糖尿病患者的綜合管理

1、2 2型糖尿病的綜合管理型糖尿病的綜合管理一、糖尿病管理現(xiàn)狀一、糖尿病管理現(xiàn)狀（一）糖尿病形勢嚴(yán)峻（一）糖尿病形勢嚴(yán)峻糖尿病發(fā)病率糖尿病發(fā)病率 (%)2.5%5.5%9.7%1、多、快：全球第一糖尿病大國、多、快：全球第一糖尿病大國2、低：診斷率、控制率、低：診斷率、控制率Yang W, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-1101.02468101994年年2002年年2008年年（二）糖尿病的危害大（二）糖尿病的危害大致殘、致死的重要原因致殘、致死的重要原因 40-50%40-50%失明失明 30%30%的慢性腎功能衰竭的慢性腎功能衰竭 60%60%的心腦血

2、管病的心腦血管病 60%60%的截肢的截肢與普通人群相比與普通人群相比 死亡率高死亡率高2-32-3倍倍 心腦血管病高心腦血管病高2-32-3倍倍 失明率高失明率高1010倍倍 DFDF致殘高致殘高2020倍倍 DNDN為腎臟病死亡第二位為腎臟病死亡第二位由糖尿病引起由糖尿病引起致殘、致死率高致殘、致死率高（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多（三）伴發(fā)癥、伴發(fā)病多 大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥 高血壓高血壓34.2% 心腦血管病心腦血管病15%左右左右 下肢血管病下肢血管病5.2% 視網(wǎng)膜病變：視網(wǎng)膜病變：20-40% 糖尿病腎病：糖尿病腎?。?4.7% 糖尿病神經(jīng)病變：糖尿病神經(jīng)病變：60%以上以上Type

3、2 Diabetes, Type 2 Diabetes, dysmetabolic syndromedysmetabolic syndrome糖尿病是一種糖尿病是一種 全身性全身性 終身性終身性 尚無根治方法尚無根治方法 危害巨大的慢性疾病危害巨大的慢性疾病糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理糖尿病現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，迫切需要有效管理糖尿病的治療目標(biāo)糖尿病的治療目標(biāo)短期目標(biāo)短期目標(biāo) 控制代謝紊亂，從而控制癥狀控制代謝紊亂，從而控制癥狀 長期目標(biāo)長期目標(biāo) 防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生防止或延緩慢性合并癥的發(fā)生 提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量 延長壽命延長壽命 （保證兒童及青少年患者正常生長發(fā)育）（保證兒童及青

4、少年患者正常生長發(fā)育） 大血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化健康人健康人糖尿病前期糖尿病前期 糖尿病糖尿病單純單純 并發(fā)癥并發(fā)癥 嚴(yán)重并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)生活方式生活方式+藥物藥物生活方式生活方式+藥物藥物()+其他其他(.)一級預(yù)防二級預(yù)防三級預(yù)防4-7年大血管病變大血管病變大血管病變微血管病變糖尿病的預(yù)防糖尿病的預(yù)防二、糖尿病綜合管理二、糖尿病綜合管理高高 危危 人人 群群 糖調(diào)節(jié)受損糖調(diào)節(jié)受損 年齡大于年齡大于4545歲歲 超重、肥胖超重、肥胖 T2DMT2DM一級親屬一級親屬 高危種族高危種族 有巨大兒生產(chǎn)史、有巨大兒生產(chǎn)史、GDMGDM 高血壓，或正在

5、治療高血壓，或正在治療 血脂異常，或正在治療血脂異常，或正在治療 心腦血管疾病心腦血管疾病 有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)糖尿病史 多囊卵巢綜合癥多囊卵巢綜合癥 精神病、抗抑郁藥精神病、抗抑郁藥 靜坐生活方式靜坐生活方式IGT大血管病變的獨(dú)立高危因素大血管病變的獨(dú)立高危因素心血管死亡率心血管死亡率升高升高40升高升高34DECODE Study Group, Lancet. 1999 Aug 21;354 (9179):617-21. 糖尿病前期危害巨大糖尿病前期危害巨大年轉(zhuǎn)化率年轉(zhuǎn)化率5%-10%全因死亡率全因死亡率2型糖尿病型糖尿病預(yù)防預(yù)防T2DM T2DM 強(qiáng)化生活方式干預(yù)強(qiáng)化

6、生活方式干預(yù)高危人群生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)生研究研究例數(shù)例數(shù)人群人群年齡年齡相對危險(xiǎn)度相對危險(xiǎn)度降低（）降低（）DPS522IGT，BMI255558DPP2161IGT，BMI24FPG5.35158大慶大慶577IGT4541 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 預(yù)防預(yù)防T2DM T2DM 藥物干預(yù)藥物干預(yù)研究例數(shù)人群藥物相對危險(xiǎn)度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲雙胍二甲雙胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5

7、.6奧利司他奧利司他360mg37 Expert Opin. Pharmacother. (2007) 8(11):3147-3158 IDFIDF預(yù)防共識(shí)對于一般人群的建議預(yù)防共識(shí)對于一般人群的建議每天每天3030分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)分鐘中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)保持正常體重保持正常體重亞洲成人亞洲成人BMI23kg/mBMI23kg/m2 2者者應(yīng)保持正常體重，和應(yīng)保持正常體重，和/ /或或減重減重5 51010兒童在身高正常范圍情況兒童在身高正常范圍情況下保持健康體重下保持健康體重降糖治療降糖治療三、糖尿病綜合管理三、糖尿病綜合管理20102010指南指南治療流程治療流程強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療1、降糖目標(biāo)：個(gè)體

8、化個(gè)體化 6.5% 7.0% 7.5%u老年患者u病程大于10年u有低血糖病史u胰島素絕對缺乏u嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥u有嚴(yán)重疾病u不宜勉強(qiáng)達(dá)標(biāo)u必須避免嚴(yán)重低血糖HbA1c注意點(diǎn)注意點(diǎn)2、降糖策略： 減少低血糖發(fā)生，減少體重增加減少低血糖發(fā)生，減少體重增加 3、辨證認(rèn)識(shí)：指南的指南的“標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化”流程與目標(biāo)流程與目標(biāo)糖尿病治療“五駕馬車”飲食飲食dietdiet運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)exerciseexercise藥物藥物drug drug 監(jiān)測監(jiān)測monitor monitor 教育教育educationeducation手術(shù)治療手術(shù)治療生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)DM DM 飲食治療飲食治療谷薯類：谷薯類：

9、果蔬類：果蔬類： 蛋白類：蛋白類：50油脂類：油脂類： 鹽：鹽： 6g/d，腎病者，腎病者5g/d，高血壓者，高血壓者 3g/d 糖：糖： 不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用不宜吃糖，僅限低血糖時(shí)服用控制總熱量，維持體重為宜控制總熱量，維持體重為宜均衡飲食，多樣化、營養(yǎng)合理食物均衡飲食，多樣化、營養(yǎng)合理食物原則原則DM DM 運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療 餐后餐后1 1小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳小時(shí)運(yùn)動(dòng)最佳 每次每次30306060分鐘，不宜時(shí)間過長分鐘，不宜時(shí)間過長降低體重對降低體重對2 2型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用型糖尿病患者產(chǎn)生重要作用*Intentional weight loss in overweight indiv

10、idualsWilliamson DF, et al. Diabetes Care. 2000;23:1499-1504. -20%-30%整體死亡率整體死亡率腫瘤死亡率腫瘤死亡率-40%糖尿病相關(guān)死亡率糖尿病相關(guān)死亡率-50%空腹血糖空腹血糖體重降低體重降低10%DM DM 降糖藥物治療降糖藥物治療 口服降糖藥口服降糖藥 胰島素增敏劑：胰島素增敏劑：TZD TZD 二甲雙胍二甲雙胍 促胰島素分泌劑：磺脲類促胰島素分泌劑：磺脲類 格列奈類格列奈類 糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 GLP-1 DPP-4GLP-1 DPP-4 胰島素及胰島素類似物胰島素及胰島素類似物口服降糖藥應(yīng)用注意點(diǎn)口服降糖藥應(yīng)用注

11、意點(diǎn)1、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢，可、二甲雙胍：一線基礎(chǔ)藥物，具有體重優(yōu)勢，可與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激與所有降糖藥聯(lián)用。肝腎功能不全、缺氧、應(yīng)激禁用，造影前停用。禁用，造影前停用。2、促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用促胰島素分泌劑：磺脲類為傳統(tǒng)降糖藥，作用 較強(qiáng)?？梢痼w重增加和低血糖。格列奈類具有較強(qiáng)。可引起體重增加和低血糖。格列奈類具有其特點(diǎn)，優(yōu)于磺脲類。其特點(diǎn)，優(yōu)于磺脲類。3、糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后糖苷酶抑制劑：適合以碳水化合物為主、餐后 血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時(shí)使血糖增高者，可與所有降糖藥聯(lián)用。低血糖時(shí)使用單糖糾正

12、。用單糖糾正。胰島素用于新診斷的胰島素用于新診斷的T2DMT2DM患者治療，可以快速患者治療，可以快速清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島清除葡萄糖毒性作用，修復(fù)和保護(hù)胰島 細(xì)胞細(xì)胞功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，功能，部分恢復(fù)急性胰島素反應(yīng)，可以長期維可以長期維持血糖，并帶來其他臨床益處。持血糖，并帶來其他臨床益處。早期胰島素治療早期胰島素治療 - -新診斷新診斷T2DMT2DM主要手段之一主要手段之一1 1、消瘦的糖尿病患者、消瘦的糖尿病患者2 2、短期體重快速下降、短期體重快速下降3 3、血糖水平較高者、血糖水平較高者4 4、胰島素缺乏明顯、胰島素缺乏明顯5 5、其他情況、其他情況抗動(dòng)脈粥樣

13、硬化治療抗動(dòng)脈粥樣硬化治療四、糖尿病綜合管理四、糖尿病綜合管理 防止動(dòng)脈粥樣硬化形成防止動(dòng)脈粥樣硬化形成 干預(yù)危險(xiǎn)因素干預(yù)危險(xiǎn)因素 有效降低血糖有效降低血糖降糖藥降糖藥 嚴(yán)格控制血壓嚴(yán)格控制血壓降壓藥降壓藥 長期安全降脂長期安全降脂降脂藥降脂藥 預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化臨床事件發(fā)生 對抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊對抗脂質(zhì)氧化，穩(wěn)定斑塊 抗氧化劑類藥物抗氧化劑類藥物 預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成預(yù)防動(dòng)脈粥樣血栓形成 抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抗凝血藥、抗血小板藥和纖維蛋白溶解藥抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略抗動(dòng)脈粥樣硬化治療策略超過超過2/3的高血壓患者合并高血糖的高血壓患者合并高血糖高血

14、糖2007年，在全國5個(gè)中心的心內(nèi)科門診就診不知曉自患糖尿病的高血壓患者進(jìn)行糖代謝狀況調(diào)查。糖代謝正常孫寧玲，等。北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）， 2007，6 ：13-16中國冠心病合并高血糖比例高達(dá)中國冠心病合并高血糖比例高達(dá)80%80%血糖正常血糖正常已知糖尿病已知糖尿病糖尿病前期糖尿病前期新診斷糖尿?。ㄐ略\斷糖尿病（OGTT）新診斷糖尿病（新診斷糖尿?。‵PG）Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.約60急性卒中患者合并高血糖Matz K, et al. Diabetes Care; Apr 2006; 29, 4:

15、792-797.奧地利N=23877慢性卒中患者合并高血糖美國N216卒中患者合并高血糖卒中患者合并高血糖高血壓指南建議高血壓指南建議 糖尿病合并高血壓患者屬于高危糖尿病合并高血壓患者屬于高危/ /極高危人群極高危人群 降壓治療原則降壓治療原則: : 嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)嚴(yán)格降壓：目標(biāo)血壓值應(yīng)130/80mmHg130/80mmHg 降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡降壓達(dá)標(biāo)：以期最大限度降低心血管發(fā)病和死亡 延緩腎臟受損：延緩腎臟受損：RASRAS阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用阻斷劑應(yīng)被優(yōu)先選用Mancia G., et al. J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.

16、 中國血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療中國血脂指南：高?；颊邞?yīng)強(qiáng)化治療治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值 mg/dLmg/dL（mmol/L)mmol/L)LDL-C80 LDL-C80 HDL-CHDL-C4040極高危極高危: : 1) 1)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 2)2)缺血性心血管疾病缺血性心血管疾病+ +糖尿病糖尿病LDL-C100LDL-C100高危高危: : 1) 1) 冠心病或其等危癥冠心病或其等危癥 2) 102) 10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性10-15%10-15%LDL-C130 (3.37)LDL-C130 (3.37)中危中危: :（1010年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%-10%5%-10%）LD

17、L-C160 (4.14)LDL-C160 (4.14)低危低危: :（1010年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%5%）危險(xiǎn)等級危險(xiǎn)等級中國心血管病雜志2007年5月第5期390-413頁糖尿病患者否服是用阿司匹林否服是用降壓藥物否服服用他汀藥物繼續(xù)繼續(xù)是是繼續(xù)繼續(xù)是是繼續(xù)繼續(xù)是是否否否否阿司匹林禁忌癥阿司匹林禁忌癥是是禁用禁用否否阿司匹林適應(yīng)癥阿司匹林適應(yīng)癥A1：已有血管病變：已有血管病變 心肌梗死心肌梗死 心絞痛心絞痛 缺血性腦卒中缺血性腦卒中 周圍血管疾病周圍血管疾病A2：高危人群：高危人群年齡年齡 男男50歲歲 女女60歲年齡歲年齡 年齡年齡 男男50歲歲 女女60 歲，歲，但合并下列一項(xiàng)但合并下列

18、一項(xiàng) 高血脂癥高血脂癥 吸煙史吸煙史 心血管疾病家族史心血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿阿司匹林治療阿司匹林治療不了解不了解測血壓測血壓血壓血壓130/80mmHg是是暫不暫不治療治療否否否否血壓血壓140/90mmHg 首選首選ACEI/ARB 注意降壓藥物禁忌注意降壓藥物禁忌血壓血壓 140/90mmHg先生活方式干預(yù)先生活方式干預(yù)LDL 2.6mmol/L不了解不了解檢查檢查血脂血脂否否他汀類禁忌癥他汀類禁忌癥是是禁用禁用否否他汀類適應(yīng)癥他汀類適應(yīng)癥心腦血管疾病史心腦血管疾病史年齡年齡40歲歲年齡年齡 40歲歲 ，但合并下列一項(xiàng)，但合并下列一項(xiàng) 高血壓高血壓 吸煙史吸煙史 心血管疾病家族史心

19、血管疾病家族史 蛋白尿蛋白尿 2型糖尿病型糖尿病ABC治療篩查和臨床決策路徑治療篩查和臨床決策路徑中國2型糖尿病防治指南2010年版ABC目標(biāo)值目標(biāo)值血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.97.2 mmol/l (70130 mg/dl) 非空腹非空腹10.0 mmol/l( 180 mg/dl)HbAHbA1c1c（% %）7.0血壓（血壓（mmHgmmHg）1.0(40mg/dl） 女女 性性1.3(50mg/dl）TGTG（mmol/lmmol/l）1.7(150mg/dl）LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病2.6（100mg

20、/dl） 合并冠心病合并冠心病1.8(（70mg/dl）體重指數(shù)（體重指數(shù)（BMIBMI，kg/mkg/m2 2）24尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol) (mg/mmol) 男男 性性2.5（22mg/g） 女女 性性3.5（31mg/g）尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20g/min（30mg/d）主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘主動(dòng)有氧活動(dòng)（分鐘/ /周）周）150中國中國2 2型糖尿病的控制目標(biāo)型糖尿病的控制目標(biāo)* * 毛細(xì)血管血糖毛細(xì)血管血糖其他治療其他治療五、糖尿病全面管理五、糖尿病全面管理患者柳某 女 73歲 DM十年足趾發(fā)涼、麻木2年，潰破2月余（一）糖尿病足（DF）DFDF臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肌肉抽搐肌肉抽搐 麻木勞累麻木勞累 間歇性跛行、靜息痛間歇性跛行、靜息痛 肢體遠(yuǎn)端潰瘍和肢體遠(yuǎn)端潰瘍和/ /或壞疽或壞疽 動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳?dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳?足部皮溫低，膚色蒼白足部皮溫低，膚色蒼白 合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅合并感染時(shí)皮膚發(fā)紅 ABIABI 下肢血管超聲下肢血管超聲 CTACTA MRAMRA DSADSA診斷方法診斷方法治治 療療 降低危險(xiǎn)因素降低危險(xiǎn)因素 控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝控制血糖、降脂、降壓、戒煙、抗血小板和抗凝 功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查功能鍛煉、肢體保護(hù)和檢查 局部處理：局