醫(yī)院各種報(bào)告單書寫規(guī)范文檔

1、.各種檢查、治療申請和報(bào)告單書寫規(guī)范與要求一、基本要求1、檢查、治療申請單和報(bào)告單的書寫必須符合衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范2010年版的“基本要求”。2、檢查（含檢驗(yàn)，下同）治療申請單必須填寫患者姓名、性別、年齡、門診科別或病室、病床、住院號、臨床診斷、住址、聯(lián)系電話、申請醫(yī)師姓名、申請單填寫時(shí)間（年、月、日，急診檢查需填寫時(shí)、分）。如為急診、危急患者，必須注明“急”或“?！弊謽踊蛏w章，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明患者是否需要抬送，危急患者檢查需醫(yī)務(wù)人員陪同。急診檢驗(yàn)還需填寫標(biāo)本收到時(shí)間（年、月、日、時(shí)、分）。3、申請單及報(bào)告單除填寫相關(guān)內(nèi)容外，申請者及報(bào)告者應(yīng)簽字跡清晰的全名。報(bào)告單不得任意涂改，如

2、必須修改應(yīng)由上級醫(yī)師審核簽字。4、檢驗(yàn)科報(bào)告單與申請單在同一表格，除填寫結(jié)果外，檢查者應(yīng)簽全名（或蓋章），并均應(yīng)寫清檢查或治療編號。5、各種檢驗(yàn)申請單上標(biāo)本聯(lián)單亦應(yīng)填寫清楚無誤，并緊貼在標(biāo)本容器上。6、正在應(yīng)用對檢查項(xiàng)目有直接影響的治療或藥物的患者，申請醫(yī)師應(yīng)在申請單上注明。7、嚴(yán)格做好查對，防止差錯(cuò)。本次診治結(jié)果只是表示當(dāng)次診治對象當(dāng)時(shí)狀況或當(dāng)次受檢標(biāo)本的結(jié)果。8、生化、放射免疫、化學(xué)發(fā)光免疫測定及其他特殊檢查項(xiàng)目用數(shù)字報(bào)告者，必須附正常值參考范圍。所有測定結(jié)果必須用阿拉伯?dāng)?shù)字報(bào)告，并使用法定計(jì)量單位。9、各醫(yī)技專業(yè)可按本專業(yè)特點(diǎn)設(shè)計(jì)檢查與治療申請單和報(bào)告單，但必須符合本“基本要求”。10、

3、使用電子申請單或電子報(bào)告單的醫(yī)療單位必須具備衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范規(guī)定的基本條件和管理規(guī)范。二、放射科（一）X線檢查1、申請單：1) 按“基本要求”，并加填原X線號。2) 扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術(shù)史）、體征、相關(guān)檢查結(jié)果及初步診斷。3) 明確申請檢查的部位、方法和目的。4) 需要對比劑的檢查，申請醫(yī)師應(yīng)填寫患者有無對比劑使用相關(guān)禁忌癥，按所使用對比劑的藥物說明書進(jìn)行相關(guān)過敏試驗(yàn)并注明結(jié)果。使用對比劑之前應(yīng)由患者或其授權(quán)委托人、監(jiān)護(hù)人閱讀對比劑使用知情同意書并簽字表示同意。2、報(bào)告單：1) 按本節(jié)的“基本要求”填寫報(bào)告單。2) 注明檢查方法。3) 診斷報(bào)告應(yīng)主次分明，重點(diǎn)描寫所見主

4、要異常的部位、范圍、大小、數(shù)目、形態(tài)、密度、邊緣及其周圍結(jié)構(gòu)的影響；同時(shí)注意描寫伴隨病灶以及與鑒別診斷相關(guān)的陰性結(jié)果，注意區(qū)別解剖變異和病變；對于不能確認(rèn)的異常也應(yīng)該客觀描寫并提出進(jìn)一步檢查的建議。4) 造影檢查：描述造影部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現(xiàn)的部位、形態(tài)、密度、邊緣等形態(tài)改變及功能或動態(tài)變化。5) 復(fù)查照片應(yīng)和以前照片對比，描述病變變化；對以前圖像的描寫應(yīng)注明前次檢查的時(shí)間。6) 科學(xué)的提出診斷意見：1 肯定性診斷意見。2 討論性診斷意見：如有幾種診斷的可能性，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)。3 建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀察的建議。4 若對病變

5、前后認(rèn)識不一致時(shí)，應(yīng)適當(dāng)描述原因并對診斷予以更改。7) 報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫或打?。环萁徊》炕蚧颊?，一份存檔。如為電子報(bào)告則按衛(wèi)生部電子病歷基本規(guī)范管理。8) 報(bào)告醫(yī)師簽名，住院醫(yī)師的報(bào)告單需經(jīng)主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）放射科醫(yī)師審核簽名后發(fā)出（急診除外）。急診報(bào)告無上級醫(yī)師審核時(shí)應(yīng)注明為臨時(shí)報(bào)告，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)由主治醫(yī)師以上放射科醫(yī)師審核；如臨時(shí)報(bào)告無錯(cuò)誤，則自動轉(zhuǎn)成為正式報(bào)告；如存在錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)更正報(bào)告并告知相關(guān)人員收回員報(bào)告。三、超聲科1、申請單：1) 按本節(jié)的“基本要求”填寫。2) 簡明扼要填寫主要癥狀、體征、術(shù)后復(fù)查患者應(yīng)注明手術(shù)后時(shí)間、注明有無充填物及其種類，相關(guān)的影像及檢驗(yàn)檢

6、查結(jié)果；填寫初步診斷意見。2、報(bào)告單：1) 臟器的大小（長、寬、厚），輪廓、邊緣、界限及毗鄰關(guān)系。2) 臟器內(nèi)部回聲強(qiáng)弱、光點(diǎn)的粗細(xì)、分布情況等。3) 有無異?；芈暭爱惓；芈暤拇笮?、聲像特點(diǎn)及周圍關(guān)系、重要的陰性發(fā)現(xiàn)。4) 必要時(shí)做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱殘余尿量等。5) 復(fù)查病例一定要詳細(xì)的前后對比，將對比結(jié)果書寫清楚。6) 科學(xué)的提出診斷報(bào)告，若有兩個(gè)或兩個(gè)以上的診斷，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需復(fù)查，應(yīng)寫明時(shí)間。如系占位性病變，報(bào)告中應(yīng)體現(xiàn)以下三個(gè)方面：1 超聲物理性質(zhì)（實(shí)質(zhì)性、囊性、混合性）；2 占位性病變來源；3 病變病理性質(zhì)的提示：良性或惡性。3、報(bào)告單有經(jīng)治醫(yī)師以上超聲科醫(yī)師簽字。4、報(bào)告一式兩份，一份交患者或病室，一份科內(nèi)存檔。四、檢驗(yàn)科1、檢驗(yàn)申請單：按本節(jié)的“基本要求”填寫，應(yīng)另外加“標(biāo)本性質(zhì)”和“檢驗(yàn)?zāi)康摹薄?、報(bào)告單：1) 血常規(guī)、尿常規(guī)：檢驗(yàn)如用自動分析儀器，需嚴(yán)格按全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程，做好顯微鏡法的白細(xì)胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般性狀描述。2) 一般常規(guī)：定性檢驗(yàn)結(jié)果可用陰性（），可疑（）、陽性（+）表示；如以陽性程度報(bào)告，可用1+、2+、3+和4+，或弱陽性、陽性和強(qiáng)陽性等方式報(bào)告；但免疫學(xué)檢查（如HbsAg等）以及其他