中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理

1、sun yat-sen university全面了解中心靜脈置管及護(hù)理全面了解中心靜脈置管及護(hù)理胸科胸科 劉莉劉莉sun yat-sen university何謂中心靜脈何謂中心靜脈sun yat-sen university中心靜脈穿刺目的中心靜脈穿刺目的 1迅速開通大靜脈通道迅速開通大靜脈通道 2監(jiān)測中心靜脈的壓力監(jiān)測中心靜脈的壓力 3靜脈營養(yǎng)治療靜脈營養(yǎng)治療 4放置臨時或永久性起搏器放置臨時或永久性起搏器 5靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療 6腫瘤病人化療腫瘤病人化療sun yat-sen university導(dǎo)管類型導(dǎo)管類型 (1)單腔、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。單腔、

2、雙腔、三腔、四腔導(dǎo)管。 (2)帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。帶外鞘的肺動脈導(dǎo)管或同步頻線導(dǎo)管。 (3)可長期使用的埋置式導(dǎo)管?？砷L期使用的埋置式導(dǎo)管。sun yat-sen university置管途徑置管途徑 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為管長度為1418cm。 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造穿刺置管操作風(fēng)險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為成血、氣胸，置管長度為1215cm。 頸外靜脈頸外靜脈置管成功率高置管成功率高 ，并發(fā)癥少。，并發(fā)癥少。 股靜脈股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，

3、適穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為用于短期置管患者，一般置管長度為2025cm。sun yat-sen university穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志穿刺點(diǎn)位置、體表標(biāo)志sun yat-sen university中心靜脈置管過程中心靜脈置管過程sun yat-sen university穿刺置管并發(fā)癥穿刺置管并發(fā)癥 誤穿動脈誤穿動脈 氣胸和血?dú)庑貧庑睾脱獨(dú)庑?導(dǎo)管錯位導(dǎo)管錯位 心率失常心率失常 其他其他sun yat-sen university導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管留置并發(fā)癥導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞 非血栓性非血栓性42%（機(jī)械性因素或藥物沉積）（機(jī)械性因素或藥物沉積）

4、 血栓性血栓性58%外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓外在血栓：血管壁血栓、心房血栓、中心靜脈血栓內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘內(nèi)在血栓：腔內(nèi)血栓、導(dǎo)管頂端血栓和纖維素鞘sun yat-sen university 部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血部分堵塞：能通過導(dǎo)管輸液而不能回抽血 完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液sun yat-sen university 正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性正確封管及導(dǎo)管肝素化能減少導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生，但不能杜絕。血栓的發(fā)生，但不能杜絕。 一線方案：壓力性沖管、血栓溶解酶灌注一線方案：壓力性沖管

5、、血栓溶解酶灌注溶解和機(jī)械性取栓溶解和機(jī)械性取栓 二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù)二線方案：導(dǎo)管更換和纖維素鞘剝除術(shù)sun yat-sen university導(dǎo)管感染導(dǎo)管感染 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染是指導(dǎo)管的全身或局部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染部感染的統(tǒng)稱，占醫(yī)院感染60 以上。以上。 對需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位對需長期治療的患者，反復(fù)血管內(nèi)置管部位受限制，從而影響整個醫(yī)療方案；受限制，從而影響整個醫(yī)療方案； 還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、還可迅速引起其他嚴(yán)重后果，如心內(nèi)膜炎、骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等。骨髓炎及化膿性血栓性靜脈炎等等

6、。sun yat-sen university 局部感染（局部感染（17%-45%）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚）是指發(fā)生在導(dǎo)管局部皮膚或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及或組織，包括置入部位以外的感染、腔隙感染及隧道感染。隧道感染。 全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染全身導(dǎo)管相關(guān)感染又稱導(dǎo)管相關(guān)血流感染(crbsis)，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，標(biāo)準(zhǔn)是有全身癥狀和無其他明顯感染來源，且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分且外周血培養(yǎng)及對導(dǎo)管部分半定量及定量培養(yǎng)分離出相同的病原體。離出相同的病原體。sun yat-sen university 半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊

7、脂平半定量法：將導(dǎo)管的尖端部分在血瓊脂平皿的表面上翻卷，菌落計數(shù)超過皿的表面上翻卷，菌落計數(shù)超過1 000個可個可用來診斷用來診斷crbsis。 定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計數(shù)為外周定量法：若中心靜脈導(dǎo)管菌落計數(shù)為外周血的血的510倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。倍，則可提示是導(dǎo)管的膿毒癥。sun yat-sen university (1)操作熟練程度。操作熟練程度。 (2)護(hù)理不當(dāng)。護(hù)理不當(dāng)。 (3)留置時間留置時間過長，一般留置時間留置時間留置時間過長，一般留置時間為為15- 30 d，最長不能超過，最長不能超過3個月。個月。 (4)抗病能力。抗病能力。sun yat-sen univers

8、ity 嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感嚴(yán)格的無菌操作及認(rèn)真的護(hù)理可有效的減少導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率染的發(fā)生率 局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局限于出口部位的感染可用局部處理，如溫?zé)釢穹?，增加局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素局部護(hù)理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素 拔除導(dǎo)管在以往一直是治療拔除導(dǎo)管在以往一直是治療crbsis的金標(biāo)準(zhǔn)的金標(biāo)準(zhǔn) 全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留全身應(yīng)用抗生素外，也有導(dǎo)管腔內(nèi)局部灌注并保留(612 h)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)抗生素的新型抗生素鎖治療用于中心靜脈導(dǎo)管感染的預(yù)防和治療。防和治

9、療。sun yat-sen university導(dǎo)管脫出、裂斷導(dǎo)管脫出、裂斷 由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導(dǎo)管拉出等均是導(dǎo)管脫出的原因。等均是導(dǎo)管脫出的原因。sun yat-sen university中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管護(hù)理 1 保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路保持導(dǎo)管通暢，觀察輸液速度，避免管路打折及脫落。打折及脫落。 2 防止發(fā)生局部穿刺處感染。防止發(fā)生局部穿刺處感染。 3 導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固導(dǎo)管的固定導(dǎo)管的固定牢固 ，應(yīng)每班檢，應(yīng)每班檢查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。

10、查導(dǎo)管的深度，避免導(dǎo)管脫出或推入。 4 預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。預(yù)防發(fā)生空氣栓塞。sun yat-sen university 因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低因上腔靜脈壓力較周圍靜脈壓低24mm水柱，血容量不足或深吸氣時可降低水柱，血容量不足或深吸氣時可降低至至0甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至甚至負(fù)壓，易使空氣進(jìn)入形成氣栓甚至突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時更換補(bǔ)突然死亡，所以輸液過程中應(yīng)及時更換補(bǔ)液或封管，嚴(yán)禁液體流空。液或封管，嚴(yán)禁液體流空。sun yat-sen university封管封管 保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時應(yīng)注意使保證管道內(nèi)有液體充盈，輸液后封管時應(yīng)注意使導(dǎo)管全程均有抗凝劑

11、。導(dǎo)管全程均有抗凝劑。 抽取稀肝素水抽取稀肝素水5 ml正壓封管，封管液余正壓封管，封管液余1 ml時邊時邊推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成推邊退針，以保持管內(nèi)正壓，避免導(dǎo)管末端形成血栓。血栓。 當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時，可采用尿激酶當(dāng)導(dǎo)管發(fā)生部分阻塞時，可采用尿激酶1000 uml 35 ml封管封管35 h，待血塊松動后用力回抽，待血塊松動后用力回抽，切忌將血栓推入血管內(nèi)。切忌將血栓推入血管內(nèi)。sun yat-sen university封管要點(diǎn)封管要點(diǎn) 封管液：稀肝素封管液：稀肝素 肝素濃度：肝素濃度：100u/ml 配制方法：配制方法：1.6ml肝素（肝素（10000u）加入）加

12、入100mlns中，即中，即100u/ml。 保存時間：保存時間：12hsun yat-sen university輸液護(hù)理要點(diǎn)輸液護(hù)理要點(diǎn) 靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相靜脈推注藥物時與淺靜脈靜推注藥物相比，速度應(yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥比，速度?yīng)慢，因?qū)Ч芙倚姆?，推注藥液過快，易引起心律失常。液過快，易引起心律失常。 嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品嚴(yán)格注意輸入脂肪乳劑、血漿或血制品因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。因可形成纖維粘連阻塞導(dǎo)管，充分沖管。sun yat-sen university輸液護(hù)理要點(diǎn)輸液護(hù)理要點(diǎn) 采用雙腔管時，因采用雙腔管時，因1次封管抗凝作用僅可持續(xù)次

13、封管抗凝作用僅可持續(xù)12 h左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少左右，所以兩個管頭要交叉使用以減少血凝。血凝。 嚴(yán)防患者自行拔管。嚴(yán)防患者自行拔管。sun yat-sen university中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征(cvc removal distress syndrome) 中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重中心靜脈導(dǎo)管的放置已引起人們廣泛地重視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個很少討論的視，但靜脈導(dǎo)管的拔除是一個很少討論的課題。課題。 拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)拔管引起并發(fā)癥的死亡率達(dá)57%。該并發(fā)。該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。sun yat-sen university 拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時準(zhǔn)確拔管意外綜合征重要的是預(yù)防和及時準(zhǔn)確的治療。的治療。 拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全拔管必須和插管同樣細(xì)致和引起重視，全體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管體護(hù)理人員必須牢記拔管是中心靜脈插管治療的一個組成部分。治療的一個組成部分。 sun yat-sen university中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則中心靜脈導(dǎo)管拔除準(zhǔn)則 拔管前護(hù)理拔管前護(hù)理病人取仰臥位或垂頭仰臥位病人取仰臥位或垂頭仰臥位當(dāng)病人脫水時避免拔管當(dāng)病人脫水時避免拔管導(dǎo)