ESBL治療：誰能擔(dān)當(dāng)重任？張扣興

1、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張扣興張扣興 -內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生是G-菌對(duì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺類藥內(nèi)酰胺類藥物耐藥的主要原因物耐藥的主要原因 -內(nèi)酰胺酶可使內(nèi)酰胺酶可使-內(nèi)內(nèi)酰胺類藥物的酰胺鍵酰胺類藥物的酰胺鍵斷裂而失去抗菌活性斷裂而失去抗菌活性 目前已發(fā)現(xiàn)目前已發(fā)現(xiàn)500多種多種-內(nèi)酰胺酶，不同內(nèi)酰胺酶，不同-內(nèi)酰胺酶具有不同的內(nèi)酰胺酶具有不同的作用底物、抑制劑及作用底物、抑制劑及基因同源性基因同源性 主要有主要有TEM、SHV、CTXM、OXA型型 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(ESBL)屬于屬于A組組-內(nèi)內(nèi)酰胺酶酰胺酶 產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌株感染增加菌株感染

2、增加患者病死率和治療費(fèi)患者病死率和治療費(fèi)用用 產(chǎn)產(chǎn)ESBL菌株在腸桿菌菌株在腸桿菌中較為常見，且隨著中較為常見，且隨著時(shí)間的發(fā)展，產(chǎn)時(shí)間的發(fā)展，產(chǎn)ESBL腸桿菌的檢出率一直腸桿菌的檢出率一直較高，其基因類型也較高，其基因類型也發(fā)生了改變發(fā)生了改變-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶ESBLPitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333u產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的危害及流行病學(xué)腸桿菌感染的危害及流行病學(xué)u產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的治療：誰能擔(dān)當(dāng)重腸桿菌感染的治療：誰能擔(dān)當(dāng)重任？任？當(dāng)今對(duì)相關(guān)流行病學(xué)的認(rèn)識(shí)當(dāng)今對(duì)相關(guān)流行病學(xué)的認(rèn)識(shí) 我國(guó) G- 菌檢出率呈逐年上升趨勢(shì)革蘭陰性菌中革蘭陰性菌

3、中腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌 40%-60%40%-60%腸桿菌中產(chǎn)腸桿菌中產(chǎn) ESBLs 菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定菌株檢出率呈高水平穩(wěn)定 2005-2012年CHINET耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示腸桿菌中產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率高產(chǎn)ESBL菌檢出率(%)1、汪復(fù),等.中國(guó)感染與化療雜志.2006;6(5):289-295. 2、汪復(fù).中國(guó)感染與化療雜志.2008年;8(1):1-9.3、汪復(fù) 等.中國(guó)感染與化療雜志.2008;8(5):325-333. 4、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.2009;9(5):321-330.5、汪復(fù)等.中國(guó)感染與化療雜志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等

4、.中國(guó)感染與化療雜志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中國(guó)感染與化療雜志.2012;12(5):321-330. 8、汪復(fù) 等.中國(guó)感染與化療雜志.2013;13(5):321-330.9、汪復(fù) 等.中國(guó)感染與化療雜志.2014；14(5):369-378.我國(guó)我國(guó) ESBL 流行情況流行情況在當(dāng)今處于東南亞在當(dāng)今處于東南亞“領(lǐng)頭羊領(lǐng)頭羊”地位地位Huang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;40 (suppl 1):S4當(dāng)今社區(qū)當(dāng)今社區(qū) ESBLs 發(fā)生率顯著增高發(fā)生率顯著增高0.010.020.030.040.050.060

5、.070.080.022222E.coli (HA)E.coli (CA)P酶抑制復(fù)方制劑？酶抑制復(fù)方制劑？碳青霉烯碳青霉烯90%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率95%，其次對(duì)哌拉西林/他唑巴坦的敏感率90%，對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的敏感率1280.5-1280.03-0.5MIC 50% 可到可到99%可能可能MIC 16mg/L：-PK/PD TMIC 50% 僅僅57%可能可能高高M(jìn)IC，PTZ治療死亡率高治療死亡率高改變：增加給藥頻次改變：增加給藥頻次 3.375/4h或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間或延長(zhǎng)靜脈滴注時(shí)間現(xiàn)狀：現(xiàn)狀：3.375/6-8h現(xiàn)實(shí)臨床中能否達(dá)到應(yīng)有的療效？現(xiàn)實(shí)臨床中能否達(dá)到應(yīng)有的療效

6、？Rodriguez-Bano J et al. Clin Infect Dis. 2012;54:167PTZ治療產(chǎn)治療產(chǎn)ESBL感染的臨床療效感染的臨床療效91%20%100%非非UTI感染感染MIC16/4g/ml非非UTI感染感染MIC16/4g/mlUTI感染感染MIC不限不限%TMIC40%：治療成功率：治療成功率90%Gavin PJ et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy.2006:2244PTZ不能作為產(chǎn)不能作為產(chǎn)ESBL致病菌的經(jīng)驗(yàn)治療致病菌的經(jīng)驗(yàn)治療PTZ能否作為能否作為ESBL-EC或或KP經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療敏感率的問題：

7、敏感率的問題：-不同地區(qū)不同地區(qū)ESBL-EC 62-87%-ESBL-KP 26-47%不建議用于可能不建議用于可能ESBL嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染適用于：適用于：確診確診ESBL和其敏感性明確的感染和其敏感性明確的感染-可用于碳青霉烯降階梯治療可用于碳青霉烯降階梯治療-減少不充分的經(jīng)驗(yàn)治療減少不充分的經(jīng)驗(yàn)治療-減少碳青霉烯長(zhǎng)時(shí)間的暴露減少碳青霉烯長(zhǎng)時(shí)間的暴露Rodriguez-Bano J et al. Clin Infect Dis. 2012;54:167敏感致病菌初始抗菌治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)敏感致病菌初始抗菌治療的死亡風(fēng)險(xiǎn)OR*0.14OR0.55OR*4.05CarbepenemCiproflo

8、xacin-Lactam/-Lactamase inhibitorsEscobar.2013耐藥腸桿菌科的抗菌藥物優(yōu)化治療耐藥腸桿菌科的抗菌藥物優(yōu)化治療對(duì)產(chǎn)對(duì)產(chǎn)ESBL致病菌引起的嚴(yán)重感染，有效的經(jīng)驗(yàn)治療十分必要致病菌引起的嚴(yán)重感染，有效的經(jīng)驗(yàn)治療十分必要酶抑制劑復(fù)合制劑只有敏感時(shí)才有效，需要結(jié)合其酶抑制劑復(fù)合制劑只有敏感時(shí)才有效，需要結(jié)合其MIC值值酶抑制劑復(fù)合制劑只是針對(duì)尿路或膽道源性輕度基礎(chǔ)疾病的菌血癥酶抑制劑復(fù)合制劑只是針對(duì)尿路或膽道源性輕度基礎(chǔ)疾病的菌血癥酶抑制劑復(fù)合制劑劑量?jī)?yōu)化選擇需要達(dá)到酶抑制劑復(fù)合制劑劑量?jī)?yōu)化選擇需要達(dá)到PK/PD目標(biāo)目標(biāo)碳青霉烯具有最好的臨床療效碳青霉烯具有最

9、好的臨床療效Escobar.2013碳青霉烯類是產(chǎn)碳青霉烯類是產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的首選治療藥物腸桿菌感染的首選治療藥物2011年年 MDR-專家共識(shí)推薦治療方案專家共識(shí)推薦治療方案Kanj SS,et al.Mayo Clin Proc. 2011;86(3)250-259.對(duì)于重癥感染的對(duì)于重癥感染的 MDR 陰性菌感染的推薦建議陰性菌感染的推薦建議 病原體病原體 一線治療方案一線治療方案 二線治療方案二線治療方案經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案：經(jīng)驗(yàn)性治療推薦方案：?jiǎn)我桓腥咎记嗝瓜?；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療藥物哌拉西林/他唑巴坦，多粘菌素混合陽性菌和陰性菌感染抗MRSA藥物聯(lián)合碳青霉烯

10、類；替加環(huán)素單藥或聯(lián)合抗銅綠假單胞菌藥物治療抗MRSA藥物聯(lián)合哌拉西林/他唑巴坦；抗MRSA藥物聯(lián)合多粘菌素目標(biāo)性治療推薦方案：產(chǎn)ESBLs腸桿菌碳青霉烯類；哌拉西林/他唑巴坦；磷霉素替加環(huán)素；氟喹諾酮類；多粘菌素產(chǎn)碳青霉烯酶腸桿菌替加環(huán)素；多粘菌素磷霉素MDR銅綠假單胞菌抗銅綠假單胞菌藥物(碳青霉烯，如美羅培南等)多粘菌素；聯(lián)合治療方案 小小 結(jié)結(jié)l產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染的危害腸桿菌感染的危害產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染降低治療成功率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者病腸桿菌感染降低治療成功率，延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，增加患者病死率及治療費(fèi)用死率及治療費(fèi)用l產(chǎn)產(chǎn)ESBL腸桿菌感染流行病學(xué)的變遷腸桿菌感染流行病學(xué)的變遷21世紀(jì)，產(chǎn)世紀(jì)，產(chǎn)CTX-M-15大腸埃希菌在全球（包括中國(guó)）廣泛流行大腸埃希菌在全球（包括中國(guó)）廣泛流行產(chǎn)產(chǎn)CTX-M-15菌株對(duì)抗菌藥物的耐藥性增加菌株對(duì)抗菌