腸梗阻手術(shù)患者麻醉病例討論

1、病例討論病例討論 麻醉科 梁瑞龍病人術(shù)前情況病人術(shù)前情況n患者孫昌定，男，72歲，因大便性狀改變半年腹脹嘔吐3天入院。曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以腸梗阻保守治療3天，療效欠佳轉(zhuǎn)入我院治療。入院診斷為：乙狀結(jié)腸癌并腸梗阻。n患者既往有泌尿系結(jié)石病史，高血壓病2年。n入院查體：體溫：36.5 OC，脈搏137次/分，呼吸30次/分，血壓119/74mmHg，急性重病面容，神志清楚，腹部膨脹。n生化檢查：腎功能：BUN 30.74mmol/l （危急值） CRE 235.89umol/l UA 745.29umol/l；ECG：竇速，P波異常 。血常規(guī)：WBC 7.75* 109，HGB 159g/L，NEUT%

2、 88.64%。凝血功能：PT 15.1s，APTT 39.3s，F(xiàn)bg 6.40g/L。電解質(zhì)示低氯低鈣。入室情況入室情況n凌晨1點急診進(jìn)入手術(shù)室n血壓130/84mmHgn心率130次/分n血氧86（未吸氧），予以面罩給氧后血氧9396%。n入室即予以快速補(bǔ)液擴(kuò)容。麻醉誘導(dǎo)麻醉誘導(dǎo)n誘導(dǎo)：芬太尼0.1mg 維庫溴銨 6mg 丙泊酚80mg，血壓降至84/52mmHg，手控呼吸1分鐘后血氧未見升高，立刻予以插管。n插管后血壓血氧均未見升高。氣道壓達(dá)32cmH2O，潮氣量調(diào)小為400ml，呼吸頻率14次/分，氣道壓降至28cmH2O。聽診雙肺呼吸音明顯低弱。n予以右鎖骨下中心靜脈穿刺，補(bǔ)膠體羥

3、乙基淀粉 500ml。麻醉維持麻醉維持n手術(shù)開始前，血壓80/50mmHg左右，予以間羥胺0.5mg，血壓升至120/68mmHg。血氧9496%左右。n1:30手術(shù)開始，追加芬太尼0.05mg，給予甲強(qiáng)龍 500mg。麻醉維持：吸入七氟烷22.5%，瑞芬太尼 0.10.2ug/kg*min.血壓升高至145/85mmHg，心率120次/分左右。n手術(shù)進(jìn)入腹腔開始腸管減壓，血氧上升至99%，心電圖顯示出現(xiàn)頻繁性室性早搏，予1%利多卡因50mg緩慢靜脈推注。麻醉維持麻醉維持n1：40血氣分析：pH7.27 PaO2 129mmHg PaCO2 58mmHg Hb130g/L k+4.0mmol/

4、L Ca2+1.04 mmol/L。血糖：8.6mmol/L。予NaHCO3 250ml。呼吸頻率調(diào)至16次/分。n開始減壓引流后，血壓降低，維持在95/55mmHg左右。心率100次/分左右，心電圖未顯示出現(xiàn)早搏。氣道壓 2526cmH2O。麻醉維持麻醉維持n2:20血氣分析：pH7.37 PaO2 166mmHg PaCO2 57mmHg Na+147mmol/l k+4.0mmol/L Hb124g/L，Ca2+0.99 mmol/L.未予特殊處理。n手術(shù)歷時2小時，術(shù)中尿量300ml，輸液共2750ml，包括晶體液2000ml，膠體液500ml。n術(shù)畢未拔管，直接送ICU.術(shù)后情況術(shù)后

5、情況n術(shù)畢至ICU，血氧8492%，持續(xù)機(jī)械純氧通氣，血氧仍欠佳。血壓波動在80/50mmHg，心率120140次/分。n腎功能損傷嚴(yán)重，術(shù)后的化驗檢查結(jié)果示肌酐在230umol/l左右，尿素氮30mmol/l左右。尿少。n術(shù)后兩次復(fù)查血常規(guī)示W(wǎng)BC 0.74 * 109 , 0.94 * 109;當(dāng)天晚上WBC 4.45* 109,16號WBC 16.62* 109。白細(xì)胞變化快。PCT 63ng/ml（正常值0.5)，感染嚴(yán)重。n心臟彩超示：室壁運動節(jié)段性減弱；心動過速；左心功能減退。EF：25%。考慮心臟繼發(fā)損傷。n凝血功能異常，較術(shù)前更為嚴(yán)重，各項指標(biāo)均有異常：PT 15.3s INR 1.33 APTT 59.2s Fbg 4.98g/L TT 15.2s。n術(shù)后胸片顯示雙肺感染。術(shù)后情況術(shù)后情況n經(jīng)抗感染，抗休克，持續(xù)機(jī)械通氣，床旁CRRT等相關(guān)治療，心率、血壓、血氧較