普外科手術(shù)記錄模版

1、 手術(shù)記錄模版 結(jié)腸手術(shù)系列 2- 腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌 根治切除術(shù)2010-3-8 17:47:40術(shù)前診斷：乙狀結(jié)腸癌Pre-operative Diagnosis: Carcinoma of sigmoid colon 術(shù)后診斷：乙狀結(jié)腸癌Post-operative Diagnosis: Carcinoma of sigmoid colon 手術(shù)名稱：腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)Procedure Performed:Laparoscopic radical resection of sigmoidcolon cancer?術(shù)中發(fā)現(xiàn) Findings(Normal+Abnormal):降結(jié)腸

2、、乙狀結(jié)腸位于升結(jié)腸旁，腫塊位于乙狀結(jié)腸，約3*2cm大小,距肛約18cm.已浸潤及漿膜層，腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)未 見轉(zhuǎn)移。盆腔、肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。?手術(shù)經(jīng)過 Description of Operative Procedure:1 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。2于臍上作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmH氣腹。3拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，腹腔鏡 明視下再作三個套管針穿刺（如圖），置各種操作器械。腹腔探查 如術(shù)中所見。擬行腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。4. 改頭低腳高臥位，用超聲刀超聲刀沿乙狀結(jié)

3、腸系膜根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開上至乙狀結(jié)腸上方 10cm下至直腸、乙狀結(jié)腸交界 處，分離切斷乙狀結(jié)腸動、靜脈及直腸上動、靜脈及降結(jié)腸動、靜 脈分支。預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處，將預(yù)定切除的腸段、 系膜及淋巴結(jié)與腹膜后組織分離，注意保護輸尿管及精索血管。5. 在直腸上端處以2個ENDO-GIA切斷腸管。6. 擴大臍右穿刺孔5cm將乙狀結(jié)腸未端及其系膜從切口拖出，于腹腔 外腫瘤上10cm處切斷腸管，PVP-I消毒降結(jié)腸殘端，做好荷包縫合 后置入抵針座，將吻合器涂布石臘油后經(jīng)肛門插入到直腸切斷處。 放松尾端螺絲，將中心桿向上頂出切斷端，將中心桿與抵針座重新 對合后旋緊尾端螺絲，使兩端腸

4、壁壓緊靠攏而無扭曲。打開保險閘 后，用力扳攏手柄，直至切斷。退出器械，檢查器械內(nèi)兩側(cè)切下的 組織完整。7. 沖洗盆腔，確切止血，于吻合口旁置一 200ml 負壓引流球， 清點器械 無誤后縫合切口。8. 手術(shù)經(jīng)過順利， 術(shù)中病人血壓平穩(wěn)， 麻醉效果滿意， 術(shù)后標(biāo)本送病檢， 病人送 PACU。腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)1氣管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45 ，形成 90 夾角，頭低腳高 30，向右傾斜 10。（或用改良截石位） 。2. 于臍上緣作弧形切口長約1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成 15mmHg氣腹， 置入 10mm 套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視

5、下再作四個 孔，即右鎖骨中線與兩髂前上棘連線交點放置 12mm 套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍 點放置 5mm 套管作為輔助操作孔；左鎖骨中線平臍點放置 5mm 套管作為次輔助操作孔。3. 腹腔探查見，腹盆腔未見轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，乙狀結(jié)腸距直乙交界約5cm 處觸及腫物，約，未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡乙狀結(jié)腸 癌根治術(shù)。4. 切開乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處后腹膜，沿右髂總動脈表面游離并切開后腹膜，顯露 腹主動脈，在距左右髂總動脈分叉處約 4cm 處，分離出腸系膜下動脈，于根部結(jié)扎、切斷， 清除其根部淋巴結(jié)。 （若需保留乙狀結(jié)腸遠斷時沿腸系膜下動脈剝離并

6、清除其系膜根部淋巴 結(jié)，分離出左結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈， 清除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織，根部結(jié)扎離斷，保 留腸系膜下動脈及其直腸上動脈。 ）在同一平面動脈外側(cè)約 1cm 處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈， 并由此向左側(cè)進入 Toldt（ 融合）筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。5. 沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開，游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁進入后腹膜Toidt 間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，顯露左腰大肌、左髂總動脈及跨越其上的輸尿管和生殖血管，與從內(nèi)側(cè)游離的Toldt（融合）筋膜間隙相貫通。6沿腹主動脈表面 Toldt（融合）筋膜間隙向下游離，離斷乙狀結(jié)腸系膜，保護直腸上動脈，在 直乙交界處裸化腸管，用直線切割閉合器在此離斷腸

7、管。8將左下腹操作孔延長至 5cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將離斷的乙狀結(jié)腸腫瘤及其 系膜提出腹腔外，在距離腫瘤上緣10cm處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除乙狀結(jié)腸腫瘤、相連部分正常腸管及其系膜和淋巴組織。9在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧（zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10. 由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認無旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無張力 后擊發(fā)吻合器，注水充氣試驗證實吻合口嚴(yán)密、無出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，J-P 引流管放置于盆腔吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作 孔，術(shù)畢。11. 術(shù)中經(jīng)過順利，出血約 50ml ，術(shù)中麻

8、醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)1氣管全麻，仰臥位，雙下肢分開，呈人字位，頭低腳高15，向左傾斜 10 （或改良截石位）。2. 于臍下緣作弧形切口長約 1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成 15mmHg氣腹， 置入 10mm 套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個 孔，即左鎖骨中線臍上 6cm 和臍下 4cm 分別放置 5mm 和 12mm 套管作為副、主操作孔； 右鎖骨中線臍上 4cm 和臍下 4cm 各置一個 5mm 和 10mm 套管作為次輔助操作孔。3. 腹腔探查見，腹盆腔及系膜和肝臟未見轉(zhuǎn)移灶，盲腸觸及腫物，約，未浸出

9、漿膜層，未 侵臨近臟器，其他臟器未見異常術(shù)中證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)。4. 將大網(wǎng)膜和橫結(jié)腸系膜推向外側(cè)，小腸推向左側(cè)腹腔，暴露腸系膜根部，脊?fàn)盥∑鹩覀?cè)（一條淺藍色帶）找到腸系膜上靜脈，沿其方向剪開后腹膜，并顯露該靜脈，在十二指腸水平部下方顯露回結(jié)腸靜脈屬支， 在腸系膜上靜脈左側(cè)結(jié)扎切斷右結(jié)腸靜脈、 回結(jié)腸靜脈； 左 側(cè)結(jié)扎切斷回結(jié)腸動脈及右結(jié)腸動脈，進入十二指腸胰頭表面Toldt（ 融合 ）筋膜間隙。5. 沿十二指腸、胰頭表面至十二指腸球部表面。6. 剝離胰頭表面結(jié)締組織，暴露胃網(wǎng)膜右血管，分別結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除胰頭 十二指腸表面淋巴結(jié)。7. 向右側(cè)達腎臟包膜表面

10、游離右結(jié)腸系膜后葉，最后向闌尾方向分離至末端回腸系膜。8. 由胃結(jié)腸韌帶中部向右，沿胃網(wǎng)膜血管弓外側(cè)分離至十二指腸球部，離斷肝結(jié)腸韌帶，沿 結(jié)腸肝曲向下游離。9. 沿右側(cè)腹壁黃白交界線由上至下剪開側(cè)腹膜， 通。與已由內(nèi)側(cè)分離的 Toldt（ 融合）筋膜間隙相貫10. 由內(nèi)向外游離回盲部，使盲腸和末端回腸游離。11 將右中上腹操作孔延長至 5cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將腫瘤及相連腸段提出 腹腔外，在體外切除結(jié)腸腫瘤及足夠遠近端腸段， 整塊切除結(jié)腸腫瘤、 部分橫結(jié)腸、回腸系 膜及其淋巴組織。12. 橫結(jié)腸、回腸行吻合器端端或（端側(cè)）吻合，證實吻合口無滲漏、無出血梗阻后放回腹 腔，縫合小切口

11、。13. 重建氣腹，用蒸餾水反復(fù)沖洗手術(shù)創(chuàng)面，放置引流管于盆腔，由左下腹套管引出固定， 拔出套管，縫合切口，術(shù)畢。14術(shù)中經(jīng)過順利，出血約 50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)1氣管全麻，改良截石位，即右髖關(guān)節(jié)伸直、外展約45 膝關(guān)節(jié)伸直，右下肢高度低于腹部，左髖關(guān)節(jié)略屈曲 30、外展 45。2于臍上作弧形切口長約 1cm，以氣腹針刺入腹腔， 充入二氧化碳氣體成 15mmHg氣腹；置 入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作四個孔，即右下腹（右鎖骨 中線與兩髂前上棘連線交點）置一個 12mm 套管作為主操作孔，右鎖骨中線平臍處置一個 5mm

12、套管作為輔助操作孔，左鎖骨中線平臍處置一個 10mm 套管；恥骨聯(lián)合上方約 2cm 處 置入 5mm 套管作為次輔助操作孔。3腹腔探查及直腸指診如術(shù)中所見，決定行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。4改頭低腳高右側(cè)臥位，由乙狀結(jié)腸系膜和小盆腔交界處切開后腹膜，沿乙狀結(jié)腸系膜根部 由下向上進行分離。在距左右髂總動脈分叉處約 4cm 處，分離出腸系膜下動脈，于根部結(jié) 扎、切斷；在同一平面動脈外側(cè)約 1cm 處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈， 并由此向左側(cè)進入 Toldt（ 融 合）筋膜間隙，向左下側(cè)腹壁游離。5游離乙狀結(jié)腸側(cè)腹壁，進入后腹膜Toldt（融合）筋膜間隙，繼續(xù)向內(nèi)下側(cè)游離，與從內(nèi)側(cè)游 離的Toldt（融合）筋膜

13、間隙相貫通，保護輸尿管。6. 沿腹主動脈表面向下游離，切開骶骨直腸韌帶進入骶前間隙，沿疏松間隙分離直腸后方。7. 分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙前分離。在直腸膀胱陷凹（直腸子宮陷凹）切 開盆底筋膜，顯露精囊及前列腺為界（子宮頸和陰道穹為界） ，裸化距腫瘤下緣 35cm 直腸 壁。用直線切割閉合器在此離斷直腸。8將左下腹操作孔延長至 5cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將離斷的直腸及其系膜提出 腹腔外，在距離腫瘤上緣 10cm 處切斷乙狀結(jié)腸，整塊切除直腸腫瘤、近端部分乙狀結(jié)腸及 其系膜淋巴組織。9在乙狀結(jié)腸殘端放置直徑29cm圓形吻合器砧（zhen）頭，縫合腹壁切口，重新建立氣腹。10

14、. 由肛門插入吻合器手柄，與腹腔內(nèi)釘砧頭銜接，確認無旋轉(zhuǎn)、未夾入其他組織、無張力后擊發(fā)吻合器，證實吻合口嚴(yán)密、無出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù)創(chuàng)面，J-P引流管放置于骶前吻合口旁，由右下套管孔引出固定，拔出套管，縫合臍部及其他操作孔，術(shù)畢。11. 術(shù)中經(jīng)過順利，出血約 50m l ，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)1氣管插管全麻，仰臥位，呈人字位，雙下肢外展45，形成 90夾角，頭低腳高 15，向右傾斜 10。（或用改良截石位） 。2. 于臍下緣作弧形切口長約 1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成 15mmHg氣腹， 置入 10mm 套管，放入腹腔鏡，

15、探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作三個 孔，即右鎖骨中線臍上 4cm 和臍下 6cm 各放置 5mm 套管和 12mm 套管，作為主、副操作 孔；左鎖骨中線平臍點放置 5mm 套管作為輔助操作孔。3. 腹腔探查見，腹、盆腔未見轉(zhuǎn)移灶，肝臟未見結(jié)節(jié)狀轉(zhuǎn)移灶，降結(jié)腸距乙狀結(jié)腸約5cm 處觸及腫物，約，未浸出漿膜層，未侵及周邊組織，證實術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡左半結(jié)腸 結(jié)腸癌根治術(shù)。4. 在直乙交界處右側(cè)系膜根部切開后腹膜，向深面分離顯露后腹膜平面，即沿腹主動脈表面向左分離，顯露左側(cè)輸尿管，在距左右髂總動脈分叉處約 4cm 處，分離出腸系膜下動脈， 向遠端分離，在距根部約 4cm 處游離出

16、左結(jié)腸動脈；距 68cm 處游離出乙狀結(jié)腸動脈第一 支，于根部結(jié)扎、切斷，清除其周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織。在腸系膜下動脈同一平面外側(cè)約 1cm 處結(jié)扎切斷腸系膜下靜脈， 清掃腸系膜下動靜脈周圍淋巴結(jié)及結(jié)締組織， 并由此向左側(cè) 進入Toldt（融合）筋膜間隙，向左側(cè)腹壁游離，上至胰體尾表面和脾下極，下至左輸尿管與髂總動脈交匯處。5. 沿結(jié)扎的乙狀結(jié)腸動脈下方，由系膜根部向乙狀結(jié)腸中下段腸管裁剪系膜，注意保護乙狀 結(jié)腸動脈第二分支和直腸上動脈。6. 沿乙狀結(jié)腸外側(cè)黃白交界線切開，游離乙狀結(jié)腸左側(cè)系膜及降結(jié)腸側(cè)韌帶，進入后腹膜Toidt 間隙，與從內(nèi)側(cè)游離的 Toldt（ 融合 ）筋膜間隙相貫通。7.

17、改取頭高足低位，在右鎖骨中線肋緣下5cm 處增加 1 個 5mm 套管，開始游離結(jié)腸脾曲。將大網(wǎng)膜擺順，沿胃網(wǎng)膜血管弓外向脾下極游離，離斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，并與Toidt 間隙貫通，即由左向右切斷左側(cè)胃結(jié)腸韌帶，直至胃大彎中點。8沿腹主動脈表面 Toldt （融合）筋膜間隙向下游離，離斷乙狀結(jié)腸系膜，保護直腸上動脈，在 直乙交界處裸化腸管，用直線切割閉合器在此離斷腸管。9. 沿左側(cè)腹壁在疏松結(jié)締組織中離斷結(jié)腸脾曲，分離出結(jié)腸中動靜脈左側(cè)支給予結(jié)扎切斷。10將左下腹操作孔延長至6cm，進入腹腔后，放置切口保護膜，將離斷的降結(jié)腸腫瘤及其系膜和相應(yīng)腸段提出腹腔外， 在距離腫瘤上緣 10cm 處及下緣

18、5cm 處切斷結(jié)腸， 整塊切除結(jié) 腸腫瘤、相連部分正常腸管及其系膜和淋巴組織，做橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合。11. 縫合腹壁切口，重新建立氣腹，證實吻合口嚴(yán)密、無出血、通暢后大量蒸餾水沖洗手術(shù) 創(chuàng)面， J-P 引流管放置于盆腔， 由右下套管孔引出固定， 拔出套管， 縫合臍部及其他操作孔， 術(shù)畢。12. 術(shù)中經(jīng)過順利，出血約 50ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。腹腔鏡胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)1 、 麻醉：氣管插管全麻。2、準(zhǔn)備：病人仰臥位，于臍下于臍下緣做10mm 切口，穿刺氣腹針穿刺建立 CO2 氣腹成15mmHg ，置入 10mm Trocar ，放置腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟

19、器未見損傷及異常， 直視下再作左鎖骨中線與臍水平線偏上下 2cm 處穿刺 12mm Trocar ，建立術(shù)者主操作孔， 右 鎖骨中線偏左與臍上約 8cm 處穿刺 10mm Trocar ，建立術(shù)者輔助作孔。 于腋前線肋緣下 2cm 處穿刺 5mm Trocar ，建立助手操作孔。3、術(shù)中所見：胰體尾部有一大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推動，與正常胰腺組 織界限清，距胰頸后方距門靜脈左緣2cm。4、具體操作： 應(yīng)用無損傷腸鉗拉緊胃結(jié)腸韌帶， 用刀離斷部分胃結(jié)腸韌帶和脾胃韌帶，繼 續(xù)離斷脾結(jié)腸韌帶并游離結(jié)腸脾區(qū)。5、打開小網(wǎng)膜囊后，用導(dǎo)尿管將胃向上懸吊在腹壁上，顯露胰腺體尾部， 可見胰腺腫瘤

20、緊貼脾門，大小約為大的腫塊，突出胰腺被膜，呈灰白色，可推動，與正常胰腺組織界限清， 距胰頸后方距門靜脈左緣 2cm。6、根據(jù)脾動脈搏動位置打開胰腺上緣后腹膜，應(yīng)用分離鉗分離出脾動脈， 并在胰腺預(yù)訂切線處近端應(yīng)用可吸收夾結(jié)扎、離斷脾動脈。7、應(yīng)用超聲刀切開胰腺下緣后腹膜， 應(yīng)用無損傷腸鉗提起胰腺， 并在胰腺腫瘤近端用吸引 器鈍性分離出脾靜脈主干，并向胰尾側(cè)分離約23cm。8、在胰頸部置入 45mm Endo-GIA （腔鏡切割閉合器）將胰腺離斷，殘端仔細止血。9、用抓鉗提起胰體尾部和腫瘤，超聲刀切開胰體尾部上下緣后腹膜，繼續(xù)離斷胃短血管、 脾膈韌帶和脾結(jié)腸韌帶， 進一步離斷胰體尾后腹膜附著， 注

21、意保護左腎上腺， 直至切除脾臟 和脾臟和胰腺體尾部，清掃肉眼可見淋巴結(jié)。10、將脾臟按橫軸方向剪成扇形條塊，并與胰體尾分兩次標(biāo)本袋取出，取出胰腺組織時將 戳口適當(dāng)延長，避免污染切口及腹腔。11、縫合取標(biāo)本后的切口，再次建立氣腹，40 C溫蒸餾水浸泡沖洗腹腔，脾窩及胰體斷面各留腹腔引流管一根，于肋緣下戳孔引出固定，術(shù)畢。12、術(shù)中操作困難，出血約 350ml ，麻醉滿意，標(biāo)本送病檢。腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)1. 氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開，呈人字位或改良截石位。2. 于臍下緣放置 10mm 套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成15mmHg ，置入腹腔鏡，戳口未見出血、 腹內(nèi)臟器未見損傷， 直視下左

22、腋前線肋緣下 1cm 放置 12mm 套管作為主操作孔， 左鎖骨中線平臍處放置 5mm 套管作為副操作孔， 以上左側(cè)位置對稱位置右側(cè)放置兩個 5mm 套管。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見轉(zhuǎn)移灶，胃竇部觸及腫物，約，質(zhì)硬，未浸 出漿膜面，未侵及周圍組織。術(shù)中證實為術(shù)前診斷，決定行腹腔鏡胃竇癌根治術(shù)。4. 將大網(wǎng)膜向頭側(cè)掀起，由橫結(jié)腸上緣無血管區(qū)分離胃結(jié)腸韌帶，向左至結(jié)腸脾曲，刀離 斷胃網(wǎng)膜左動靜脈，游離胃大彎至胃網(wǎng)膜左動脈第二分支；向右至結(jié)腸肝曲。5. 顯露結(jié)腸中動脈，沿其表面剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直至胰腺下緣。于胰腺下緣分離、 顯露腸系膜上靜脈， 清掃 14v 組淋巴結(jié)。 緊貼胰頭

23、表面分離暴露胃網(wǎng)膜右 動靜脈，在根部結(jié)扎切斷，清掃第 6 組淋巴結(jié)。6. 沿胃網(wǎng)膜右動脈根部，分離十二指腸、胃竇與胰腺之間的疏松組織，暴露胃十二指腸動 脈。7. 從右至左，從下至上剝離胰腺被膜至胰腺上緣，沿胰腺上緣剪開后腹膜，暴露冠狀靜脈， 近基底部結(jié)扎離斷。8. 在胰腺上緣順延暴露肝總動脈，沿動脈鞘分離，清除第 8 組淋巴結(jié)。顯露腹腔動脈干、 脾動脈近段、胃左動脈，清掃第 7、9、11p 組淋巴結(jié)。9. 沿胃十二指腸動脈向上，于胃右動脈根部結(jié)扎切斷，清掃第 5 組淋巴結(jié)。打開肝十二指 腸韌帶，暴露肝固有動脈，清掃第12a 組淋巴結(jié)。34cm，清掃 1、310. 沿肝下緣游離小網(wǎng)膜囊至賁門右側(cè)

24、，再向下沿胃小彎游離至腫瘤上 組淋巴結(jié)。11.游離十二指腸球部至幽門下2cm，用直線切割閉合器離斷十二指腸。12. 提起橫結(jié)腸找到 Tretiz 韌帶，用紗布條標(biāo)記距 Tretiz 韌帶 12cm 處空腸。13作上腹部正中縱向切口約6cm，放置切口保護膜，將胃及大小網(wǎng)膜拖出腹腔，于預(yù)訂平面切除腫瘤，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm，吻合器經(jīng)胃腔在胃后壁行胃空腸 BillrothII 式側(cè)側(cè)吻合，檢查吻合口無出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放 入空腸輸入袢內(nèi)，距吻合口 2cm 處閉合胃腔。14. 縫合小切口，重建氣腹，仔細止血，證實腹腔及殘胃端、吻合口無出血，大量蒸餾水沖 洗

25、手術(shù)創(chuàng)面，Win slow s孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。15. 術(shù)中操作難，出血約 200ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹腔鏡胃大部切除術(shù)1. 氣管插管全麻后，病人仰臥位兩腿分開，呈人字位或改良截石位。2. 于臍下緣放置 10mm 套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成 15mmHg ，置入腹腔鏡，戳口未見出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下左腋前線肋緣下 1cm 放置 5mm 套管操作孔，左鎖骨 中線平臍處放置 5mm 套管作為副操作孔，以上左側(cè)套管右側(cè)對稱位置，右上放置5mm 套管，右下放置 12mm 作為主操作孔。3. 探查腹腔腹膜、盆腔及肝臟等其他臟器未見異常，決定行腹腔鏡胃大部

26、切除術(shù)。4. 將胃竇部及橫結(jié)腸提起，沿胃網(wǎng)膜動脈弓外離斷胃結(jié)腸韌帶，左至胃大彎脾下極處（即 胃網(wǎng)膜左動脈第 2 與第 3 分支之間），右至胃大彎幽門下 2cm。5. 在胰頭表面結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈。6. 在胃竇及幽門上游離小網(wǎng)膜，沿胃小彎游離肝胃韌帶至大彎游離相對處。7. 用直線切割閉合器離斷十二指腸。8. 提起橫結(jié)腸找到 Tretiz 韌帶，用紗布條標(biāo)記距 Tretiz 韌帶 12cm 處空腸。9作上腹部正中縱向切口約6cm，放置切口保護膜，將胃竇、胃體大部及上段空腸拖出腹腔，將近端空腸提出腹腔，于標(biāo)記處放置吻合器釘砧頭直徑為28mm，將胃竇前壁沿胃長軸方向切開3cm，插入圓形吻合器（釘砧頭放

27、入十二指腸殘端）在胃后壁行胃空腸Billrothll式側(cè)側(cè)吻合（ BillrothI 式端側(cè)吻合） ，檢查吻合口無出血，經(jīng)胃腔將胃管經(jīng)吻合口放入空腸 輸入袢內(nèi)，距吻合口 2cm 處閉合胃腔。10. 縫合小切口，重建氣腹，仔細止血，證實腹腔及殘胃端、吻合口無出血，大量蒸餾水沖 洗手術(shù)創(chuàng)面，Win slow s孔處放置引流管，由左側(cè)套管孔引出固定，術(shù)畢。11. 術(shù)中操作難，出血約 50ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。 腹腔鏡十二指腸潰瘍穿孔修補術(shù)1. 氣管插管全麻后，病人平臥位，頭高足低 15。2. 于臍下緣放置 10mm 套管作為觀察孔，并充氣腹腔壓力成 15mmHg ，置入腹腔鏡，戳口 未見出血

28、、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下左腋前線肋緣下 1cm 放置 5mm 套管為主操作孔，左 鎖骨中線平臍處放置 5mm 套管作為副操作孔，兩孔間距約為 10cm。3. 探查腹腔全腹盆腔，可見十二指腸周圍大網(wǎng)膜及右肝葉輕度粘連，附著膿苔，右側(cè)膈下、 肝下、 右結(jié)腸旁溝及盆腔可見黃色渾濁液，其中混有食物殘渣，顯露十二指腸，可見球部前 壁穿孔，直徑約，周邊明顯炎性水腫，呈雞眼狀瘢痕組織，術(shù)中證實為十二指腸潰瘍急性穿 孔，決定行腹腔鏡穿孔修補術(shù)。4. 吸除右側(cè)膈下、肝下、右結(jié)腸旁溝及盆腔積液，將2-0 可吸收線放入腹腔，在穿孔小彎側(cè)距穿孔邊緣 3mm 處進針，全層間斷縫合 23 針，力度適宜，以免切割選擇張力

29、松弛血運豐 富大網(wǎng)膜覆蓋穿孔處，并加以固定。5. 徹底沖洗腹腔，將一枚引流管放置肝下，由左上操作孔引出固定。6. 拔出套管，縫合臍部切口，術(shù)畢。7術(shù)中操作順利，出血約 10ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹腔鏡肝囊腫開窗引流術(shù)1. 氣管全麻，仰臥位，于臍上緣作弧形切口長約1cm,以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳 氣體成 15mmHg 氣腹，置入 10mm 套管，放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見 損傷及其他異常,直視下再作二個孔,即劍突下和右腋前線平臍處或右鎖骨中線分別放置5mm 套管作為主、副操作孔。2. 顯露囊腫用穿刺針抽取囊液,呈淡黃色透明、水狀液體(若囊液為血性、渾濁、或有膽 汁應(yīng)

30、改為開腹；若囊液粘稠、粘液狀,則為腫瘤應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹) 。3. 在肝表面最表淺部位切開囊腫壁,把吸引器頭插入囊腔吸引囊液。4. 用抓鉗提起囊壁,電刀切除部分囊壁,敞開囊腔。5. 其他囊腫同法處理。6. 仔細止血,放置引流管一枚,術(shù)畢。7. 術(shù)中操作順利,麻醉滿意,切除囊壁送病檢,術(shù)后安返病室。 腹腔鏡膽囊切除、膽總管探查取石 T 管引流術(shù)手術(shù)經(jīng)過：1 、 平臥,氣管全麻,消毒鋪巾。2、 于臍上做弧形小切口,以氣腹針穿刺入腹腔,充入二氧化碳氣體成15mmHg 氣腹。3、拔出氣腹針,以 10mm 套管針 (Trocar) 穿刺腹腔,拔出內(nèi)芯,插入腹腔鏡,探查見戳口 無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷,如術(shù)中所見

31、。4、 腹腔鏡明視下再作三個套管針 (Trocar) 穿刺 ,右側(cè)二個置抓鉗,分別抓住膽囊底及膽囊哈 德曼斯袋,劍突下置各種器械操作。改頭高腳底左側(cè)臥位,術(shù)中所見：膽囊與周圍組織輕度粘連,膽囊大小約 4cmx8cm ,壁厚約,輕度充血水腫,腔內(nèi)張力較高,膽囊三角解剖清晰,膽總管可見 增粗,直徑約,其他正常。5、把膽囊底牽向右上方，顯露膽囊三角，鈍性解剖膽囊三角，膽囊動脈近端生物夾夾閉， 暫時不切斷膽囊管。6、確定膽總管位置后用剪刀縱向剪開膽總管約，用電凝鉤延長切口， 吸引膽汁， 取石鉗取出結(jié)石，高壓沖洗膽道，證實無結(jié)石后，將一枚 20號 T 形管短臂置入膽總管， 3-0可吸收 線間斷或（連續(xù)鎖

32、邊）縫合。7、將 T 形管長臂長臂引出腹腔外，注入鹽水，證實縫合口無滲漏后，注入造影劑，證實 肝膽管內(nèi)無結(jié)石，造影劑順利通過十二指腸。8、自頸部向底部剝離膽囊，在完全剝離前沖洗膽囊床并止血。9、取出膽囊， Winslows 孔處留置 J-P 負壓引流管，拔出套管，固定引流管，術(shù)畢。10、手術(shù)過程順利，出血量約10 ml ，術(shù)中病人生命體征穩(wěn)定，麻醉效果滿意，病人送回病房，膽囊做病理檢查 ,結(jié)石送交病人家屬。腹腔鏡腹膜外（TEP ）無張力疝修補術(shù)1. 氣管插管全麻后， 臍下切開皮膚， 分離中線及兩側(cè)約 1cm 范圍腹直肌前鞘， 并橫行切開，建立氣腹形成壓力為 15mmHg ，放置 10mm 套管

33、，置入腹腔鏡，探查戳口無出血及腹腔臟 器無損傷等，可見右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損，范圍約，證實術(shù)前診斷，決定行TEP。2. 回納疝內(nèi)容物，放盡氣體，拔出套管。3. 血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束撥向外側(cè)，顯露后鞘，將10mm 套管由此插入，進入腹直肌與后鞘之間約35cm，接氣腹管，壓力維持在1214 mmHg之間，30腹腔鏡放入套管內(nèi)。4. 腹腔鏡穿過膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜，進入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織，即腹橫筋膜與腹膜之 間的Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙。5腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后，輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴大分離Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的 Cooper 韌

34、帶（操作輕柔避免刺破腹膜、控制分離范圍，不宜深入恥骨聯(lián)合后方及其外側(cè) 5cm 以遠，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、 Corona Mortis 血管閉孔 動靜脈、髂外血管和腹壁下血管） 。6. 直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1 個 5mm 套管，恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點上放置 1 個 5mm 套管（或放置在患側(cè)髂前上棘內(nèi)方） 。7鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底分離 Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè) Cooper 韌帶，沿著 Cooper 韌帶向外側(cè)分離距恥骨聯(lián)合約 5cm 處顯露 Corona Mortis 血 管（閉孔動靜脈） ，以及位于其前上的股環(huán)，證實無股疝，在腹壁

35、下血管與髂外血管之間找到疝囊。&分離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔分離，逐漸進入Bogrus間隙。9 用分離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉，另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)分離， 暴露疝囊， 并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離， 內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后， 結(jié)扎切斷疝囊， 遠端 曠置，仔細止血。10游離疝囊近端及腹膜反折，徹底分離Bogrus間隙，保護生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。11 將裁剪補片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙，展開鋪平，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達髂前上棘下方，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm,切實覆蓋恥骨肌孔，將補片外下角緊貼腰大肌，保證沒有浮在腹膜反折之上，固定補

36、片。12.根據(jù)情況恥骨后放置引流管,留置2472h。13拔出套管，縫合腹直肌前鞘及皮膚口，術(shù)畢。14術(shù)中操作較難，出血約 20ml，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹腔鏡腹膜外（TEP ）無張力疝修補術(shù)1. 氣管插管全麻后，臍下切開皮膚，分離中線及兩側(cè)約1cm范圍腹直肌前鞘，并橫行切開， 建立氣腹形成壓力為 15mmHg，放置10mm套管，置入腹腔鏡，探查戳口無出血及腹腔臟 器無損傷等,可見右側(cè)內(nèi)環(huán)口缺損,范圍約,證實術(shù)前診斷,決定行TEP。2. 回納疝內(nèi)容物，放盡氣體，拔出套管。3. 血管鉗抓起患側(cè)腹直肌前鞘切口下瓣，把腹直肌束撥向外側(cè)，顯露后鞘，將 10mm 套管 由此插入，進入腹直肌與后鞘之間約

37、35cm，接氣腹管，壓力維持在1214 mmHg之間，30腹腔鏡放入套管內(nèi)。4. 腹腔鏡穿過膜狀結(jié)締組織腹橫筋膜，進入蜘蛛網(wǎng)樣疏松結(jié)締組織，即腹橫筋膜與腹膜之間的Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙。5腹腔鏡接觸到恥骨聯(lián)合后，輕輕向兩側(cè)用鏡身推拉擴大分離Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，顯露恥骨聯(lián)合和亮白的 Cooper 韌帶（操作輕柔避免刺破腹膜、控制分離范圍，不宜深 入恥骨聯(lián)合后方及其外側(cè) 5cm 以遠，防止損傷恥骨聯(lián)合后靜脈、 Corona Mortis 血管閉孔 動靜脈、髂外血管和腹壁下血管） 。6直視下在臍水平兩側(cè)腹直肌外緣各放置1個5mm套管，恥骨聯(lián)合與臍連線三等分點上放置

38、1個5mm套管（或放置在患側(cè)髂前上棘內(nèi)方）。7鈍銳性結(jié)合繼續(xù)徹底分離Retzius （恥骨后或膀胱前）間隙，暴露恥骨聯(lián)合、恥骨結(jié)節(jié)、患側(cè) Cooper 韌帶，沿著 Cooper 韌帶向外側(cè)分離距恥骨聯(lián)合約 5cm 處顯露 Corona Mortis 血 管（閉孔動靜脈） ，以及位于其前上的股環(huán)，證實無股疝，在腹壁下血管與髂外血管之間找到疝囊。&分離鉗緊貼腹壁下血管后面在血管與斜疝疝囊之間輕柔分離，逐漸進入Bogrus間隙。9 用分離鉗抓住疝囊向頭側(cè)牽拉，另一把將腹壁下血管和疝囊周圍腹橫筋膜向足側(cè)分離，暴露疝囊， 并將輸精管及睪丸血管鈍性剝離， 內(nèi)環(huán)口疝囊游離一周后， 結(jié)扎切斷疝囊， 遠端 曠置

39、，仔細止血。10游離疝囊近端及腹膜反折，徹底分離Bogrus間隙，保護生殖股神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)。11 將裁剪補片經(jīng)臍孔10mm套管放入腹膜外間隙，展開鋪平，內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合約1cm,外側(cè)達髂前上棘下方，內(nèi)下覆蓋Cooper韌帶一下1cm,切實覆蓋恥骨肌孔，將補片外下角緊貼腰大肌，保證沒有浮在腹膜反折之上，固定補片。13拔出套管，縫合腹直肌前鞘及皮膚口，術(shù)畢。14術(shù)中操作較難，出血約 20ml ，麻醉滿意，術(shù)后安返病室。腹腔鏡脾切除術(shù) （LS 術(shù) ）1. 氣管全麻，右側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消毒鋪巾。2于臍下1cm處作弧形切口長約 1cm，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳氣體成15mmHg氣腹；置入

40、 Trocar ，探查腹腔，戳口無出血、腹內(nèi)臟器未見損傷，直視下再作三個孔，即左 鎖骨中線與臍水平線交點置一個 12mm 套管作為主操作孔，臍上約 3cm 經(jīng)腹直肌線處置入 10mm 套管作為輔助操作孔，左腋前線、脾下方置入 5mm 套管作為次輔助操作孔。3可見肝臟質(zhì)地可，未見硬化，胃底賁門處未見曲張靜脈，脾臟大小正常，其他未見異常。 用扇形拉鉤拉開左肝， 用金屬棒抬起脾臟下極， 刀與解剖器配合切斷脾結(jié)腸韌帶， 游離脾臟 下極。4.緊貼胃壁提起并切斷胃結(jié)腸韌帶顯露胰腺上緣，分離脾動脈并將其用4號絲線結(jié)扎，將脾臟向上向外擋開，切斷脾胃韌帶及脾膈韌帶，完全游離脾臟上極。5將脾臟下極向內(nèi)向上擋開，切

41、斷脾腎韌帶，游離脾臟背面。6充分顯露脾蒂，用腹腔鏡切割閉合器切斷脾蒂。7將脾臟放入標(biāo)本袋，提至腹壁處，剪刀切碎脾臟后取出。8沖洗腹腔，確切止血，脾窩處放置J-P負壓引流后，拔出 Trocar，縫合各切口，術(shù)畢。9術(shù)中經(jīng)過順利，出血約 100ml，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病室。LA 術(shù)術(shù)中所見： 闌尾明顯充血， 輕度水腫， 闌尾腔內(nèi)張力高， 與周圍組織無明顯粘連， 長約 8cm， 直徑約，探查其他臟器未見異常1麻醉滿意后，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪單。2. 戳孔選擇：第 1戳孔于臍旁左側(cè)縱行切開皮膚約，形成氣腹 15mmHg 后置入 10mm 套管， 放入腹腔鏡，探查見戳口無出血、

42、腹內(nèi)臟器未見損傷，在腹腔鏡直視下在左髂前上棘內(nèi)側(cè) 2cm 處做 5mm 戳孔為主操作孔；在恥骨聯(lián)合上處做 5mm 戳孔為副操作孔。3. 病人取頭低足高位左側(cè)傾斜位，用無齒抓鉗將回腸推向左中上腹部，充分顯露闌尾，可見 闌尾表面明顯充血， 輕度水腫， 闌尾腔內(nèi)張力高， 與周圍組織無明顯粘連， 探查其他臟器未 見異常，術(shù)中證實原診斷。 4.用電凝鉤凝切部分闌尾系膜，于根部系膜無血管區(qū)戳孔，生物 夾鉗夾后， 剪斷系膜，距盲腸及處各用生物夾及鈦夾鉗夾闌尾，在兩夾間剪斷闌尾，殘端粘 膜燒灼后碘伏消毒不做包埋，將闌尾減壓抽出膿液后移出腹腔。5 沾拭腹腔，見無明顯出血點及滲液，拔出Trocar ，縫合各戳孔，術(shù)畢。6.術(shù)中病人麻醉滿意，操作順利，術(shù)后標(biāo)本送病理，安返病室。腹腔鏡脾切除術(shù) （LS 術(shù) ）1. 氣管全麻，右側(cè)臥位，腰部抬高，常規(guī)消