兒童陣發(fā)性室上性心動過速最終PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計(jì)學(xué)1兒童陣發(fā)性室上性心動過速最終兒童陣發(fā)性室上性心動過速最終一、正常心電圖及正常心臟一、正常心電圖及正常心臟傳導(dǎo)傳導(dǎo)二、特點(diǎn)二、特點(diǎn)三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)三、基本流程三、基本流程四、治療四、治療第1頁/共23頁正常心電圖正常心電圖第2頁/共23頁1 1、形態(tài)：有無高尖、鈍圓、寬大畸形、形態(tài)：有無高尖、鈍圓、寬大畸形 時(shí)限：橫向，每個(gè)小格即時(shí)限：橫向，每個(gè)小格即1mm1mm的寬度代表的寬度代表0.04s0.04s 電壓：縱向，電壓：縱向，1mm1mm的高度代表的高度代表0.1mV0.1mV2 2、是否竇性？、是否竇性？第3頁/共23頁什么是竇性心律？什么是竇性心律？竇性心律的心電圖必須符合

2、下列兩個(gè)條件：(1) 規(guī)律且形態(tài)正常的規(guī)律且形態(tài)正常的P波出現(xiàn)波出現(xiàn)P波在、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)上直立，在aVR導(dǎo)聯(lián)上倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可呈雙向、倒置或低平。(2) 一般頻率一般頻率40150次次min（成人）（成人）小兒心率從出生到一個(gè)月逐漸上升，以后隨年齡的增長而減慢，心率與小兒心率從出生到一個(gè)月逐漸上升，以后隨年齡的增長而減慢，心率與年齡成反比，年齡成反比，10歲以后大致接近成人的心率水平歲以后大致接近成人的心率水平HR（次（次/min）=60/(R-R間期間期) (規(guī)則的心率規(guī)則的心率)PR 間期在間期在0.120.20秒（成人）秒（成人）小兒的小兒的P-R間期較成人為短，與年齡成正比，

3、與心率成反比。間期較成人為短，與年齡成正比，與心率成反比。第4頁/共23頁 正常心電傳導(dǎo)的路徑是竇房結(jié) 結(jié)間束 房室結(jié) 希氏束 左、右束支 蒲肯野纖維 心室肌而我們所說的陣發(fā)性室上速是發(fā)生于希氏束以上的心動過速第5頁/共23頁特點(diǎn)特點(diǎn)1、部位：異位心律、部位：異位心律起源于起源于希氏束以上希氏束以上的心動過速。的心動過速。2 2、機(jī)制：多數(shù)為折返、機(jī)制：多數(shù)為折返房室結(jié)折返性房室結(jié)折返性心動過速；心動過速；房室折返性房室折返性心動過速，易合并預(yù)激綜合征（心電圖上有心動過速，易合并預(yù)激綜合征（心電圖上有波）；波）；房性房性心動過速（簡稱房速）心動過速（簡稱房速）3 3、發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性（突發(fā)突止

4、）、反復(fù)性，少數(shù)呈持續(xù)、發(fā)作特點(diǎn)：陣發(fā)性（突發(fā)突止）、反復(fù)性，少數(shù)呈持續(xù)性性4 4、快速性心律失常、快速性心律失常5 5、任何年齡，不同性別、任何年齡，不同性別第6頁/共23頁臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一般輕癥患兒）（一般輕癥患兒）誘因：感染、精神緊張、疲勞、過度換氣等誘因：感染、精神緊張、疲勞、過度換氣等小兒：突然煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、小兒：突然煩躁不安、面色青灰、皮膚濕冷、呼吸增快、脈搏細(xì)數(shù)等呼吸增快、脈搏細(xì)數(shù)等年長兒：自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等年長兒：自訴心悸、心前區(qū)不適、頭暈等體征：聽診：心尖區(qū)第一體征：聽診：心尖區(qū)第一心音心音強(qiáng)度完全一致，強(qiáng)度完全一致，心律心律絕對絕對規(guī)則規(guī)則 發(fā)

5、作時(shí)發(fā)作時(shí)心率心率突然增快至突然增快至160300次次/分分 發(fā)作停止時(shí)心率突然減慢，恢復(fù)正常發(fā)作停止時(shí)心率突然減慢，恢復(fù)正常第7頁/共23頁心電圖表現(xiàn)心電圖表現(xiàn)（1）連續(xù)）連續(xù)3個(gè)以上快速個(gè)以上快速Q(mào)RS，HR150250bpm（注（注意：意：3m 230bpm，3y 210 bpm，12y180bpm）（2）R-R間隔絕對勻齊，間隔絕對勻齊，QRS形態(tài)和時(shí)限正常，伴室形態(tài)和時(shí)限正常，伴室內(nèi)差傳內(nèi)差傳QRS增寬增寬（3）P與與QRS關(guān)系恒定，交界性心動過速關(guān)系恒定，交界性心動過速P波呈逆波呈逆型性，型性， P、P、PaVF倒置，倒置，PaVR直立直立（4）房室結(jié)折返性心動過速時(shí)）房室結(jié)折返性

6、心動過速時(shí)P-R間期小于間期小于6070ms，房室折返性心動過速時(shí)，房室折返性心動過速時(shí)P-R間期大于間期大于110120ms（5）ST-T可有繼發(fā)性改變可有繼發(fā)性改變第8頁/共23頁陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速（1 1）齊齊： R-RR-R間隔絕對勻齊間隔絕對勻齊（2 2）快快：HRHR（心室率）（心室率）150-250bpm150-250bpm（3 3）窄窄：QRSQRS形態(tài)規(guī)則，時(shí)限正常形態(tài)規(guī)則，時(shí)限正常新生兒新生兒0.07s，10歲以內(nèi)歲以內(nèi)0.08s，10歲以上歲以上0.10s （騎、快、點(diǎn)）（騎、快、點(diǎn)）第9頁/共23頁陣發(fā)性室上性心動過速波形陣發(fā)性室上性心動過速波形第

7、10頁/共23頁（1 1）吸氧）吸氧 2L/h2L/h（2 2）建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)）建立靜脈通路，心電監(jiān)護(hù)（3 3）簡單詢問基本的病史：體重，誘因，發(fā)病過程）簡單詢問基本的病史：體重，誘因，發(fā)病過程，過敏史；，過敏史；查體：神志、皮膚、瞳孔、肺（呼吸）、心（聽診）查體：神志、皮膚、瞳孔、肺（呼吸）、心（聽診）、腹（觸診）、尿量、腹（觸診）、尿量四大生命體征：體溫、脈搏、心率、血壓四大生命體征：體溫、脈搏、心率、血壓（4 4）除外禁忌癥后用藥）除外禁忌癥后用藥（5 5）觀察患兒反應(yīng)、密觀心電監(jiān)護(hù)、密觀有無并發(fā)）觀察患兒反應(yīng)、密觀心電監(jiān)護(hù)、密觀有無并發(fā)癥的出現(xiàn)癥的出現(xiàn)（6 6）完善相關(guān)檢查：急

8、診血常規(guī)、急診生化全項(xiàng)等）完善相關(guān)檢查：急診血常規(guī)、急診生化全項(xiàng)等基本流程基本流程第11頁/共23頁（1 1）如有休克首選同步電復(fù)律（如有休克首選同步電復(fù)律（0.5-1J/kg0.5-1J/kg）（2 2）一般治療）一般治療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：無器質(zhì)性心臟病，無心力衰竭者。無器質(zhì)性心臟病，無心力衰竭者。機(jī)制：刺激迷走神經(jīng)張力以終止發(fā)作。機(jī)制：刺激迷走神經(jīng)張力以終止發(fā)作。A A、面部冷敷（、面部冷敷（潛水反射法潛水反射法）對新生兒和嬰兒冷毛巾蓋患兒面上，對新生兒和嬰兒冷毛巾蓋患兒面上，幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律，最多每次幾秒可轉(zhuǎn)為竇性心律，最多每次10s;10s;較大兒童亦可面部浸于較大兒童亦可面部浸于4

9、455冰水冰水中中5 57 7秒，冬天可用冷水代替，屏氣秒，冬天可用冷水代替，屏氣B B、壓迫頸動脈竇法壓迫頸動脈竇法：病兒仰臥，側(cè)頸，用拇指在甲狀軟骨水病兒仰臥，側(cè)頸，用拇指在甲狀軟骨水平，下頜角處捫得頸動脈搏動后，向頸椎方向按壓，先右后左，單平，下頜角處捫得頸動脈搏動后，向頸椎方向按壓，先右后左，單側(cè)按壓每次不超過側(cè)按壓每次不超過5s5s，警惕心臟停搏，切忌雙側(cè)同時(shí)按壓，適用于，警惕心臟停搏，切忌雙側(cè)同時(shí)按壓，適用于較大兒童較大兒童C C、屏氣法屏氣法（瓦氏動作）：（瓦氏動作）：讓患兒深吸氣后屏氣讓患兒深吸氣后屏氣10-2010-20秒，并秒，并用力收縮腹肌，用于較大兒童，成功率較低用力收

10、縮腹肌，用于較大兒童，成功率較低D D、刺激咽部刺激咽部：以壓舌板或手指刺激患兒咽部，使之產(chǎn)生惡心、以壓舌板或手指刺激患兒咽部，使之產(chǎn)生惡心、嘔吐；嘔吐；治療治療第12頁/共23頁（1）三磷酸腺苷：）三磷酸腺苷：首選首選平均復(fù)律時(shí)間平均復(fù)律時(shí)間20秒秒強(qiáng)迷走神經(jīng)激動劑強(qiáng)迷走神經(jīng)激動劑0.1mg/kg（6mg）iv彈丸式一次推注，后立即彈丸式一次推注，后立即NS沖管沖管3-5min未轉(zhuǎn)復(fù)，未轉(zhuǎn)復(fù)， 0.2mg/kg，1次（次（12mg）重復(fù)應(yīng)用重復(fù)應(yīng)用1-2次次哮喘，病竇，心功能不全不能使用哮喘，病竇，心功能不全不能使用房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全者慎用房室傳導(dǎo)阻滯、竇房結(jié)功能不全者慎用副作用：

11、竇性心動過緩、竇性停搏等副作用：竇性心動過緩、竇性停搏等（3 3）藥物治療）藥物治療第13頁/共23頁（2）普羅帕酮（心律平）普羅帕酮（心律平）a、抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好抑制房室結(jié)及房室旁道傳導(dǎo)，對室上性較好靜脈注射劑量：靜脈注射劑量：1.01.5 mg/（kg次），次），5-10min5-10min慢推。慢推。 必要時(shí)必要時(shí)510 min重復(fù)用藥，重復(fù)用藥， 3次總量次總量5 mg/kg。如心動過速可轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律，給予維持量如心動過速可轉(zhuǎn)復(fù)但不能維持竇性心律，給予維持量47 g/（kgmin）。）。心功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯者禁忌心功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯者禁忌第14頁

12、/共23頁（3）洋地黃類藥物：西地蘭）洋地黃類藥物：西地蘭適用于發(fā)作大于適用于發(fā)作大于24小時(shí)、病情較重或合并心力衰竭小時(shí)、病情較重或合并心力衰竭者。者。但是因其諸多禁忌癥及其本身可引起新的心律失常，但是因其諸多禁忌癥及其本身可引起新的心律失常，所以我們初學(xué)者一般先不選用此藥。所以我們初學(xué)者一般先不選用此藥。第15頁/共23頁（4）艾司洛爾靜脈注射劑量：）艾司洛爾靜脈注射劑量：負(fù)荷量負(fù)荷量500 g/kg，10 min內(nèi)泵入，內(nèi)泵入，維持量維持量50200 g/（kgmin）。）。 第16頁/共23頁（5）維拉帕米（異搏定）（兒童少用）維拉帕米（異搏定）（兒童少用）劑量過大可引起血壓下降，心臟

13、驟停劑量過大可引起血壓下降，心臟驟停禁用于嬰兒，存在猝死風(fēng)險(xiǎn)禁用于嬰兒，存在猝死風(fēng)險(xiǎn)第17頁/共23頁（6）胺碘酮）胺碘酮心功能不全、寬心功能不全、寬QRS、其他藥物無效的、其他藥物無效的PSVT選用選用靜脈注射劑量：負(fù)荷量靜脈注射劑量：負(fù)荷量5 mg/kg，30 min泵入。泵入。 維持量維持量1015 mg/（kgd）。）。如給藥如給藥2 h未能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)而不能維持竇性心律，聯(lián)合應(yīng)用未能轉(zhuǎn)復(fù)或轉(zhuǎn)復(fù)而不能維持竇性心律，聯(lián)合應(yīng)用靜脈注射艾司洛爾或普羅帕酮，靜脈注射艾司洛爾或普羅帕酮，聯(lián)合艾司洛爾的用藥劑量同上。聯(lián)合艾司洛爾的用藥劑量同上。聯(lián)合應(yīng)用普羅帕酮的方法為：劑量為聯(lián)合應(yīng)用普羅帕酮的方法為

14、：劑量為1.01.5 mg/kg次），次）， 如無效每間隔如無效每間隔2 h可重復(fù)用藥共可重復(fù)用藥共3次，次， 總劑量總劑量5 mg/kg。 第18頁/共23頁注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)1、對碘過敏的患兒要注意，注意過敏史的詢問。、對碘過敏的患兒要注意，注意過敏史的詢問。2、低血鉀、低血壓、心動過緩、低血鉀、低血壓、心動過緩3、甲狀腺功能異常、甲狀腺功能異常4、肺間質(zhì)纖維化、肺間質(zhì)纖維化5、必須用、必須用5%GS（等滲）配，禁用生理鹽水配制（等滲）配，禁用生理鹽水配制由于由于NaCl溶液中氯離子取代苯環(huán)上的碘，而產(chǎn)生沉淀。如果用生理鹽水配溶液中氯離子取代苯環(huán)上的碘，而產(chǎn)生沉淀。如果用生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時(shí)會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。制可以看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時(shí)會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。第19頁/共23頁患兒，女，患兒，女，11歲，歲，30kg負(fù)荷量：負(fù)荷量：30 x5=150mg 30min內(nèi)泵入內(nèi)泵入若用若用50ml5%GS，則輸液泵泵速為，則輸液泵泵速為100ml/h即用即用3ml的胺碘酮，的胺碘酮，47ml的的5%GS維持量：若用維持量：若用150ml5%GS，則輸