0314傳染性非典型肺炎

1、一、學(xué)習(xí)要點(diǎn) 概述傳染 性非 典 型 肺 炎 (infectiousatypicalpneumonia) 是 由SARS 冠狀 病毒（ SARS-CoV）引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為嚴(yán)重急性呼吸綜合征（ severe acute respiratory syndrome, SARS ）。主要通過(guò)短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播。臨床上以發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰為特征，嚴(yán)重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫。 病原學(xué)特點(diǎn)SARS冠狀病毒是一種單股正鏈 RNA病毒，其基因和蛋白與已知的人類和動(dòng)物冠狀病毒差異較大，完全屬于新一類的冠狀病毒。 病毒顆粒直徑 80 140nm。SARS病

2、毒能在 Vero 細(xì)胞和猴腎細(xì)胞中培養(yǎng)繁殖。將 SARS病毒接種于猴子，可出現(xiàn)與人類相同的臨床表現(xiàn)和病理改變。 SARS冠狀病毒對(duì)外界的抵抗力和穩(wěn)定性要強(qiáng)于其它人類冠狀病毒。 但當(dāng)暴露于常用的消毒劑或固定劑后即失去感染性。SARS病毒特異性 IgM 抗體在急性期或恢復(fù)早期達(dá)高峰，約3 個(gè)月后消失。 IgG 抗體較遲出現(xiàn)，但可長(zhǎng)時(shí)間維持高滴度，IgG 抗體可能是保護(hù)性抗體。 流行病學(xué)特點(diǎn)傳染源：患者是主要傳染源，尤其是急性期患者傳染性強(qiáng)。個(gè)別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級(jí)傳播者（ super-spreader ）。潛伏期患者傳染性低或無(wú)傳染性，康復(fù)患者無(wú)傳染性。本病未發(fā)現(xiàn)慢性患者。

3、從果子貍、貉等野生動(dòng)物體內(nèi)可分離出與人 SARS病毒基因序列高度同源的冠狀病毒， 提示這些動(dòng)物有可能是 SARS病毒的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實(shí)。傳播途徑：短距離的飛沫傳播是本病的主要傳播途徑。當(dāng)患者咳嗽、打噴嚏或大聲講話時(shí)，SARS病毒以氣溶膠顆粒的形式噴出后被易感者吸入而感染。接觸患者的體液或分泌物亦可導(dǎo)致感染。 SARS亦可通過(guò)實(shí)驗(yàn)室傳播。易感人群：人群普遍易感。發(fā)病者以青壯年居多。患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群。患病后可獲得較持久免疫力。流行特征：傳染性非典型肺炎于2002 年 11 月中旬首先在廣東省出現(xiàn)，隨后蔓延到山西、北京、內(nèi)蒙古、天津、河北、香港、臺(tái)灣等 2

4、6 個(gè)省、直轄市、自治區(qū)、特別行政區(qū)。 2003 年初迅速波及越南、加拿大、新加坡等 30 多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。本次流行全球累計(jì)感染 8 千多人，死亡 900 余人。該次流行發(fā)生于冬末春初。有明顯的家庭和醫(yī)院聚集發(fā)病現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員發(fā)病約占20。社區(qū)發(fā)病以散發(fā)為主，偶見(jiàn)點(diǎn)狀暴發(fā)流行。主要流行于人口密度集中的大都市，農(nóng)村地區(qū)甚少發(fā)病。其后在新加坡，我國(guó)北京、臺(tái)灣出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室感染病例， 2004 年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例。SARS具有傳染性強(qiáng)、群體發(fā)病、病死率較高等特點(diǎn)。該病流行對(duì)人民健康構(gòu)成嚴(yán)重威脅，對(duì)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)帶來(lái)巨大沖擊。我國(guó)將其列入法定傳染病管理范疇，列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳

5、染病的方法執(zhí)行。 臨床特點(diǎn)潛伏期多為 35d。典型患者起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫常超過(guò) 38, 呈不規(guī)則熱或弛張熱，稽留熱等，熱程為 1 2 周。伴有頭痛、肌肉酸痛、全身乏力，部分患者有腹瀉。常無(wú)鼻塞、流涕等上呼吸道卡他癥狀?？捎懈煽?、少痰，偶有血絲痰，肺部體征不明顯， 部分患者可聞少許濕啰音。 病情于 1014d 達(dá)到高峰，可出現(xiàn)頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難。這個(gè)時(shí)期易發(fā)生呼吸道的繼發(fā)感染。病程進(jìn)入 23 周后，發(fā)熱漸退，其它癥狀與體征減輕乃至消失。肺部炎癥的吸收和恢復(fù)則較為緩慢。輕型患者臨床癥狀輕， 病程短。重癥患者病情重， 進(jìn)展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征。兒童患者的病情似較成人輕。有少數(shù)患

6、者不以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，尤其是有近期手術(shù)史或有基礎(chǔ)疾病的患者。 診斷診斷依據(jù) :1.流行病學(xué)資料與發(fā)病者有密切接觸史、或?qū)偈軅魅镜娜后w發(fā)病者之一，或有明確傳染他人的證據(jù)；發(fā)病前2 周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域。2. 癥狀與體征 起病急，以發(fā)熱為首發(fā)癥狀，體溫一般 38；可伴有畏寒、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉；常無(wú)上呼吸道卡他癥狀；可有咳嗽，多為干咳、少痰；可有胸悶，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸窘迫或呼吸困難。肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實(shí)變體征。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)一般不升高或降低；常有淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少。胸部 X 線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的片狀、斑

7、片狀浸潤(rùn)性陰影或呈網(wǎng)狀改變，部分患者進(jìn)展迅速，呈大片狀陰影；陰影吸收消散較慢；肺部陰影與癥狀體征可不一致。特異性病原學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)血清 SARS-CoV抗體陽(yáng)性，分泌物 SARS-CoV RNA檢測(cè)陽(yáng)性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：1臨床診斷病例對(duì)于有 SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀，有肺部X 線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷。在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV RNA檢測(cè)陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)，或抗體滴度4 倍及以上增高，則可作出確定診斷。2疑似病例：對(duì)于缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進(jìn)一步進(jìn)行流行病學(xué)追訪，并安排病原學(xué)

8、檢查以求印證；對(duì)于有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀， 但尚無(wú)肺部 X 線影像學(xué)變化者， 也應(yīng)作為疑似病例。 對(duì)此類病例，需動(dòng)態(tài)復(fù)查 X 線胸片或胸部 CT，一旦肺部病變出現(xiàn)， 在排除其他疾病的前提下， 可以作出臨床診斷。3醫(yī)學(xué)隔離觀察病例：對(duì)于近 2 周內(nèi)有與 SARS患者或疑似 SARS患者接觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察 2 周。 4. 重癥 SARS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備以下任何一項(xiàng)，均可以診斷為重癥 SARS。呼吸困難，呼吸頻率 30 次/min ；明顯低氧血癥，氧合指數(shù)低于 300 mmHg，或動(dòng)脈血氧分壓（ PaO2）70mmHg，或動(dòng)脈血氧飽和度（ SpO2） 93；多葉病變且病變

9、范圍超過(guò) 1/3 或 X 線胸片顯示 48h 內(nèi)病灶進(jìn)展 50；休克或多器官功能障礙綜合征（ MODS）。 治療目前尚缺少特異性治療手段。臨床上以對(duì)癥支持治療為主。在目前療效尚不明確的情況下，應(yīng)盡量避免多種藥物（如抗生素、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、糖皮質(zhì)激素等）長(zhǎng)期、大劑量地聯(lián)合應(yīng)用。 隔離和護(hù)理 按呼吸道傳染病隔離和護(hù)理。 疑似病例與臨床診斷病例分開(kāi)收治。密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)癥狀、體溫、呼吸頻率、 SpO2或動(dòng)脈血?dú)夥治?、血象、胸片以及心、肝、腎功能等。提供足夠的維生素和熱量，維持水、電解質(zhì)平衡。病人在隔離初期，給予心理輔導(dǎo)非常重要。 一般治療 臥床休息；避免用力和劇烈咳嗽，咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳

10、，咳痰者給予祛痰藥；發(fā)熱超過(guò) 38.5 者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥，或給予冰敷、酒精擦浴、降溫毯等物理降溫；有心、肝、腎等器官功能損害，應(yīng)該作相應(yīng)的處理；早期可給予持續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧。 氧療出現(xiàn)氣促或 PaO270mmHg或 SpO293者 , 應(yīng)給予持續(xù)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。重癥患者的搶救可采用氣管插管或切開(kāi)、呼吸機(jī)給氧。 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療應(yīng)有以下指征之一：有嚴(yán)重中毒癥狀，高熱持續(xù) 3d 不退； 48h 內(nèi)肺部陰影面積擴(kuò)大超過(guò)50；有急性肺損傷 (ALI) 或出現(xiàn)ARDS。 其他控制并發(fā)和（或）繼發(fā)細(xì)菌感染；早期可試用抗病毒藥物；試用增強(qiáng)細(xì)胞免疫和體液免疫的藥物；可選用中藥輔助治療。 預(yù)防1

11、.控制傳染源：疫情報(bào)告我國(guó)新傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預(yù)防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行。發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時(shí)，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機(jī)構(gòu)報(bào)告。做到早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。隔離治療患者對(duì)臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進(jìn)行隔離觀察和治療。符合下列條件時(shí)可考慮出院：體溫正常7d 以上；呼吸系統(tǒng)癥狀明顯改善；X 線胸片顯示有明顯吸收。隔離觀察密切接觸者對(duì)醫(yī)學(xué)觀察病例和密切接觸者，如條件許可應(yīng)在指定地點(diǎn)接受隔離觀察，為期 14d。2切斷傳播途徑：社區(qū)綜合性預(yù)防開(kāi)展本病的科普宣傳；保持公共場(chǎng)所通風(fēng)換氣、空氣流通；對(duì)患者的物品、住所及逗留過(guò)的公共場(chǎng)所進(jìn)行充分的消毒處理。保持良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣不隨地吐痰，避免在人前打噴嚏、 咳嗽；確保住所或活動(dòng)場(chǎng)所通風(fēng)；勤洗手。醫(yī)院設(shè)立發(fā)熱門診和專用病房收治患者的病區(qū)應(yīng)設(shè)立清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)；建立本病的專門通道；病房、診室、辦公室等均應(yīng)通風(fēng)良好；疑似患者與臨床診斷患者應(yīng)分開(kāi)病房