中國PCI指南解讀PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1中國中國PCI指南解讀指南解讀中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第1頁/共42頁優(yōu)化優(yōu)化早期危險評分早期危險評分系統(tǒng)系統(tǒng)血運重建強調(diào)盡早，注重國情血運重建強調(diào)盡早，注重國情新增新增PCIPCI術(shù)中術(shù)中操作和操作和并發(fā)癥處理的推薦并發(fā)癥處理的推薦抗栓抗栓治療：治療：抗抗血小板優(yōu)選替格瑞血小板優(yōu)選替格瑞洛洛抗凝抗凝治療比治療比伐蘆定伐蘆定推薦級別推薦級別上升上升細化細化PCIPCI術(shù)術(shù)后隨訪內(nèi)容后隨訪內(nèi)容第2頁/共42頁評分標準評分標準評估危險的變量數(shù)評估危險的變量數(shù)驗證結(jié)果驗證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平推薦類型及證據(jù)水平臨床臨床因

2、素因素 (項項)冠狀動脈造影冠狀動脈造影因素因素(項項)CABGPCI 短期（院內(nèi)或短期（院內(nèi)或30d內(nèi)內(nèi)）EuroSCORE II180院內(nèi)病死院內(nèi)病死率率IIa BIIb CEuroSCORE170手術(shù)手術(shù)病死病死率率III BIII C中、遠期中、遠期SYNTAX0111年年MACCE風(fēng)險風(fēng)險I BI BSYNTAX II6124年年病死病死率率IIa BIIa B新增推薦新增推薦推薦級別降推薦級別降低低推薦級別升推薦級別升高高新增推薦新增推薦CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病

3、雜志，2016;44(5):382-400第3頁/共42頁更新評分更新評分更新原因和評分特點更新原因和評分特點EuroSCORE II評分評分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計了血運過高估計了血運重建的死亡風(fēng)險重建的死亡風(fēng)險，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCORE II替代。EuroSCORE II通過18項臨床特點評估院內(nèi)病死率SYNTAX評分評分根據(jù)11項冠狀動脈造影病變解剖特點定量評價病變的復(fù)雜程度的危險評分方法。對于病變既適于對于病變既適于PCI又適于又適于CABG且預(yù)且預(yù)期外科手術(shù)期外科手術(shù)病死病死率低的患者率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨

4、床上廣泛使用SYNTAXII評分評分在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護左主干病變，并聯(lián)合6項臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管?。┑娘L(fēng)險評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分評分CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第4頁/共42頁SYNTAX II與與SYNTAX預(yù)測遠期死亡的曲線下面積預(yù)測遠期死亡的曲線下面

5、積 (AUC)單中心、前瞻性研究納入1528例無保護左主干接受PCI治療的患者，術(shù)前應(yīng)用SYNTAX II評分或其他評分對患者的基線特征進行評估，術(shù)后平均隨訪4.4年，評估不同評分對患者全因死亡的影響。1-特異性特異性敏感性敏感性基線基線SYNTAX評分評分SYNTAX II評分評分0.6940.591Xu B,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:112837第5頁/共42頁優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)血運重建強調(diào)盡早，注重國情血運重建強調(diào)盡早，注重國情新增新增PCIPCI術(shù)中術(shù)中操作和操作和并發(fā)癥處理的推薦并發(fā)癥處理的推薦抗栓抗栓治療：治療：

6、抗抗血小板優(yōu)選替格瑞血小板優(yōu)選替格瑞洛洛抗凝抗凝治療比治療比伐蘆定伐蘆定推薦級別推薦級別上升上升細化細化PCIPCI術(shù)術(shù)后隨訪內(nèi)容后隨訪內(nèi)容第6頁/共42頁冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）類別類別等級等級針對預(yù)后針對預(yù)后 左主干直徑狹窄50%aIA前降支近段直徑狹窄70% aIA二支或三支冠狀動脈直徑狹窄70%a，且左心室功能受損（LVEF40%）aIA大面積缺血（缺血面積左心室10%）IB單支通暢冠狀動脈直徑狹窄50%aIC針對癥狀針對癥狀 任一冠狀動脈直徑狹窄70%a，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（冠心病程度（解剖解剖/功能功能）PCIC

7、ABG類別等級類別等級無前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX 評分22分IBIBSYNTAX評分2232分IIaBIBSYNTAX評分32分IIIBIB三支病變SYNTAX 評分22分IBIASYNTAX評分22分IIIBIASCAD患者血運重建推薦患者血運重建推薦SCAD患者血運重建方法推薦患者血運重建方法推薦對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變血管病變患者患者，根據(jù)根據(jù)SYNTAX評分（評分（I，B）和）和SYNTAX II評分（評分（IIa

8、，B）評估）評估中、遠期風(fēng)險中、遠期風(fēng)險，選擇合適的血運重建，選擇合適的血運重建策略策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄的決策依據(jù)，狹窄90%時?？芍苯痈深A(yù)；時?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄當(dāng)病變直徑狹窄90%時時，建議僅對有，建議僅對有相應(yīng)相應(yīng)缺血證據(jù)，或缺血證據(jù)，或FFR0.8的病變進行的病變進行干預(yù)。干預(yù)。a 冠狀動脈直徑狹窄90%并有缺血證據(jù)，或FFR0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲備分數(shù)；LVEF:左心室射血分數(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄

9、程增加冠脈狹窄程度和度和LVEF描述描述的具體數(shù)值的具體數(shù)值PCI推薦級別升推薦級別升高高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第7頁/共42頁在無心電圖在無心電圖ST段抬高的前提下，段抬高的前提下，推薦使用高敏肌推薦使用高敏肌鈣蛋白（鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，檢測作為早期診斷工具之一，并在并在60 min內(nèi)內(nèi)獲取檢測結(jié)果（獲取檢測結(jié)果（I，A），），根據(jù)根據(jù)即刻即刻和和1h hs-cTn水平快速診斷或水平快速診斷或排除排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5)

10、:382-400NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高心肌梗死第8頁/共42頁Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315可疑可疑NSTEMI0h A ng/lor0hB ng/l且且0-1hC ng/l其他其他0h D ng/l或或0-1h E ng/l排除排除確診確診觀察觀察如果入院時如果入院時hs-cTn水平較低，可基本排除水平較低，可基本排除NSTEMI；如果如果基線基線hs-cTn水平低且水平低且1h內(nèi)無相對升高也可基本排除內(nèi)無相對升高也可基本排除NSTEMI；如果如果入院時入院時hs-

11、cTn水平至少中度升高或在水平至少中度升高或在1h內(nèi)顯著升高，提示內(nèi)顯著升高，提示NSTEMI可能性極可能性極大大如果初始如果初始2次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示次檢查結(jié)果不能明確診斷而癥狀提示ACS可能，則在可能，則在3-6小時后重復(fù)檢查小時后重復(fù)檢查第9頁/共42頁推薦推薦類別類別等級等級極高?；颊撸瑯O高?；颊?，包括：血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；頑固性心絞痛；危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；心肌梗死機械性并發(fā)癥；急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進行緊急冠狀動脈造影（推薦進行緊急冠狀動脈造影（2 h）IC高危患者，高?；颊?/p>

12、，包括：肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高；心電圖ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）；GRACE評分140分。推薦推薦早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略決定是否行侵入策略（24 h）IA中危患者，中?；颊?，包括：糖尿病；腎功能不全，eGFR60 ml/min/1.73 m2；左心室功能下降（LVEF40%）或慢性心力衰竭；心肌梗死后早發(fā)心絞痛；近期行PCI治療；既往行CABG治療；109分GRACE評分140分；無創(chuàng)性負荷試驗時再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略（推薦侵入策略（72 h）IA低危缺血患者，低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選

13、心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動脈病變嚴重程度（如SYNTAX評分），由心臟團隊或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會診制定血運重建策略ICeGFR：估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate）；LVEF：左室射血分數(shù)；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)細化緊急冠脈造影人群，細化緊急冠脈造影人群，推薦級別升高推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第10頁/共42頁極高危極高危建議建議立即立即轉(zhuǎn)運至轉(zhuǎn)運至PCI中心行緊急中心行緊急PCI高危

14、高危建議發(fā)病建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運至內(nèi)轉(zhuǎn)運至PCI中心行早期中心行早期PCI中危中危建議轉(zhuǎn)運至建議轉(zhuǎn)運至PCI中心，發(fā)病中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲內(nèi)行延遲PCI低危低?？紤]轉(zhuǎn)運行考慮轉(zhuǎn)運行PCI或藥物保守治療或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第11頁/共42頁減少時間延誤是減少時間延誤是STEMI實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首實施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（次醫(yī)療接觸（FMC）至）至PCI的時間和初次的時間和初次接觸接觸至至醫(yī)院醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險。推薦

15、推薦類別類別等級等級對首診可開展急診對首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求的醫(yī)院，要求FMC至至PCI時間時間90 minIA對首診不能開展急診對首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計FMC至至PCI的時間的時間延遲延遲120 min時，應(yīng)盡可能將患者時，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運轉(zhuǎn)運至有直接至有直接PCI條件條件的醫(yī)院的醫(yī)院IB根據(jù)我國國情，可請根據(jù)我國國情，可請有資質(zhì)的醫(yī)生有資質(zhì)的醫(yī)生到有到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直設(shè)備的醫(yī)院行直接接PCI，但要求，但要求FMC至至PCI時間時間120 min，對有適應(yīng)證的，對有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于患者，應(yīng)于30 min內(nèi)盡早啟動溶栓治療（內(nèi)盡早啟動溶栓治療（I

16、，A ）早期薈萃分析、近期早期薈萃分析、近期FAST-MI注冊研究、注冊研究、FAST-PCI研究、研究、STREAM研研究以及兩項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施究以及兩項基于中國人群的研究均顯示，溶栓后早期實施PCI的患者的患者30d病死病死率率與直接與直接PCI的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)的患者無差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者的患者1年年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢。因此，的趨勢。因此，對對STEMI患者盡早溶栓患者盡早溶栓并進行早期并進行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無直接治療是可行的，尤其適用于無直接PCI治療條件的治療條件的患者患者。STEM

17、I：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第13頁/共42頁溶栓后溶栓后PCI推薦推薦類別類別等級等級建議所有患者溶栓后建議所有患者溶栓后24 h內(nèi)送至內(nèi)送至PCI中心中心IA建議溶栓成功建議溶栓成功24 h內(nèi)行冠狀動脈造影并根據(jù)需要對內(nèi)行冠狀動脈造影并根據(jù)需要對IRA行血運重行血運重建建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴重心力衰竭時建議行急診冠狀溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴重心力衰竭時建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運重建動脈

18、造影并對相關(guān)血管行血運重建IB建議對溶栓失敗患者（溶栓后建議對溶栓失敗患者（溶栓后60 min ST段下降段下降50%或仍有胸或仍有胸痛）行急診痛）行急診補救性補救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失常或有再次閉塞證據(jù)時建議急診性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時建議急診PCIIA溶栓成功后血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者溶栓成功后血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動脈造影行冠脈動脈造影IIaA PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動脈推薦級別升高推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管

19、病雜志，2016;44(5):382-400第14頁/共42頁非梗死相關(guān)動脈非梗死相關(guān)動脈PCI推薦推薦類別類別等級等級STEMI多支病變多支病變患者在患者在血液血液動力學(xué)動力學(xué)穩(wěn)定情況下穩(wěn)定情況下 擇期完成非擇期完成非IRA的的PCIIIaB可可考慮考慮非非IRA 的的PCI，與，與直接直接PCI同期同期完成完成 IIbB新推薦新推薦PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動脈中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第15頁/共42頁優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)血運重建強調(diào)盡早，注重國

20、情血運重建強調(diào)盡早，注重國情新增新增PCIPCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓抗栓治療：治療：抗抗血小板優(yōu)選替格瑞血小板優(yōu)選替格瑞洛洛抗凝抗凝治療比治療比伐蘆定伐蘆定推薦級別推薦級別上升上升細化細化PCIPCI術(shù)術(shù)后隨訪內(nèi)容后隨訪內(nèi)容第16頁/共42頁股動脈徑路是經(jīng)股動脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路的經(jīng)典徑路。但。但隨著技術(shù)的發(fā)展，隨著技術(shù)的發(fā)展，目前在我國大多選擇目前在我國大多選擇經(jīng)橈動脈徑路經(jīng)橈動脈徑路（血管相關(guān)并發(fā)（血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為癥少，患者痛苦少），應(yīng)作為首選推薦首選推薦（I，A）。特殊特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈情況下可

21、酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈、肱動脈等。等。 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第17頁/共42頁輔助技術(shù)輔助技術(shù)特點特點推薦推薦IVUSIVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對PCI有非常重要的指導(dǎo)價值，尤其是對高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對選擇性的患者（無保護左

22、主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等），推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa,B）FFRFFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動脈狹窄的功能學(xué)嚴重程度，對開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對冠狀動脈造影目測直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評估（I，A）對多支血管病變患者，推薦FFR指導(dǎo)的PCI（IIa,B）OCTOCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細微解剖學(xué)變化更有價值，但對判定斑塊負荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準確OCT對明確血栓、造影未識別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價值優(yōu)

23、于IVUS，有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對選擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入（IIb,C）IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲備分數(shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第18頁/共42頁指南推薦以下指南推薦以下患者優(yōu)選置入新患者優(yōu)選置入新一代一代DES推薦推薦類別類別等級等級臨床情況臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管病變IA支架內(nèi)再狹窄病變IA對左對左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變主干合并分叉病變

24、和慢性閉塞病變，優(yōu)先優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率，以降低再狹窄率DES：藥物洗脫支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第19頁/共42頁新一代新一代DES采用與第一代采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解材料作涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了

25、新生內(nèi)膜過度增生處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率I-LOVE-IT 2 研究：研究：BP-SES 1年療效不劣于年療效不劣于DP-SES1ABSORB China 研究：研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT 2 研究：前瞻性、多中心、隨機、非劣效性、真實世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架（BP-SES）或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫

26、司藥物洗脫支架（DP-SES），比較兩種支架的有效性和安全性。共隨訪12個月，主要終點事件靶病變失敗。術(shù)后隨訪時間（天術(shù)后隨訪時間（天）靶病變失敗率（%）ABSORB China 研究：前瞻性、隨機、多中心研究，納入480例有1-2個新發(fā)冠脈缺血病變且準備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架（BVS）或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架（CoCr-EES），評估BVS和CoCr-EES相比的安全性和有效性。隨訪1年，主要重點事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失。將晚期管腔丟失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。00.10.2BVS CoCr-EES 1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔丟失（mm）0.190.38mm 0.

27、130.38mm 97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011. Han YL,et al. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7:1352602. Gao RL,et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2298309BP-SES：6.1% DP-SES：6.3% 非劣效性P值=0.0002第20頁/共42頁術(shù)中操作術(shù)中操作推薦推薦藥物洗脫球囊藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄（I，A）血栓抽吸裝置血栓抽吸裝置對于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL試驗結(jié)果，不推薦直接PCI前進行常

28、規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸（III，A）在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動或機械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）冠狀動脈斑塊旋磨冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)術(shù)對無法充分擴張的纖維性或嚴重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的（IIa，C）不推薦對所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄）常規(guī)使用旋磨術(shù)（III，A）主動脈內(nèi)球囊反搏主動脈內(nèi)球囊反搏（IABPIABP）對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP（III，A）對藥物治療后血液動力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可應(yīng)用IABP支持（IIa,B）ACS 合并機械性并發(fā)癥的患者，發(fā)生血液動力學(xué)不穩(wěn)定

29、或心原性休克時可置入IABP（IIa,C）中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第21頁/共42頁支架血栓的支架血栓的預(yù)防預(yù)防措施措施1.術(shù)前及圍術(shù)期充分術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對高?；颊呋虿∽?，可加用GPI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險2.選擇合適的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架（必要時選用后擴張球囊），盡量減少支架兩端血管的損傷；對選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)3.強調(diào)術(shù)后充分使用術(shù)后充分使用DAPT支架血栓的支架血栓的處理處理措施措施一旦發(fā)生支

30、架內(nèi)血栓，應(yīng)立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術(shù)治療。 DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GP IIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層成像中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介

31、入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第22頁/共42頁術(shù)前充分預(yù)判病變特點及預(yù)處理病變術(shù)前充分預(yù)判病變特點及預(yù)處理病變（如鈣化病變采?。ㄈ玮}化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等）旋磨術(shù)預(yù)處理等），是防止支架脫落的有效手段，是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生發(fā)生支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲支架脫落后，若指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑送入直徑1.5 mm小球囊至支架內(nèi)偏遠端，輕微擴張后小球囊至支架內(nèi)偏遠端，輕微擴張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。若因支架近端變形無法撤入指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試入指

32、引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如如上述上述方法方法無效無效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時行外科手術(shù)，取出脫載支架。要時行外科手術(shù)，取出脫載支架。 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第23頁/共42頁出血的預(yù)防措施出血的預(yù)防措施所有患者所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風(fēng)險（術(shù)前均應(yīng)評估出血

33、風(fēng)險（I，C），建議建議應(yīng)用應(yīng)用CRUSADE評分評估出血評分評估出血風(fēng)險風(fēng)險建議建議采用橈動脈路徑（采用橈動脈路徑（I，A）對出血對出血風(fēng)險高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險風(fēng)險高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量劑量監(jiān)測監(jiān)測ACT，以避免過度，以避免過度抗凝抗凝出血的處理出血的處理PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；ACT：激活全血凝固時間； LMWH：低分子肝素中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)

34、分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第24頁/共42頁優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)優(yōu)化早期危險評分系統(tǒng)血運重建強調(diào)盡早，注重國情血運重建強調(diào)盡早，注重國情新增新增PCIPCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比抗凝治療比伐蘆定伐蘆定推薦級別上升推薦級別上升細化細化PCIPCI術(shù)術(shù)后隨訪內(nèi)容后隨訪內(nèi)容第25頁/共42頁SCAD患者患者PCI圍術(shù)期抗血小板治療圍術(shù)期抗血小板治療推薦推薦類別類別等級等級抗血小板治療預(yù)處理抗血小板治療預(yù)處理 已知冠狀動脈病變且決定行擇期PCI的患者，術(shù)

35、前6 h以上PCI，給予氯吡格雷300600 mg；術(shù)前26 h，給予氯吡格雷600mgIA長期服用75 mg/d氯吡格雷的患者，一旦確定行 PCI，可考慮重新給予300600 mg氯吡格雷的負荷劑量IIbC擇期支架置入前服用阿司匹林負荷劑量100300 mg，其后100 mg/d維持IBPCI術(shù)中抗血小板治療術(shù)中抗血小板治療 如術(shù)前未行氯吡格雷、阿司匹林預(yù)處理，推薦口服負荷劑量氯吡格雷300600 mg、阿司匹林100300 mgIC緊急情況下考慮使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治療支架置入后抗血小板治療 BMS置入后至少接受4周DAPTIA因計劃接受擇期非心臟外科手術(shù)置入BMS或PTC

36、A的患者，術(shù)后DAPT4-6周IIaB因出血風(fēng)險高、不能耐受12個月DAPT，或12個月內(nèi)可能中斷DAPT而置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT46周IBDES植入后接受6個月DAPTIB高出血風(fēng)險患者，DES置入后可考慮縮短DAPT（6個月）IIbA高出血風(fēng)險、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時接受口服抗凝劑治療者，DES置入后可給予13個月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個月以上IIbC停氯吡格雷后，推薦阿司匹林行終生抗血小板治療IA對患者進行抗血小板治療重要性的教育，以提高依從性ICSCAD：穩(wěn)定性冠心??；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；BMS：裸金屬支架；

37、DES：藥物洗脫支架PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第26頁/共42頁NSTE-ACS患者患者PCI圍術(shù)期抗血小板治療圍術(shù)期抗血小板治療推薦推薦類別類別等級等級所有無阿司匹林禁忌證患者初始口服負荷劑量所有無阿司匹林禁忌證患者初始口服負荷劑量100300 mg，并長，并長期期100 mg/d維持維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上在阿司匹林基礎(chǔ)上加加1種種P2Y12受體拮抗劑，受體拮抗劑，并維持至少并維持至少12個月個月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險較高）。選擇包括：除非存在禁忌證（如出血風(fēng)

38、險較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負荷劑量替格瑞洛：負荷劑量180 mg，維持劑量，維持劑量90 mg、2次次/d。所有無禁忌證、缺血中所有無禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險（如肌鈣蛋白升高、包高危風(fēng)險（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者括已服用氯吡格雷）的患者，建議，建議首選替格瑞洛首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負荷劑量氯吡格雷：負荷劑量600 mg，維持劑量，維持劑量75 mg、1次次/d。用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者用于無禁忌證或需要長期口服抗凝藥治療的患者IB需早期需早期行行PCI治療時，治療時，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對缺血對缺血風(fēng)險高、

39、出血風(fēng)險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加風(fēng)險高、出血風(fēng)險低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用用P2Y12受體拮抗劑治療受體拮抗劑治療1年年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時考慮使用緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時考慮使用GPIIIaC未知冠狀動脈病變的患者，不推薦行未知冠狀動脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理預(yù)處理IIIA目前中國批準上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第27頁/共42頁STEMI患者患者PC

40、I圍術(shù)期抗血小板治療圍術(shù)期抗血小板治療推薦推薦類別類別等級等級所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負荷劑量所有無阿司匹林禁忌證的患者初始口服負荷劑量100300 mg，并，并長期長期100 mg/d維持維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上在阿司匹林基礎(chǔ)上增加增加1種種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少受體拮抗劑，并維持至少12個月，個月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險較高）。選擇包括：除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險較高）。選擇包括：IA替替格瑞洛：格瑞洛：無禁忌證患者給予負荷劑量無禁忌證患者給予負荷劑量180 mg，維持劑，維持劑量量90 mg、2次次/dIB氯吡格雷：負荷劑量氯吡格雷：負荷劑量600 mg，維持劑量

41、，維持劑量75 mg、1次次/d，用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者用于無替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB 首次首次就診就診時時給予給予 P2Y12受體拮抗劑受體拮抗劑IB緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥緊急情況、存在無復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時使用時使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運行直接轉(zhuǎn)運行直接PCI的的高?；颊吒呶；颊呖煽捎谟赑CI之前使用之前使用GPIIIbB目前中國批準上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;

42、44(5):382-400第28頁/共42頁1.糖尿病患者：糖尿病患者：對對糖尿病患者，抗血小板治療糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛首選替格瑞洛（負荷劑量（負荷劑量180mg，維持劑量，維持劑量90mg、2次次/d）與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個月個月 。2.CKD患者：患者：替替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對CKD患者，患者，首選替格瑞洛首選替格瑞洛，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少，可選擇氯吡格雷，且無需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗較少，可選擇氯吡格雷。3.復(fù)雜冠脈病變患者：復(fù)雜冠脈病變

43、患者：根據(jù)根據(jù)PLATO研究研究結(jié)果，結(jié)果，對對ACS合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者合并復(fù)雜冠狀動脈病變患者，首選首選替格瑞洛替格瑞洛。4.CYP2C19慢代慢代謝型或血謝型或血小板功能檢測提示有殘余高反應(yīng)者：小板功能檢測提示有殘余高反應(yīng)者：如無出血高危因素，如無出血高危因素，首選首選替格瑞洛替格瑞洛。目前中國批準上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛CKD：慢性腎臟疾?。籄CS：急性冠脈綜合征中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第29頁/共42頁研究納入1016例接受藥物洗脫支架治療的ACS患者，隨訪1年。主要終點事件：心血管死

44、亡、非致死性卒中、支架血栓和缺血性卒中復(fù)合事件Liang ZY,Han Yaling,et al. EuroIntervention. 2013 Jul;9(3):316-27. doi:10.4244/EIJV9I3A53隨訪時間（天）隨訪時間（天）缺血事件生存率（缺血事件生存率（%）功能正常等位基因功能正常等位基因缺失缺失1個功能等位基個功能等位基因因缺失缺失2個功能等位基個功能等位基因因94.9%93.9%79.3%第30頁/共42頁42.4%43.4%14.2%快代謝型快代謝型周健，等。中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué)。2007；12（2）：208-213應(yīng)用PCR與DNA測序技術(shù)相結(jié)合的方法對

45、283名中國漢族健康人進行CYP2C19基因多態(tài)性分析CYP2C19功能等功能等位基因缺失位基因缺失中國漢族健康人群中國漢族健康人群CYP2C19基因多態(tài)性情況基因多態(tài)性情況第31頁/共42頁8.8%8.6%06012018024030036002468101206012018024030036002468101211.2%10.0%心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)心血管死亡/心梗/卒中累積發(fā)生率(K-M%)隨機后時間(天)隨機后時間(天)氯吡格雷組，功能缺失等位基因攜帶者(n=1,388)氯吡格雷組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,516)替格瑞洛組，功能缺失等位基因攜帶者(n

46、=1,384)替格瑞洛組，功能缺失等位基因無攜帶者(n=3,554)Wallentin L, et al. Lancet. 2010; 376(9749):1320-1328PLATO遺傳亞組：對PLATO中10285名受試者提供DNA樣本進行CYP2C19功能缺失或功能獲得基因型檢測及ABCB1單核苷酸多態(tài)性3435C-T檢測，評估患者接受替格瑞洛或氯吡格雷治療12個月后主要終點事件發(fā)生情況。主要終點事件：心血管死亡、心?；蜃渲小５?2頁/共42頁推薦推薦類別類別等級等級術(shù)中應(yīng)用普通肝素術(shù)中應(yīng)用普通肝素70100 U/kgIB如有肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射如有肝素誘

47、導(dǎo)的血小板減少癥，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后，隨后1.75 mgkg-1h-1維持維持至術(shù)后至術(shù)后4 h）IC高出血風(fēng)險患者，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射高出血風(fēng)險患者，使用比伐蘆定（一次性靜脈注射0.75 mg/kg，隨后隨后1.75 mgkg-1h-1維持至術(shù)后維持至術(shù)后3-4h）IIaA依諾肝素依諾肝素0.5 mg/kg 靜脈注射靜脈注射IIaB新增比伐蘆定新增比伐蘆定推薦級別升高推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第33頁/共42頁推薦推薦類別類別等級等級NSTE-ACS 所有患者PCI術(shù)中在抗血小板治