劉敏?？苹X課件

1、劉敏?？苹X課件化膿性腦膜炎（Purulent meningitis） 授課對象：?？苿⒚魧？苹X課件重點(diǎn)和難點(diǎn) 化膿性腦膜炎常見致病菌 化膿性腦膜炎的臨床表現(xiàn)及腦脊液特點(diǎn) 化膿性腦膜炎治療原則 劉敏專科化腦課件 定義 小兒、尤其嬰幼兒時期常見的由化膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。劉敏?？苹X課件 致病菌致病菌 ETIOLOGY劉敏?？苹X課件 腦膜炎雙球菌 Neisseria meningitidis 流感嗜血桿菌 Hemophilus influenzae 肺炎鏈球菌 Streptococcus pneumoniae劉敏?？苹X課件 The first 2 month 腸道革蘭陰性桿

2、菌 Gram-negative enteric bacilli 金黃色葡萄球菌 Staphylococcus aureus B組溶血性鏈球菌（國外） Group B streptococcus劉敏?？苹X課件l 2 month5 yrl 5 yr劉敏專科化腦課件(二)機(jī)體的免疫與解剖缺陷(The risk factors): Lack of immunity: infants, Immunodeficiency Congenital or acquired CSF leak: basal skull fracture neurosurgical procedures congenital ma

3、lformation劉敏?？苹X課件劉敏專科化腦課件 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 PATHOGENESIS各各 種種 化化 膿膿 性性 細(xì)細(xì) 菌菌 腦脊膜膨出腦脊膜膨出顱骨骨折顱骨骨折頭顱外傷頭顱外傷皮皮 膚膚 粘膜粘膜消化道消化道 臍部臍部 癥癥呼吸道呼吸道 炎炎 中耳炎乳突炎中耳炎乳突炎癥出癥出 血腫血腫 血死血死炎滲炎滲 充水充水 出壞出壞腦實(shí)質(zhì)腦實(shí)質(zhì) 蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜 軟腦膜軟腦膜腦腦 膜膜當(dāng)腦膜間當(dāng)腦膜間橋靜脈炎橋靜脈炎癥栓塞癥栓塞 腦水腫腦水腫 纖維阻塞纖維阻塞 CSF循環(huán)循環(huán) 當(dāng)室管膜當(dāng)室管膜炎癥滲出炎癥滲出蛛網(wǎng)膜粘蛛網(wǎng)膜粘連萎縮連萎縮CSF吸收吸收 顱顱N受侵犯受侵犯接種接種血液血液菌血癥菌

4、血癥直接直接蔓延蔓延硬腦膜硬腦膜下積液下積液 顱內(nèi)顱內(nèi) 高壓高壓 腦腦 積積 水水 失明失明 面癱面癱劉敏專科化腦課件 病理 PATHOLOGY劉敏?？苹X課件 中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦膜的解剖及腦脊液的的解剖及腦脊液的循環(huán)循環(huán)劉敏?？苹X課件 早期或輕癥化腦的病理變化： 軟腦膜及蛛網(wǎng)膜炎、表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，炎癥滲出物主要在大腦頂部表面。 重癥化腦的病理變化： 除輕癥的改變外，還出現(xiàn)血管病變、腦實(shí)質(zhì)損害，腦室管膜炎、顱神經(jīng)受累。劉敏?？苹X課件exudation and infarction劉敏?？苹X課件thrombosis and infarction劉敏專科化腦課件 臨床表

5、現(xiàn)臨床表現(xiàn) CLINICAL MANIFESTATIONS 劉敏專科化腦課件（一）發(fā)?。捍蠖嗉毙云鸩acterial meningitis is characterized by a sudden onset. 劉敏?？苹X課件(二) 全身感染中毒癥狀 manifestation of systemic infection 劉敏?？苹X課件 兒童：發(fā)熱、畏寒、面色不好、精神萎靡 瘀斑、皮疹 小嬰兒：激惹、不安、凝視、拒食 新生兒：全身感染中毒癥狀重，似敗血癥 “五不”癥狀。劉敏?？苹X課件 （三）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：Manifestation of nervous system劉敏?？苹X課件1、

6、腦膜刺激征(Meningeal irritation )： 兒童：頸抵抗 cervical rigidity 克氏征 Kernig sign 布氏征 Brudrinski sign 嬰幼兒：出現(xiàn)較晚。 新生兒：少有腦膜刺激征。劉敏?？苹X課件2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn) Increased intracranial pressure 兒童：頭痛 headache 嘔吐 vomiting 視乳頭水腫 papilledema (more chronic process).劉敏專科化腦課件l嬰幼兒： 前囟隆起 bulging fontanel 頭圍增大 increased head circumference

7、 顱縫裂開 widening of the sutures 用手打頭、搖頭，哭聲尖銳 l 新生兒：僅見前囟緊張。 嚴(yán)重者可引起腦疝 herniation劉敏?？苹X課件3、驚厥 Seizures focal or generalized convulsion4、意識障礙 Alternations of mental status irritability, lethargy, stupor, coma. 5、局灶體征 cranial nerve palsies focal sensory and motor deficits劉敏專科化腦課件 并發(fā)癥和后遺癥 COMPLICATIONS AND

8、SEQUELAE 劉敏?？苹X課件u硬膜下積液： subdural effusion經(jīng)有效治療4872小時后，腦脊液已好轉(zhuǎn)，但發(fā)熱仍持續(xù)不退，或熱退后又復(fù)升。出現(xiàn)顱高壓表現(xiàn)。顱骨透照試驗（+）。腦CT檢查可協(xié)助診斷。硬膜下穿刺液體2ml，蛋白0.4g/L可確診，重癥者可為硬膜下積膿。 劉敏?？苹X課件u 腦室管膜炎 ventriculitis： 患兒在治療中發(fā)熱不退、驚厥頻繁、意 識障礙不改善，CSF始終不能正?；?。 CT掃描見腦室稍擴(kuò)大。 腦室穿刺腦室液白細(xì)胞數(shù) 50106/L，糖1.6mmol/L，蛋白0.4g/L，即可診斷。 多見于治療不及時的患兒。劉敏?？苹X課件劉敏專科化腦課件u抗利

9、尿激素異常分泌綜合征 SIADH(sydrome of inappropriate antidiuretic hormone)劉敏?？苹X課件u腦積水hydrocephalus劉敏?？苹X課件Hydrocephalus on CT劉敏專科化腦課件u各種神經(jīng)功能障礙： 神經(jīng)性耳聾、智低、癲癇、視障、行為 異常。劉敏?？苹X課件 實(shí)驗室檢查實(shí)驗室檢查 EXAMINATION OF EXPERIMENT劉敏專科化腦課件(一)腦脊液： 外觀濁，壓力增高； 白細(xì)胞總數(shù)顯著增多達(dá)1000106/L以上，以中性粒細(xì)胞為主； 蛋白質(zhì)含量增多，多在1g/L以上； 糖含量顯著降低，常10 降低降低 降低降低 可發(fā)

10、現(xiàn)致病菌可發(fā)現(xiàn)致病菌 明顯增高明顯增高 結(jié)結(jié) 腦腦 較高較高,阻阻 數(shù)十?dāng)?shù)數(shù)十?dāng)?shù) 增高，阻增高，阻 涂片，抗酸涂片，抗酸 塞時低塞時低 毛玻璃毛玻璃 + 百淋巴為主百淋巴為主 塞時更高塞時更高 降低降低 降低降低 桿菌，培養(yǎng)結(jié)桿菌，培養(yǎng)結(jié) 核菌可陽性，核菌可陽性， PPD抗體可陽性抗體可陽性 病病 腦腦 正?；蛘；?正常數(shù)百正常數(shù)百 正?；蛘；?病毒抗體病毒抗體 稍高稍高 清清 + 淋巴為主淋巴為主 稍高稍高 正常正常 正常正常 陽性陽性 病毒培養(yǎng)時病毒培養(yǎng)時 有陽性有陽性劉敏專科化腦課件 治療 TREATMENT劉敏?？苹X課件(一)抗生素治療 ANTIBIOTICS1.選藥原則：選擇對

11、病原菌敏感，且能較高濃度透過血腦屏障的藥物；靜脈用藥、用藥早、劑量足、療程夠劉敏?？苹X課件2.病原菌未明確時的初始治療 Initial antibiotic therapy (Empiric choice) 頭孢三嗪（100mg/kg.d) ceftriaxone 頭孢噻肟 (200mg/kg.d) cefotaxime 萬古霉素（40mg/kg.d） vancomycin 氯霉素 （100mg/kg.d） chloramphenical劉敏?？苹X課件3.病原菌明確后的治療及療程：參照藥敏結(jié) 果選藥 If the result of bacterial culture has been r

12、eceived, the antibiotics choice is simple, selecting the antibiotics of sensitivity to the bacteria and easy penetrating the blood-brain barrier. 劉敏專科化腦課件 治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇 病原菌病原菌 推薦的抗生素推薦的抗生素 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 氨卞青霉素（氨卞青霉素（200mg/kg.d） 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 三代頭孢菌素、青霉素三代頭孢菌素、青霉素- G 腦膜炎雙球菌腦膜炎雙球

13、菌 青霉素青霉素-G 新生兒腦膜炎新生兒腦膜炎 三代頭孢菌素、氨卞青霉素、三代頭孢菌素、氨卞青霉素、 萬古霉素、利福平萬古霉素、利福平 劉敏?？苹X課件4、療程Duration of antibiotic therapy ： Duration of therapy is 7days for meningococal infection 14-21 days for H influenzae or pneumococcal infection meningitis of gram-negative bacillary or S. aureus should be treated for at least 3 wk Slow clinical response or the occurrence of complications may prolong the need for therapy. 劉敏?？苹X課件5、停藥指標(biāo)： T正常1W以上，癥狀消失；CSF中WBC20106/L，且90以上為單核cell，糖和蛋白恢復(fù)正?；蚪咏?；病原學(xué)檢查（）。劉敏?？苹X課件(二)激素應(yīng)用 Corticosteroids劉敏?？苹X課件(三)其他對癥支持治療 Supportive care1.保證水、電解質(zhì)平衡2.退熱、止痙、抗休克3.降顱壓、利尿、防腦疝劉敏?？苹X課件（四）并發(fā)