金鴻賓淺談骨折治療學

1、淺談骨折治療學淺談骨折治療學金鴻賓金鴻賓骨折是常見的較嚴重的創(chuàng)傷，雖不骨折是常見的較嚴重的創(chuàng)傷，雖不屬疑難大癥，但對機體和心理都會產生屬疑難大癥，但對機體和心理都會產生不良影響。當今多發(fā)傷、多發(fā)骨折對人不良影響。當今多發(fā)傷、多發(fā)骨折對人體就不單是造成疼痛和功能障礙了，嚴體就不單是造成疼痛和功能障礙了，嚴重的多發(fā)骨折引發(fā)休克及重要臟器損傷重的多發(fā)骨折引發(fā)休克及重要臟器損傷可導致傷殘與死亡。因此，如何確定對可導致傷殘與死亡。因此，如何確定對骨折的處理是至關重要的。骨折的處理是至關重要的。創(chuàng)傷的治療尤其是多發(fā)傷、多發(fā)骨創(chuàng)傷的治療尤其是多發(fā)傷、多發(fā)骨折的嚴重創(chuàng)傷之處理在時間與空間上都折的嚴重創(chuàng)傷之處理

2、在時間與空間上都是立體交叉全方位進行的系統(tǒng)工程，盡是立體交叉全方位進行的系統(tǒng)工程，盡管時間緊迫但每個環(huán)節(jié)都是相互聯(lián)系的，管時間緊迫但每個環(huán)節(jié)都是相互聯(lián)系的，彼此相互影響的。彼此相互影響的。這就更需要分清輕重緩急，有程序、有規(guī)這就更需要分清輕重緩急，有程序、有規(guī)范的抓緊每個環(huán)節(jié)，其目的是統(tǒng)一的，首要確范的抓緊每個環(huán)節(jié)，其目的是統(tǒng)一的，首要確保生命安全，恢復受傷部位和肢體的解剖形態(tài)保生命安全，恢復受傷部位和肢體的解剖形態(tài)與功能。生命在于運動，運動就是生命。特別與功能。生命在于運動，運動就是生命。特別是主動、無痛的活動可促進骨與軟組織血液循是主動、無痛的活動可促進骨與軟組織血液循環(huán)，增進關節(jié)軟骨營養(yǎng)

3、對防止肌肉萎縮、關節(jié)環(huán)，增進關節(jié)軟骨營養(yǎng)對防止肌肉萎縮、關節(jié)粘連、骨質疏松有不可缺少的積極作用。粘連、骨質疏松有不可缺少的積極作用。近近3030多年來，隨著科學技術的發(fā)展、多年來，隨著科學技術的發(fā)展、生物力學、生物醫(yī)學工程學、材料學、生物力學、生物醫(yī)學工程學、材料學、生物學及計算機科學的進步，骨折治療生物學及計算機科學的進步，骨折治療無論在理論上、原則上、方法上以及輔無論在理論上、原則上、方法上以及輔助設備上，都有長足的進展。助設備上，都有長足的進展。 ao ao為德文為德文arbeit fuer osteosynthesearbeit fuer osteosynthese的縮的縮寫，意為骨連

4、接研究學會，因其總部設在瑞士寫，意為骨連接研究學會，因其總部設在瑞士故又曾被稱為瑞士內固定學會。英文名稱應是故又曾被稱為瑞士內固定學會。英文名稱應是association for the study of internal association for the study of internal fixationfixation縮寫為縮寫為asifasif，現正成為國際性組織，現正成為國際性組織，專門研究骨折內固定的原理與理論，推廣應用專門研究骨折內固定的原理與理論，推廣應用及應用器材的研制開發(fā)。及應用器材的研制開發(fā)。aoao技術的核心是強調骨折塊間的加壓，通技術的核心是強調骨折塊間的加壓，

5、通過過aoao內固定器材，最具代表性的是加壓鋼板的內固定器材，最具代表性的是加壓鋼板的加壓固定，以實現加壓固定，以實現aoao派派19581958年提出的骨折治療年提出的骨折治療四原則：四原則：骨折的解剖對位；骨折的解剖對位；堅強的內固定；堅強的內固定；無創(chuàng)操作技術；無創(chuàng)操作技術；傷肢早期主動無痛的活動。傷肢早期主動無痛的活動。denisdenis最早提出骨折最早提出骨折“一期愈合一期愈合”的概念。的概念。hanshans和和schenkschenk等在研究中發(fā)現，只有使骨折片等在研究中發(fā)現，只有使骨折片之間產生一定的壓力才能保持穩(wěn)定和骨折一期之間產生一定的壓力才能保持穩(wěn)定和骨折一期愈合。于是

6、所謂的骨折愈合。于是所謂的骨折“一期愈合一期愈合”曾成為內曾成為內固定絕對穩(wěn)定的標志和早期固定絕對穩(wěn)定的標志和早期aoao技術追求的一個技術追求的一個目標。目標。mullermuller認為骨折端存在應力時，將形成認為骨折端存在應力時，將形成纖維軟骨，而骨折處無應力時，骨折端之間可纖維軟骨，而骨折處無應力時，骨折端之間可直接骨性愈合，即為一期愈合。直接骨性愈合，即為一期愈合。這些觀點雖對骨折內固定技術及器材研制這些觀點雖對骨折內固定技術及器材研制方面的發(fā)展起到了推動作用，且取得了一些令方面的發(fā)展起到了推動作用，且取得了一些令人鼓舞的效果，但也陸續(xù)發(fā)現了一些致命的缺人鼓舞的效果，但也陸續(xù)發(fā)現了一

7、些致命的缺點和問題，特別是鋼板螺釘的應力遮擋作用和點和問題，特別是鋼板螺釘的應力遮擋作用和常出現的再骨折現象使人們對一期愈合理論進常出現的再骨折現象使人們對一期愈合理論進行了反思，提出質疑。行了反思，提出質疑。近年來，通過大量動物實驗采用血管灌注、電鏡觀近年來，通過大量動物實驗采用血管灌注、電鏡觀察發(fā)現，切開復位內固定與中西醫(yī)結合治療骨折最察發(fā)現，切開復位內固定與中西醫(yī)結合治療骨折最大差別在于切開復位組早期由于骨皮質外側血運的大差別在于切開復位組早期由于骨皮質外側血運的破壞，產生外側近破壞，產生外側近1/41/4的骨皮質萎縮，這種皮質萎的骨皮質萎縮，這種皮質萎縮的修復往往需要縮的修復往往需要5

8、-65-6周，基本上與骨折愈合同步，周，基本上與骨折愈合同步，而骨折周圍血腫因無成骨細胞進入而形成纖維疤痕。而骨折周圍血腫因無成骨細胞進入而形成纖維疤痕。中西醫(yī)結合治療骨折組則無骨皮質萎縮，骨折周圍中西醫(yī)結合治療骨折組則無骨皮質萎縮，骨折周圍血腫依靠骨外膜的成骨細胞侵入形成外骨痂，因此血腫依靠骨外膜的成骨細胞侵入形成外骨痂，因此中西醫(yī)結合治療骨折的骨折愈合模式應定義為無外中西醫(yī)結合治療骨折的骨折愈合模式應定義為無外側骨皮質萎縮的情況下伴有外骨痂形成。絕非為側骨皮質萎縮的情況下伴有外骨痂形成。絕非為“二期愈合二期愈合”。aoao在發(fā)展與反思中，逐步認識到一味追求在發(fā)展與反思中，逐步認識到一味追求

9、加壓堅強固定與解剖對位，并不能促進骨折堅加壓堅強固定與解剖對位，并不能促進骨折堅強愈合。于是從原強調生物力學固定的觀點，強愈合。于是從原強調生物力學固定的觀點，逐 漸 演 變 到 以 生 物 學 為 主 的 觀 點 即逐 漸 演 變 到 以 生 物 學 為 主 的 觀 點 即 b ob o（biological osteosynthesisbiological osteosynthesis）生物學的、生）生物學的、生理的、合理的接骨術觀點。理的、合理的接骨術觀點。其核心思想是在達到骨折堅強內固定的同時，更要其核心思想是在達到骨折堅強內固定的同時，更要注意充分保護骨折局部的血供，固定堅強，而不加

10、壓以保注意充分保護骨折局部的血供，固定堅強，而不加壓以保證骨折愈合。在以往認為鋼板證骨折愈合。在以往認為鋼板“應力遮擋應力遮擋”導致鋼板下骨導致鋼板下骨萎縮，其實質是由于骨膜和骨皮質血運遭受破壞，造成局萎縮，其實質是由于骨膜和骨皮質血運遭受破壞，造成局部血供障礙才使骨萎縮的。部血供障礙才使骨萎縮的。bo原則是遠離骨折部進行復原則是遠離骨折部進行復位，以保護骨折局部軟組織的附著不以犧牲骨折部的血運位，以保護骨折局部軟組織的附著不以犧牲骨折部的血運來強求粉碎骨折的解剖復位；使用生物相容性好的內固定來強求粉碎骨折的解剖復位；使用生物相容性好的內固定器材或可降解的生物制品；盡量減少內固定物與所固定骨器

11、材或可降解的生物制品；盡量減少內固定物與所固定骨之間的接觸可，盡可能減少手術暴露范圍和時間。為此又之間的接觸可，盡可能減少手術暴露范圍和時間。為此又提出骨折片不搔擾觀點，設計出提出骨折片不搔擾觀點，設計出“有限接觸動力加壓鋼有限接觸動力加壓鋼板板”。其特點是：其特點是：鋼板下面設計出溝槽，改變鋼板下面設計出溝槽，改變了原來鋼板與骨質廣泛接觸的特點而成為有限了原來鋼板與骨質廣泛接觸的特點而成為有限接觸；接觸；每一螺孔兩端均有斜行切跡，以便于每一螺孔兩端均有斜行切跡，以便于對短斜行骨折垂直上拉力螺釘，并減少了鋼板對短斜行骨折垂直上拉力螺釘，并減少了鋼板與骨質接觸的面積；與骨質接觸的面積；螺孔間距一

12、致，更適合螺孔間距一致，更適合不同類型的骨干骨折；不同類型的骨干骨折；鋼板截面呈梯形，仍鋼板截面呈梯形，仍然保留著螺孔的基本球形滑動加壓原理。然保留著螺孔的基本球形滑動加壓原理。隨之內固定技術也相應改變骨折外固定器，隨之內固定技術也相應改變骨折外固定器，髓內針技術在臨床上普遍開展，髓內針固定技髓內針技術在臨床上普遍開展，髓內針固定技術，著名的德國醫(yī)師術，著名的德國醫(yī)師kuntscher (1900-1972kuntscher (1900-1972年年) )畢生從事髓內針的設計、研究及臨床應用，為畢生從事髓內針的設計、研究及臨床應用，為此奠定了牢固的基礎，近此奠定了牢固的基礎，近3030年來各種

13、新型帶鎖年來各種新型帶鎖髓內針顯著的擴大了原髓內針的應用范圍與手髓內針顯著的擴大了原髓內針的應用范圍與手術指征。使用方法上還可分為靜力型即兩端均術指征。使用方法上還可分為靜力型即兩端均帶鎖和動力型即僅一端帶鎖。手術方式有閉合帶鎖和動力型即僅一端帶鎖。手術方式有閉合穿針、開放穿針及半開放穿針三種術式幾乎可穿針、開放穿針及半開放穿針三種術式幾乎可應用于各類型長管狀骨折。應用于各類型長管狀骨折。groose-kemptgroose-kempt釘，釘，gammagamma釘等能有效治療釘等能有效治療一些復雜骨折其防旋效果及固定牢固性均有特一些復雜骨折其防旋效果及固定牢固性均有特點。點。rushrush

14、釘的彈性固定原理，釘的彈性固定原理，zenkerzenker倡導的彈倡導的彈性接骨板。性接骨板。mckibbinmckibbin（19801980年）應用碳素接骨年）應用碳素接骨板以及一些可降解復合材料制成的內固定器材板以及一些可降解復合材料制成的內固定器材如如biofexbiofex螺釘及棒等，還有抗感染能力的洗必螺釘及棒等，還有抗感染能力的洗必太和氯二甲苯酚復合的抗菌涂層髓內針，均顯太和氯二甲苯酚復合的抗菌涂層髓內針，均顯出一些新優(yōu)點，正被臨床推廣應用中。出一些新優(yōu)點，正被臨床推廣應用中。coco是是chinese osteosynthesischinese osteosynthesis的

15、縮寫與的縮寫與簡稱，原曾稱為中西醫(yī)結合治療骨折，經簡稱，原曾稱為中西醫(yī)結合治療骨折，經4040余年的發(fā)展與提高，如今被稱為余年的發(fā)展與提高，如今被稱為“中國接骨中國接骨學學”了。它源于中西醫(yī)吸取二者之長，其指了。它源于中西醫(yī)吸取二者之長，其指導思想治療原則是導思想治療原則是“動靜結合、筋骨并重、動靜結合、筋骨并重、內外兼治、醫(yī)患合作內外兼治、醫(yī)患合作”。這也是溯源于傳統(tǒng)中醫(yī)正骨的活血化瘀，去這也是溯源于傳統(tǒng)中醫(yī)正骨的活血化瘀，去瘀生新，動靜結合，筋骨并重；骨肉相連，筋可瘀生新，動靜結合，筋骨并重；骨肉相連，筋可束骨，祛腐生肌，煨膿長肉等思想逐漸發(fā)展起來束骨，祛腐生肌，煨膿長肉等思想逐漸發(fā)展起來

16、的。中西醫(yī)結合治療骨折手法復位、小夾板局部的。中西醫(yī)結合治療骨折手法復位、小夾板局部外固定初衷也是追求實現外固定初衷也是追求實現clay ray murrayclay ray murray提出提出的理想骨折療法：的理想骨折療法：“用仁慈無損傷的辦法讓骨折用仁慈無損傷的辦法讓骨折對位，將骨局部固定而不要影響關節(jié)活動，讓患對位，將骨局部固定而不要影響關節(jié)活動，讓患者在骨折愈合期間能生活得象正常人一樣者在骨折愈合期間能生活得象正常人一樣”。girdle stonegirdle stone（19321932年）說：年）說：“骨頭是樹骨頭是樹苗，它的根扎在軟組織中，接骨者應該象園丁，苗，它的根扎在軟組織

17、中，接骨者應該象園丁，而不是泥瓦匠、木匠和鐵匠而不是泥瓦匠、木匠和鐵匠”。治療骨折要順。治療骨折要順乎自然，合乎生理，符合生物力學，適應骨組乎自然，合乎生理，符合生物力學，適應骨組織的生物性能?，F代醫(yī)學也認識到織的生物性能。現代醫(yī)學也認識到“骨折愈合骨折愈合的兩個重要因素是供血與固定。的兩個重要因素是供血與固定?！眂onnollyconnolly曾強調曾強調“骨折愈合完全依靠血骨折愈合完全依靠血管再形成過程，評價骨折愈合過程完全依靠管再形成過程，評價骨折愈合過程完全依靠血管再形成過程，首先應當理解正常與變化血管再形成過程，首先應當理解正常與變化的血循環(huán)。的血循環(huán)?！闭缯鐆illiam ha

18、llananwilliam hallanan骨折愈骨折愈合三角合三角活動、血運、骨痂?；顒?、血運、骨痂。他形象的說：他形象的說：“假如骨頭會說話，在進假如骨頭會說話，在進入手術室之前，會向骨科大夫提出申訴和辯入手術室之前，會向骨科大夫提出申訴和辯解：解：你可要手下留情，不要對我賴以生存你可要手下留情，不要對我賴以生存的血運進行干擾和破壞，我本身不但有愈合的血運進行干擾和破壞，我本身不但有愈合能力，還可塑形改造。能力，還可塑形改造?！币虼耍┠暌虼耍┠阠oco一直倡導有限手術論，微創(chuàng)手術，主張能閉一直倡導有限手術論，微創(chuàng)手術，主張能閉合復位就不切開整復，非要切開整復的也盡合復位就不切開整復

19、，非要切開整復的也盡量做到少剝離小切口有效固定即可。量做到少剝離小切口有效固定即可。這也正符合當今外科學發(fā)展趨勢：有限化、這也正符合當今外科學發(fā)展趨勢：有限化、顯微化、取代化和人工智能化。現代骨科奠基顯微化、取代化和人工智能化?，F代骨科奠基人之一人之一robert jonesrobert jones早在早在19211921年就曾說過：年就曾說過：“功能是矯形外科醫(yī)師的目標，其專業(yè)就是了功能是矯形外科醫(yī)師的目標，其專業(yè)就是了解并選擇最好的方法去獲得功能，手法或手術解并選擇最好的方法去獲得功能，手法或手術是治愈骨折的開端，最卓越的功績只能以在功是治愈骨折的開端，最卓越的功績只能以在功能上的成功來衡

20、量。能上的成功來衡量?！敝形麽t(yī)結合治療骨折的原始方法臥床時間較長，中西醫(yī)結合治療骨折的原始方法臥床時間較長，為克服這一弊病，復位固定支具，在原外固定支為克服這一弊病，復位固定支具，在原外固定支架基礎上被不斷改進。使其最大特點為既有固定架基礎上被不斷改進。使其最大特點為既有固定作用又有復位作用，部分支具可在功能鍛煉過程作用又有復位作用，部分支具可在功能鍛煉過程中利用生理應力自身磨造，使骨折復位更臻完善。中利用生理應力自身磨造，使骨折復位更臻完善。此種療法臥床時間明顯減少，將復位和固定融為此種療法臥床時間明顯減少，將復位和固定融為一體，有利于早期功能鍛煉，并能在骨折斷端產一體，有利于早期功能鍛煉，

21、并能在骨折斷端產生一定的生理應力刺激，充分體現了中西醫(yī)結合生一定的生理應力刺激，充分體現了中西醫(yī)結合治療骨折的基本原則。具有代表性的復位固定支治療骨折的基本原則。具有代表性的復位固定支具包括抓髕器，平衡固定牽引器，鎖骨固定帶，具包括抓髕器，平衡固定牽引器，鎖骨固定帶，鷹嘴鉤，踝鉗復位固定器等。鷹嘴鉤，踝鉗復位固定器等?！皠屿o結合、筋骨并重動靜結合、筋骨并重”可謂是可謂是coco中國接中國接骨學的精髓。從手法復位小夾板固定到有限骨學的精髓。從手法復位小夾板固定到有限手術，外固定支具，都貫徹盡量減少軟組織手術，外固定支具，都貫徹盡量減少軟組織與血供的損傷，且保留關節(jié)的活動。力爭骨與血供的損傷，且保

22、留關節(jié)的活動。力爭骨折愈合與功能康復同步進行。折愈合與功能康復同步進行。每當系統(tǒng)復習骨折治療的發(fā)展歷史，每當系統(tǒng)復習骨折治療的發(fā)展歷史，了解與比較前述的了解與比較前述的aoao、bobo、coco等代表性的等代表性的學術思想，不難發(fā)現其相通性、互補性，學術思想，不難發(fā)現其相通性、互補性，尤其隨著臨床實踐的考驗和大量的實驗室尤其隨著臨床實踐的考驗和大量的實驗室研究結果，使之觀點正向著日趨接近的方研究結果，使之觀點正向著日趨接近的方向發(fā)展，這是令人鼓舞的。向發(fā)展，這是令人鼓舞的?，F階段理智的臨床醫(yī)生就應融匯貫通各現階段理智的臨床醫(yī)生就應融匯貫通各家之長，取長補短，多方互補，不拘一格地家之長，取長補

23、短，多方互補，不拘一格地為各類復雜骨折選擇最佳方案為各類復雜骨折選擇最佳方案在時間、在時間、空間各種客觀條件方面最適宜當時當地該骨空間各種客觀條件方面最適宜當時當地該骨折的治療方法。不要刻意追求某種單一術式折的治療方法。不要刻意追求某種單一術式而應靈活開展最為適宜的術式，安全，有效，而應靈活開展最為適宜的術式，安全，有效，代價小，破壞性小，風險小，簡捷可靠的方代價小，破壞性小，風險小，簡捷可靠的方法理應列為首選。法理應列為首選。多發(fā)傷、多發(fā)骨折本身有其特殊規(guī)律，拋多發(fā)傷、多發(fā)骨折本身有其特殊規(guī)律，拋開易漏診等診斷困難外，僅就治療而言也常顯開易漏診等診斷困難外，僅就治療而言也常顯得時間緊迫在搶救

24、與處理危及生命的一些器官得時間緊迫在搶救與處理危及生命的一些器官損傷時，不容插手骨折妥善處理。但又不能無損傷時，不容插手骨折妥善處理。但又不能無限期等待，而應積極地爭取盡快處理骨折，減限期等待，而應積極地爭取盡快處理骨折，減少出血與繼發(fā)損傷。少出血與繼發(fā)損傷。國內外大宗臨床實踐與病例報告都無可國內外大宗臨床實踐與病例報告都無可爭辯地證明，在多發(fā)傷、多發(fā)骨折中，尤其爭辯地證明，在多發(fā)傷、多發(fā)骨折中，尤其一些長管狀骨一些長管狀骨如股骨干等復雜骨折，高如股骨干等復雜骨折，高能量傷所致脛腓骨折等，只有早期切開復位能量傷所致脛腓骨折等，只有早期切開復位內固定，才能預防與減少這類危重傷員常發(fā)內固定，才能預

25、防與減少這類危重傷員常發(fā)生的危及生命的一些嚴重并發(fā)癥生的危及生命的一些嚴重并發(fā)癥特別是特別是脂肪栓塞、脂肪栓塞、ardsards、擠壓綜合征、腎衰以及肺、擠壓綜合征、腎衰以及肺栓塞等。栓塞等。因此，因此，2020世紀世紀7070年代以后逐漸被人們所認年代以后逐漸被人們所認識：識：多發(fā)傷、多發(fā)骨折首位任務是搶救生命！多發(fā)傷、多發(fā)骨折首位任務是搶救生命！應警戒這類傷員處理不當隨時會有生命危險，應警戒這類傷員處理不當隨時會有生命危險，更要全面檢查，萬勿漏診胸、腹腔內臟器損傷，更要全面檢查，萬勿漏診胸、腹腔內臟器損傷，顱內血腫的發(fā)展與變化。對骨折的處理應在生顱內血腫的發(fā)展與變化。對骨折的處理應在生命體

26、征基本穩(wěn)定，且排除或已經處理好上述這命體征基本穩(wěn)定，且排除或已經處理好上述這些危及生命的嚴重創(chuàng)傷后再盡快實施骨折處理。些危及生命的嚴重創(chuàng)傷后再盡快實施骨折處理。早期手術有效固定骨折是必要的。應盡早早期手術有效固定骨折是必要的。應盡早盡快將主要骨干骨折施行手術固定，這是現代多盡快將主要骨干骨折施行手術固定，這是現代多發(fā)傷治療一大進展。對骨盆骨折開展介入治療對發(fā)傷治療一大進展。對骨盆骨折開展介入治療對抗休克是一有效措施。結合骨盆及髖臼損傷的手抗休克是一有效措施。結合骨盆及髖臼損傷的手術治療及內外固定技術明顯地提高了傷員的生存術治療及內外固定技術明顯地提高了傷員的生存率及生活質量。同樣脊柱、脊髓損傷的早期藥物率及生活質量。同樣脊柱、脊髓損傷的早期藥物治療（大劑量甲強龍及脫水藥的應用）和脊柱外治療（大劑量甲強龍及脫水藥的應用）和脊柱外科手術的開展，將早期復位、減壓融合固定一期科手術的開展，將早期復位、減壓融合固定一期完成，對