街道辦事處育齡婦女服務(wù)需求調(diào)查表

1、街道辦事處育齡婦女服務(wù)需求調(diào)查表問卷編號(hào)：姓名 年齡 學(xué)歷 聯(lián)系電話 職業(yè) 身份證號(hào) 詳細(xì)地址 ： 社區(qū) 小區(qū) 號(hào)樓 單元 室親愛的婦女同志們：你們好！為提高生殖健康服務(wù)工作的質(zhì)量，我們希望了解您在這方面的一些想法、意見和建議。您的建議對(duì)我們服務(wù)工作的改善有很大的助益，您所提供的信息，不僅與您自身的利益密切相關(guān)，同時(shí)也是對(duì)計(jì)劃生育工作的支持與貢獻(xiàn)。每一份問卷調(diào)查我們都會(huì)認(rèn)真閱讀，切實(shí)為您解決生活中的問題，謝謝合作！1、婚姻狀況：A、初婚 B、再婚 C、離婚 D、喪偶2、您生育過幾個(gè)孩子 個(gè)3、您目前從事何種性質(zhì)的勞動(dòng)？A、農(nóng)業(yè)勞動(dòng) B、非農(nóng)業(yè)體力勞動(dòng) C、非農(nóng)業(yè)腦力勞動(dòng) D、家務(wù)勞動(dòng) E、未從

2、事任何勞動(dòng)4、您目前是否采取避孕措施？A、采取 B、未采取5、您目前采取哪種避孕措施？A、口服避孕藥 B、避孕針 C、避孕套 D、外用藥 E、皮下埋植 F、宮內(nèi)節(jié)育器 G、 女性絕育 H、男性絕育 I、其他避孕措施6、您目前能否方便地獲得自己所需要的避孕藥具？A、能 B、不能7、您通過什么途徑獲得避孕藥具？A、計(jì)生人員送藥具上門 B、到計(jì)生發(fā)放點(diǎn)免費(fèi)領(lǐng)取C、到藥具零售點(diǎn)購(gòu)買 8、您對(duì)自己目前采取的避孕措施的副作用或特點(diǎn)了解程度如何？A、非常了解 B、比較了解 C、一般了解 D、不太了解 E、完全不了解9、您現(xiàn)在采取的這種避孕措施是由誰決定的？A、自己 B、配偶 C、夫妻共同選擇 D、其他家庭成

3、員 E、專業(yè)技術(shù)人員 F、計(jì)劃生育管理人員 G、其他人員10、您希望獲得哪些方面的計(jì)劃生育生殖健康知識(shí)？A、計(jì)劃生育政策法規(guī) B、青春期保健 C、新婚期保健 D、優(yōu)生優(yōu)育 E、避孕節(jié)育 F、更年期保健 G、常見婦科病防治 H、男性生殖保健 I、性病/艾滋病防治 J、心理健康 K、其他 11、您最希望獲得哪方面的計(jì)劃生育生殖健康知識(shí)？A、宣傳圖畫 B、報(bào)刊雜志 C、看電視/VCD D、聽講座 E、計(jì)生人員登門宣傳 F、電話咨詢 G、面對(duì)面咨詢 H、網(wǎng)上查詢 I、其他12、目前計(jì)劃生育部門所提供的宣傳教育內(nèi)容能不能滿足您的需要？A、能滿足 B、基本能滿足 C、不能滿足13、您希望在計(jì)劃生育生殖健康

4、方面獲得哪些服務(wù)？A、政策法律咨詢 B、生殖健康咨詢 C、定期健康檢查 D、婦科病普查 E、孕情與避孕措施檢查 F、產(chǎn)前產(chǎn)后檢查與訪視 G、兒童計(jì)劃免疫 H、性病艾滋病防治 I、其他 14、您希望到哪些服務(wù)機(jī)構(gòu)獲得計(jì)劃生育生殖健康服務(wù)？A、鎮(zhèn)級(jí)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) B、鎮(zhèn)級(jí)醫(yī)院 C、區(qū)計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu) D、市級(jí)醫(yī)院 E、市級(jí)婦幼保健中心 15、您是否愿意參加社區(qū)組織的生殖健康檢查？A、愿意 B、不愿意 C、無所謂16、您認(rèn)為多長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行一次生殖健康檢查較好？A、二年 B、半年 C、一年 D、無所謂17、您去過本街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)嗎？A、去過 B、沒去過18、您認(rèn)為本街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)開展咨

5、詢服務(wù)的質(zhì)量如何？A、開展得較好 B、開展了但質(zhì)量不高 C、沒開展 D、不了解這方面的情況19、您認(rèn)為本鎮(zhèn)街道的計(jì)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)在哪些方面需要改進(jìn)？ （多選）A、服務(wù)態(tài)度 B、業(yè)務(wù)水平 C、檢查和治療設(shè)施 D、收費(fèi)合理性 E、衛(wèi)生狀況 F、其他 20、您需要人口學(xué)校為您提供下列哪些方面的培訓(xùn)？A、計(jì)劃生育政策法規(guī) B、青春期保健C、新婚期保健 D、優(yōu)生優(yōu)育 E、避孕節(jié)育 F、更年期保健 G、常見婦科病防治 H、男性生殖保健 I、性病/艾滋病防治 J、心理健康 K、實(shí)用生產(chǎn)生活技術(shù) L、其他 21、您喜歡下列哪些培訓(xùn)方式？A、老師授課 B、座談會(huì) C、觀看錄像帶或VCD D、閱讀有關(guān)報(bào)刊書籍 E、以會(huì)代課 F、其他 22、您希望由誰來進(jìn)行培訓(xùn)？A、居村級(jí)人員 B、街鎮(zhèn)級(jí)人員 C、區(qū)級(jí)人員 D、其他人員23、您希望在什么地點(diǎn)接受培訓(xùn)？A、人口學(xué)校 B、工作單位 C、其他 24、您覺得一天當(dāng)中什么時(shí)間培訓(xùn)比較合適？A、上午 B、下午 C、晚上 D、其他 25、您覺得多長(zhǎng)時(shí)間培訓(xùn)一次比較合適？A、半年1次 B、3個(gè)月一次 C、2個(gè)月一次 D、1個(gè)月一次 E、根據(jù)需要不定期培訓(xùn)26、您覺得每次培訓(xùn)多長(zhǎng)時(shí)間比較合適？A、半小時(shí)以下 B、1小時(shí) C、1個(gè)半小時(shí)