨折近端粉碎性骨折 無癥狀老年患者無癥狀老年患者 骨骼未發(fā)育成熟的骨折骨骼未發(fā)育成熟的骨折 腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)嚴(yán)重骨性關(guān)節(jié)炎掌側(cè)入路：適用于遠(yuǎn)側(cè)掌側(cè)入路：適用于遠(yuǎn)側(cè)2/3的骨折的骨折對舟骨血供沒有影響對舟骨血供沒有影響切開腕掌韌帶，手術(shù)復(fù)雜切開腕掌韌帶，手術(shù)復(fù)雜不易固定舟骨近端骨折塊不易固定舟骨近端骨折塊背側(cè)入路：適用于近側(cè)背側(cè)入路：適用于近側(cè)1/3部位骨折部位骨折便于將螺釘固定于舟骨中心便于將螺釘固定于舟骨中心損傷舟骨血供，骨塊壞死損傷舟骨血供，骨塊壞死切開復(fù)位手術(shù)入路掌側(cè)入路背側(cè)入路術(shù)后康復(fù)術(shù)后康復(fù)o 支具制動兩周支具制動兩周o 兩周后開始主動功能鍛煉兩周后開始主動功能鍛煉o 八周內(nèi)不能持重參加體育活動八周內(nèi)不能持重參加體育活動關(guān)節(jié)鏡在舟骨骨折治療中的應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡在舟骨骨折治療中的應(yīng)用o 關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，可直接觀察關(guān)節(jié)面，明確是否存在關(guān)節(jié)鏡是一種微創(chuàng)技術(shù)，可直接觀察關(guān)節(jié)面，明確是否存在韌帶、纖維軟骨損傷，并給予相應(yīng)治療，檢查陳舊性骨折愈韌帶