第四單元腦血管疾病

1、第四單元腦血管疾病【字體：大 中 小】【打印】 概述腦血管疾病是指在腦血管壁病變或血流障礙基礎(chǔ)上發(fā)生的腦功能障礙。腦血管解剖：腦由4條大動脈供血，即左、右頸內(nèi)動脈和椎動脈。 Willis環(huán) 腦血管病分類第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作一、概念短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是由于局部腦組織一過性血液供應障礙而引起局灶性神經(jīng)功能缺損。每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至1小時，癥狀在24小時內(nèi)完全恢復，但可反復發(fā)作。二、病因可能病因為動脈粥樣硬化、動脈狹窄、心臟病、血液成分改變、血流動力學變化等。三、臨床表現(xiàn)（頸內(nèi)動脈系統(tǒng)、椎基底動脈系統(tǒng)）1.頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA（1）常見癥狀：對側(cè)單肢無力或輕偏癱，可伴有對側(cè)面部輕癱，系大腦中

2、動脈供血區(qū)或大腦中動脈與大腦前動脈皮層支的分水嶺區(qū)缺血的表現(xiàn)。（2）特征性癥狀眼動脈交叉癱（病變側(cè)單眼一過性黑蒙或失明、對側(cè)偏癱及感覺障礙）和Homer征交叉癱（病變側(cè)Horner征、對側(cè)偏癱）。主側(cè)半球受累可出現(xiàn)失語癥。（3）可能出現(xiàn)的癥狀對側(cè)單肢或半身感覺異常，如偏身麻木或感覺減退，為大腦中動脈供血區(qū)缺血的表現(xiàn)。對側(cè)同向性偏盲。2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA（1）常見癥狀：眩暈、平衡失調(diào)，大多數(shù)不伴有耳鳴（腦干前庭系缺血表現(xiàn)）；少數(shù)可伴耳鳴（內(nèi)聽動脈缺血致內(nèi)耳受累）。（2）特征性癥狀跌倒發(fā)作：表現(xiàn)患者轉(zhuǎn)頭或仰頭時，下肢突然失去張力而跌倒，無意識喪失，常可很快自行站起；系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致

3、。短暫性全面性遺忘癥（TGA）：發(fā)作時出現(xiàn)短時間記憶喪失，病人對此有自知力，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘；發(fā)作時對時間、地點定向障礙，但談話、書寫和計算能力保持，是大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬、海馬旁回和穹隆所致。雙眼視力障礙發(fā)作：因雙側(cè)大腦后動脈距狀支缺血而致枕葉視皮層受累，引起暫時性皮質(zhì)盲。（3）可能出現(xiàn)的癥狀吞咽障礙、構(gòu)音不清。共濟失調(diào)。意識障礙伴或不伴瞳孔縮小。一側(cè)或雙側(cè)面、口周麻木或交叉性感覺障礙。眼外肌麻痹和復視。交叉性癱瘓。四、診斷主要依據(jù)急性起病，癥狀在24小時內(nèi)消失。絕大多數(shù)TIA病人就診時癥狀已消失，故了解病史十分重要。已明確指出不屬于TIA的癥狀有：（1）不伴有后循環(huán)

4、（椎-基底動脈系）障礙其他體征的意識喪失。（2）強直性及/或陣攣性痙攣發(fā)作。（3）軀體多處持續(xù)進展性癥狀。（4）閃光暗點。五、鑒別診斷（1）部分性癲癇：特別是單純部分發(fā)作，常表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘的肢體抽搐，而非肢體無力，從軀體的一處開始，并向周圍擴展，多有腦電圖異常，CT/MRI檢查可發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)局灶性病變。（2）梅尼埃?。弘m有發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐，但每次發(fā)作持續(xù)時間長，往往超過24小時，伴有耳鳴、聽力減退等癥狀，除眼球震顫外，無其他神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。發(fā)病年齡多在50歲以下。六、治療（1）去除危險因素積極治療高血壓，一般血壓在140/90mmHg以下，糖尿病患者在130/85 mmHg以下。戒

5、煙。合理治療冠心病、心律失常、心衰和瓣膜病。禁止過度飲酒，輕中度飲酒（1-2drinks/d）可減少卒中的危險。治療血脂異常（ATP III）空腹血糖200/110mmHg時，慎重平穩(wěn)降壓，使血壓維持在180/105mmHg左右（三）降低顱內(nèi)壓甘露醇甘油果糖速尿-七葉皂甙白蛋白（四）止血藥物一般不用，若有凝血功能障礙，可應用，時間不超過1周諾其（活化凝血因子）（五）康復治療早期肢體功能位及早功能訓練外科治療殼核出血30ml丘腦出血15ml小腦出血10ml腦葉出血30ml病例分析患者：董某，男，65歲，主因：右側(cè)肢體無力伴言語不清8小時于2004年12月30日入院?；颊哂?004年12月30日晨

6、行走過程中突發(fā)右側(cè)肢體無力，跌坐于地，伴言語不清，被他人發(fā)現(xiàn)，身旁無嘔吐物，無二便失禁及抽搐，送來我院，急查頭顱CT未見異常（病后半小時），急查頭顱MRI+DWI：DWI示左頂葉及左顳葉片狀異常高信號，考慮急性腦梗死，立即予rt-PA 50mg溶栓。溶栓前查體：神清，失語，右上肢肌力3+級，右下肢4級。溶栓后2小時查體：神清，說簡單字詞，右上肢4+級，右下肢5-級。收入院。既往：高血壓病史10+年，最高血壓160/100mmHg，口服尼群地平，血壓控制在130140/7080mmHg之間；高脂血癥史多年，具體不詳；入院前2年在海軍總醫(yī)院行冠脈造影，未置入支架；否認糖尿病史。家族史：母親死于腦梗

7、死。入院查體：Bp140/85mmHg，神清，不全運動性失語，頸軟，雙測瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，右上肢4+級，右下肢5-級，雙側(cè)腱反射（+），右側(cè)chaddock sign（+）。診斷：1.腦梗塞（左大腦中動脈皮層支）2.高血壓3期3.冠心病2005年1月3日 神清語利，右上下肢5-級。2005年1月14日 出院時神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔出血一、概述1718年Dionis首先報告了2例經(jīng)尸檢發(fā)現(xiàn)的SAH，經(jīng)過200多年的實踐研究，對SAH的概念、病因、臨床特征、治療原則及預后均有了較為成熟的認識。SAH是神經(jīng)內(nèi)科的常見病、多發(fā)病，是四大腦血管病之一，患病率約為10.5-

8、31/10萬。發(fā)病高峰期為50-60歲。SAH與其它腦血管疾病相比，其特點是：死亡率最高、致殘率最低，有較高的臨床治療價值。SAH可干預的主要危險因素包括：HP、吸煙和過量飲酒；不可干預的重要危險因素是家族對SAH的易感性。一級親屬患相同疾病的危險性增高2-6倍。二、分類人腦的表面，有三層被膜，即硬腦膜、蛛網(wǎng)膜與軟腦膜。蛛網(wǎng)膜是一層極其菲薄的膜，因上面布滿網(wǎng)狀的血管而得名。蛛網(wǎng)膜與軟腦膜之間的間隙稱蛛網(wǎng)膜下腔。腦內(nèi)的血管破裂出血后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，稱為蛛網(wǎng)膜下腔出血。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指顱內(nèi)腦外的血管非外傷性破裂出血，血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔。占腦卒中的6%8%。三、病因（1）動脈瘤破裂（

9、2）非動脈瘤性中腦周圍出血（3）不常見病因動脈夾層分離（透壁性）腦動靜脈畸形硬膜動靜脈瘺脊髓周圍血管性病變膿毒性動脈瘤垂體卒中濫用可卡因外傷（無挫傷）（4）原因不明顱內(nèi)動脈瘤以動脈瘤的位置分為：頸內(nèi)A系占85%，椎基A系占15%。顱內(nèi)多發(fā)性動脈瘤約占20%，以兩個多見，亦有三個以上者。動脈瘤破裂的危險因素：（1）年齡偏大（2）動脈瘤的大小和部位（3）既往發(fā)生過由于動脈瘤導致的SAH（危險因素增加11倍）（4）動脈瘤家族史（5）高血壓（6）吸煙（增加11倍）（7）中到大量飲酒（8）使用可卡因（9）身材瘦長（10）懷孕（20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂）四、臨床表現(xiàn)1.年齡及性別2.誘因及先兆癥狀

10、發(fā)病前多有明顯誘因：如劇烈運動、過勞、激動、排便、咳嗽、飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)?。?2%-34%）。20%-50%確診為SAH前nd-nw有明顯的或非尋常的嚴重頭痛-預警性頭痛，其特點：（1）頭痛可在任何部位，可單側(cè)也可雙側(cè)。（2）約50%發(fā)生在大量SAH之前。（3）通常突然起病。（4）通常存在1天或2天，但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時或2周不等。（5）約50%患者會看醫(yī)生，但常被誤診。五、實驗室檢查1.顱腦CT：是確診SAH的首選檢查，尚可提供以下信息：（1）出血量和病情的嚴重程度Fisher據(jù)SAH的嚴重程度及積血部位分級：級：未發(fā)現(xiàn)血液。級：血液層厚1mm，遍及整個蛛網(wǎng)膜下腔。級：出血層

11、厚度1mm。級：位腦實質(zhì)血腫或腦室積血。（2）可證實緊急處理的合并癥如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等。（3）CT還有助于區(qū)分原發(fā)性SAH和腦外傷外傷性SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi)，且鄰近骨折或腦挫傷處。2.腰穿腦脊液檢查有誘發(fā)腦疝的危險。只有在無條件做CT而病情允許的情況下，或CT檢查陰性而臨床又高度疑診SAH時才考慮進行。首要的原則是，從出現(xiàn)頭痛到腰椎穿刺的間隔時間至少要6h，最好在12h后進行。CSF穿刺損傷出血和病理性出血的鑒別：鑒別要點損傷出血病理性出血三管試驗逐漸變淡（個別無變化）均勻一致放置試驗可凝成血塊不凝離心試驗上層液無色紅色或黃色潛血試驗陰性陽性細胞形態(tài)正常、完整皺縮（無特異

12、性）CSF壓力正常出現(xiàn)含RBC的吞噬C常升高 3.腦血管造影DSA是檢測動脈瘤的金標準，費時、微創(chuàng)。若血管造影陰性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT顯示動脈瘤性出血的患者似乎是重復血管造影的最明確指征。造影時機：出血48小時內(nèi)、出血2周后。MRA對直徑3-15mm的動脈瘤檢出率可達84%-100%，但顯示動脈瘤頸部和穿通支動脈不如DSA；對發(fā)現(xiàn)血管畸形很有幫助，但因其空間分辨率較差，遠不能取代。CTA敏感性為85%-98%，與MRA的敏感性相同。具有微侵襲性。靜脈增強檢查危險：對比劑過敏；腎功能不全，脫水和糖尿病等。對MRA檢查禁忌癥的患者，例如裝有心臟起搏器、顱內(nèi)強磁性銀夾、嚴重的幽閉恐怖癥患者可選擇螺旋CT檢查。六、診斷突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識障礙，可診斷本?。蝗鏑SF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血則可臨床