新生兒下肢PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策

1、-作者xxxx-日期xxxx新生兒下肢PICC異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策【精品文檔】新生兒下肢PICC置管異位的原因分析與護(hù)理對(duì)策陳曉春 章優(yōu) 童燕芬 鄭芝蕾(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江溫州 325027)【摘要】 目的 分析140例新生兒下肢靜脈PICC置管發(fā)生29例異位的原因，并探討預(yù)防及補(bǔ)救方法。方法 通過(guò)回顧性分析，對(duì)29例異位的新生兒下肢PICC的不同靜脈置管及不同體重的異位發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析，探討體表測(cè)量方法、送管方法及患兒的日齡、體重、肢端血循環(huán)等身體狀況與導(dǎo)管異位的關(guān)系，同時(shí)對(duì)各種異位糾正的方法及糾正后的導(dǎo)管輸液情況進(jìn)行分析、總結(jié)。結(jié)果 新生兒下肢PICC異位與靜脈選擇、置管

2、長(zhǎng)度的外測(cè)量方法、患兒的身體狀況（日齡、體重、肢端血循環(huán)）、操作者送管技巧等多種因素有關(guān)。結(jié)論 新生兒下肢PICC置管要根據(jù)患兒的日齡、體重、肢端血循環(huán)、靜脈暴露等情況綜合考慮，合理選擇靜脈。多數(shù)異位可以通過(guò)各種方法預(yù)防或糾正，從而降低患兒的痛苦與醫(yī)療費(fèi)用?！娟P(guān)鍵詞】新生兒；經(jīng)外周置人中心靜脈；異位；護(hù)理PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）是經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈的導(dǎo)管，由于其具有留置時(shí)間長(zhǎng)、耐高滲、安全、可靠、由護(hù)士操作等的優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)前已在新生兒科臨床推廣，成為危重新生兒，特別是極低出生體重兒和超低出生體重兒的重要生命通道1。新生兒PICC置

3、入首選上肢靜脈,但對(duì)于嚴(yán)重休克、肥胖、極低出生體重早產(chǎn)兒、血管變異等因素常致上肢靜脈條件差、置入PICC導(dǎo)管困難者，如何選擇靜脈留置PICC導(dǎo)管成為新生兒科臨床的挑戰(zhàn)。為需PICC置管的患兒開辟一條方便、安全、有效的新循環(huán)通路，近幾年下肢PICC置管在國(guó)內(nèi)外新生兒科臨床逐步開展，并取得良好的效果2，3，但由于下肢靜脈到達(dá)下腔靜脈距離較長(zhǎng)，對(duì)于下肢靜脈血管相對(duì)細(xì)長(zhǎng)的新生兒特別是早產(chǎn)兒，在臨床實(shí)踐中，導(dǎo)管異位的發(fā)生率比較高，我科于2013年1月至2016年9月共行新生兒下肢PICC置管140例，其中29例發(fā)生導(dǎo)管異位，發(fā)生率2?，F(xiàn)將29例新生兒下肢PICC置管異位的原因分析及護(hù)理對(duì)策，報(bào)告如下。

4、資料與方法 一、一般資料本組140例新生兒下肢PICC置管，發(fā)生29例異位，其中男20例，女9例；超低出生體重兒13例，極低出生體重兒7例，低出生體重兒3例，壞死性小腸結(jié)腸炎3例，新生兒肺炎2例，腸旋轉(zhuǎn)不良1例；胎齡2438（）周，置管時(shí)日齡215（）天，置管時(shí)體重0.682.90（1.440.19）Kg。二、置管材料與方法本組病例全部采用拂山昊朗科技公司生產(chǎn)含有26GA（）單腔PICC導(dǎo)管的穿刺包與本院供應(yīng)室統(tǒng)一打包消毒的新生兒PICC穿刺消毒包，由具有新生兒PICC置管資質(zhì)的2名護(hù)士完成操作。將患兒置于暖箱或搶救臺(tái)上，心電監(jiān)護(hù)、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測(cè)，體表測(cè)量置管長(zhǎng)度。操作者穿隔離衣，戴無(wú)菌手

5、套，按我院置管流程規(guī)范操作4。置管靜脈選擇為：34例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜，88例踝關(guān)節(jié)大隱靜脈，12例小隱靜脈，6例腘靜脈。置管當(dāng)日進(jìn)行胸部與下肢X攝片定位，確定尖端的位置。下肢靜脈PICC置管導(dǎo)管尖端最佳位置：導(dǎo)管位于下腔靜脈內(nèi)、膈肌之上、右心影外1cm處（T8T10），即下腔靜脈中上段3。三、導(dǎo)管異位判斷置管后攝胸片示PICC導(dǎo)管頭端不在下腔靜脈，而進(jìn)入肝靜脈、腎靜脈、腸系膜靜脈、腹股溝靜脈等其它血管內(nèi)。不包括因?yàn)閷?dǎo)管過(guò)長(zhǎng)兒進(jìn)入心房與心室，或?qū)Ч芗舛瞬辉谧罴严虑混o脈位置，但仍在下腔靜脈內(nèi)。 結(jié) 果一、導(dǎo)管異位情況（一）不同靜脈置管的異位發(fā)生情況 2例在大隱靜脈內(nèi)盤曲，3例在腹股溝靜脈反折下行，

6、8例在復(fù)查線側(cè)位片后發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管中段分別在腹腔內(nèi)折返2圈或1圈后再行，異位肝靜脈5例、腸系膜靜脈4例、腎靜脈1例，異位于其他靜脈無(wú)法將預(yù)定長(zhǎng)度送入的6例。具體見(jiàn)表1。表1 不同靜脈置管的異位發(fā)生情況（例，%）左側(cè)右側(cè)X2P置管數(shù)異位數(shù)（百分比）置管數(shù)異位數(shù)（百分比）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈121（8.33%）221（4.55%）踝關(guān)節(jié)大隱靜脈339（27.77%）5510（18.18%）6.5033小隱靜脈53（60.00%）73（42.85）腘靜脈21（50.00%041（25.00%）總數(shù)5214（26.）8815（17.05%）（二）不同體重患兒置管的異位發(fā)生情況，見(jiàn)表2。表2 不同體重患兒下肢P

7、ICC置管異位發(fā)生情況體重（g）置管例數(shù)異位數(shù)異位率（%）25001616.251500-25002121000-150036513.891000672029.85二、29例下肢PICC 異位的處理方法與結(jié)果,見(jiàn)表3。表3 29例PICC異位的處理方法與結(jié)果異位部位異位例數(shù)處理方法結(jié)果大隱靜脈2在大隱靜脈盤曲后再上行導(dǎo)管尖端位于大隱靜脈腹股溝靜脈腰升靜脈33送管困難，未能置入，退管見(jiàn)回血，當(dāng)CVC靜脈使用7天拔管繼續(xù)低滲液體輸液7天導(dǎo)管尖端位于股靜脈導(dǎo)管尖端盤旋于腰升靜脈腹腔內(nèi)反折 8退管69cm，見(jiàn)回血后間斷輸液1013d導(dǎo)管頭端至上腹部靜脈肝靜脈5退管24cm，繼續(xù)輸液2536d導(dǎo)管頭端至

8、肝靜脈腸系膜靜脈 6繼續(xù)低滲液體輸液17-23天導(dǎo)管頭端至腸系膜上、下靜脈腎靜脈 2繼續(xù)低滲液體輸液17-23天導(dǎo)管頭端至腎靜脈退管時(shí)雙人操作，操作者穿隔離衣、戴無(wú)菌手套、鋪無(wú)菌巾，一人持無(wú)齒無(wú)菌鑷子緩慢退管，一人將抽有生理鹽水的10ml注射器連接PICC導(dǎo)管接連接器端，退管置預(yù)期的長(zhǎng)度并回抽血通暢后，用含有生理鹽水的10ml沖管，固定導(dǎo)管。調(diào)整位置后的PICC導(dǎo)管，不能輸注高濃度藥物如化療藥、營(yíng)養(yǎng)液,因在下腔靜脈外的其它血管血流量小，不足以稀釋高濃度的藥液，易導(dǎo)致血漿滲透壓改變,血管內(nèi)皮細(xì)胞因脫水而變得粗糙,血細(xì)胞易聚集成血栓及藥物刺激局部靜脈,使靜脈痙攣收縮變硬,導(dǎo)致局部組織的缺血、缺氧、

9、壞死5。原因分析與護(hù)理對(duì)策一、導(dǎo)管異位與靜脈選擇有關(guān)從表1可見(jiàn)，不同靜脈置管其異位率明顯不同。小隱靜脈最高（左側(cè)，右側(cè)），其次為腘靜脈（左側(cè)，右側(cè)）與踝關(guān)節(jié)大隱靜脈（左側(cè)27.77%，右側(cè)18.18%），膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈最低（左側(cè)，右側(cè)）；左下肢靜脈置管異位均高于右下肢（）。不同靜脈置管異位發(fā)生率不同，與靜脈解剖結(jié)構(gòu)及長(zhǎng)度有關(guān)。小隱靜脈起始于足背靜脈弓的外側(cè)端，在足部有多個(gè)靜脈分支，各分支直接或匯聚后而至小隱靜脈主干，常與足背靜脈弓外側(cè)端或外踝前靜脈合并后經(jīng)外踝后方上行，蒂部小隱靜脈有多個(gè)靜脈瓣，故最容易發(fā)生送管困難與導(dǎo)管異位。腘靜脈由脛前、后靜脈在腘窩下角處匯成后注入小隱靜脈，故異位率低于

10、小隱靜脈。大隱靜脈是下肢管徑最粗、管壁最厚的淺靜脈，它始于足背靜脈弓內(nèi)側(cè)端，向上恒定地經(jīng)內(nèi)踝前方，沿小腿內(nèi)側(cè)緣伴隱神經(jīng)上行，靜脈瓣較少，故送管容易，最不易發(fā)生導(dǎo)管異位。郭舒文6等研究表明，下肢PICC置管長(zhǎng)度的增加，送管困難度也隨之增加，從而增加異位的發(fā)生率，踝關(guān)節(jié)大隱靜脈到達(dá)下腔靜脈距離較膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈長(zhǎng)，左下肢靜脈到達(dá)下腔靜脈距離較右下肢長(zhǎng)，因此踝關(guān)節(jié)大隱靜脈異位發(fā)生率高于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈，左下肢異位發(fā)生率高于右下肢。另外左、右髂總靜脈與下腔靜脈夾角分別為(403)度和(17 4)度,左側(cè)明顯大于右側(cè),說(shuō)明下肢靜脈通過(guò)髂總靜脈時(shí)左側(cè)不易進(jìn)入下腔靜脈7，因此左側(cè)下肢PICC置管易發(fā)生異

11、位。置管靜脈的選擇影響導(dǎo)管的異位發(fā)生率，故應(yīng)首選下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈，次選踝關(guān)節(jié)大隱靜脈靜脈，最后腘靜脈與小隱靜脈。而左右下肢，應(yīng)首選右側(cè)，再選左側(cè)。但臨床工作中，當(dāng)下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈與踝關(guān)節(jié)大隱靜脈靜脈都同時(shí)顯露明顯時(shí)，按穿刺靜脈從遠(yuǎn)端到近端選擇的原則，誘使穿刺者選擇后者，因此首選下肢膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈時(shí)，穿刺者應(yīng)具有一定的置管穿刺經(jīng)驗(yàn)。二、導(dǎo)管異位與患兒的身體狀況（日齡、體重、肢端血循環(huán)）有關(guān)（一）由于新生兒代謝不穩(wěn)定，正常的新生兒生后35日在手、足、小腿、恥骨會(huì)陰區(qū)及眼窩處易出現(xiàn)水腫，早產(chǎn)兒尤為明顯12，下肢水腫影響靜脈顯露，不利于下肢的穿刺與送管而易導(dǎo)致導(dǎo)管異位，因此新生兒水腫期

12、不易選擇下肢靜脈PICC置管。（二）對(duì)于下肢血管官腔相對(duì)細(xì)長(zhǎng)的新生兒特別是早產(chǎn)兒，加上新生兒PICC導(dǎo)管為，細(xì)、軟而且無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引，異位的發(fā)生率也會(huì)隨之增加，體重越低，下肢靜脈越細(xì)，就更容易導(dǎo)致送管困難和導(dǎo)管異位。本研究表2顯示，體重小于1000g的新生兒下肢靜脈異位率達(dá)29.85%，大于2500g異位率為%，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.01），因此小于1000g的新生兒采用下肢PICC置管要慎重考慮。（三）新生兒體溫調(diào)節(jié)功能差，體溫易隨環(huán)境溫度變化而改變，PICC置管前使用消毒液大面積消毒后，外周靜脈易因皮膚溫度的降低而收縮、痙攣，不僅影響靜脈顯露，而且易導(dǎo)致送管困難，增加異位發(fā)生率。鑒于此，

13、我們將患兒置于暖箱或輻射臺(tái)置上，用皮膚溫控制模式調(diào)節(jié)溫度C，在這種模式下，暖箱或輻射臺(tái)熱量C時(shí)，加熱器熱量輸出會(huì)增加，使患兒加熱，避免皮膚溫度降低而血管收縮、痙攣。消毒前對(duì)消毒液進(jìn)行預(yù)熱，避免消毒時(shí)對(duì)皮膚的冷刺激。三、導(dǎo)管異位與置管長(zhǎng)度的體表測(cè)量方法的關(guān)系PICC的置入長(zhǎng)度決定了PICC頭端的最終位置，在臨床上,我們通過(guò)預(yù)置管靜脈在體表的投影來(lái)預(yù)測(cè)量置入的長(zhǎng)度，準(zhǔn)確的體表測(cè)量能提高PICC導(dǎo)管尖端到位率，減少尖端位置異常的發(fā)生8，但目前國(guó)內(nèi)外未見(jiàn)最佳的下肢PICC導(dǎo)管尖端體表測(cè)量方法，文獻(xiàn)對(duì)體表定位后的準(zhǔn)確率也沒(méi)有相關(guān)研究報(bào)道9。劉倩等10研究表明，體外測(cè)量長(zhǎng)度與最佳置入長(zhǎng)度間差值與身高、體質(zhì)

14、量等有關(guān)，由于不同胎齡與體重的新生兒身長(zhǎng)差異比較大，因此新生兒行下肢PICC置管的體表測(cè)量長(zhǎng)度不能千遍一律。我院新生兒科初期下肢PICC置管采用劉惠麗等11的測(cè)量方法：患兒仰臥，下肢與軀干呈一線，從穿刺點(diǎn)至臍與劍突的中點(diǎn)再加1cm。穿刺初期置管成功后線定位，結(jié)果5例體重大于2500g的患兒都提示置入長(zhǎng)度過(guò)短，導(dǎo)管尖端距最佳的位置波動(dòng)在1cm，但均仍在下腔靜脈內(nèi)，不納入本組導(dǎo)管異位范圍；4例體重1500-2500g患兒提示導(dǎo)管尖端達(dá)到最佳的位置，上下波動(dòng)在00.2cm；6例小于1500g的患兒提示置入長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管尖端距最佳cm。通過(guò)一段時(shí)期的臨床實(shí)踐，我們將體位測(cè)量的長(zhǎng)度進(jìn)行改良，體重大于25

15、00g的患兒，在原先測(cè)量的長(zhǎng)度上加1cm；體重1500-2500g為原先的測(cè)量長(zhǎng)度；體重小于1500g在原先測(cè)量的長(zhǎng)度上減0.5cm。本組的改良體外測(cè)量方法是否適合于所有的早產(chǎn)兒，有待臨床的進(jìn)一步研究，僅供參考。四、導(dǎo)管異位與送管方法有關(guān)為了防導(dǎo)管損傷，一般采用無(wú)齒鑷徒手送管，操作者作用力大，容易造成用力不均勻及增加對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦刺激，使大血管收縮痙攣，導(dǎo)管誤入靜脈分支，導(dǎo)致導(dǎo)管反折、彎曲發(fā)生異位，快速送管，可以明顯增加導(dǎo)管異位危險(xiǎn)性13。同時(shí)穿刺肢體處于伸直狀態(tài),可以減小血管的彎曲,減小阻力,使導(dǎo)管易于送人。改良送管方法，操作者只需用較小的力輕輕夾住導(dǎo)管往前送入，避免送管用力過(guò)猛，摩擦血管

16、內(nèi)膜，使血管內(nèi)膜受損，出現(xiàn)應(yīng)激性血管痙攣致送管困難。如果送入導(dǎo)管受阻時(shí)不要強(qiáng)行用力送管，可以采取以下措施:改變患兒穿刺肢體角度、體位或稍停片刻后再送管回撤導(dǎo)管至回血通暢的位置后，再輕輕送入導(dǎo)管用抽有生理鹽水的10ml注射器脈沖式?jīng)_管，邊推進(jìn)邊送管，起到引導(dǎo)作用，脈沖式?jīng)_管動(dòng)作必須輕柔。熱敷穿刺血管上方或用10ml注射器抽取加溫的生理鹽水脈沖式?jīng)_管用無(wú)菌剪刀修剪3M水膠體敷料3x5cm，沿著靜脈的走向黏貼，當(dāng)操作者將導(dǎo)管輕輕往前送入后不放手，助手立即用無(wú)菌棉花簽在3M水膠體敷料上面沿著血管的走向輕輕按摩，促使導(dǎo)管往前移動(dòng)躁動(dòng)患兒給予吸吮安慰奶嘴如果上述處理仍無(wú)法送入導(dǎo)管，可重新選擇靜脈穿刺。本組

17、有7例踝關(guān)節(jié)大隱靜脈送管困難，通過(guò)以上第、改良方法后成功送入下腔靜脈；3例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大隱靜脈、1例腘靜脈送管困難，通過(guò)以上第、改良方法后成功送入下腔靜脈。結(jié) 論P(yáng)ICC導(dǎo)管異位可明顯增加PICC其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，如穿刺點(diǎn)漏液、肢體腫脹、導(dǎo)管脫出、靜脈炎及血栓栓塞等危險(xiǎn)情況，常常導(dǎo)致不能完成治療而提前拔管14。下肢PICC導(dǎo)管異位除了與靜脈選擇有關(guān)外，還與置管長(zhǎng)度的外測(cè)量方法、患兒的身體狀況、操作者送管技巧等因素有關(guān)。在臨床實(shí)踐中，要根據(jù)新生兒的日齡、體重、肢端血循環(huán)、靜脈暴露等情況綜合考慮、合理選擇靜脈。一般下肢靜脈PICC置管，首選右側(cè)下肢大隱靜脈，體重小于1000g的新生兒下肢靜脈異位率高

18、，要慎重考慮。多數(shù)異位可以通過(guò)各種方法預(yù)防或糾正，調(diào)整后尖端不在下腔靜脈中上段時(shí)，可以繼續(xù)輸液，但液體的濃度選擇要慎重，因此置管后必須盡快攝X線片明確導(dǎo)管頭端的位置，以便及時(shí)調(diào)整，從而降低患兒的痛苦與醫(yī)療費(fèi)用。參考文獻(xiàn)1 Butler-OHara M，DAngio CT，Hoey H，et evidence-based catheter bundle alters central venous catheter strategy in newbom infantsJJ Pediatr，2012，160(6)：972-9772.00298.2 Wrightson DD.Peripherally

19、Inserted Central Catheter Complications in Neonates With Upper Versus Lower Extremity Insertion SitesJAdv Neonatal Care.2013，13（3）:198-204DOI：.3 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等早產(chǎn)兒經(jīng)右下肢靜脈留置PICC導(dǎo)管的可行性J中華護(hù)理雜志，2012，47（2）：153-154DOI：103761jissn0254-17692012020214 周燕，湯曉敏，程曉微，等PICC導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)流程降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的效果 J解放軍護(hù)理雜志，2012，29（2B）：51

20、-52DOI：.5 Gamulka B,Mendoza C,ConnoUy of a unique,nurse inserted,perip-herally inserted central catheter programJPediatrics,2005, 15(6):1602-1606.6 郭舒文，謝麗琴，陳開珠，等早產(chǎn)兒右下肢靜脈PICC送管方法的改進(jìn)J護(hù)理學(xué)雜志，2014，29（8）：13-15. DOI：103870hlxzz2014080137 程田志，劉榮志，馬麗，等新生兒經(jīng)皮股靜脈穿刺下腔靜脈置管術(shù)的應(yīng)用J實(shí)用兒科臨床雜志，2006，21（14）：897. DOI：8高東霞PICC尖端定位及移位的研究進(jìn)展J護(hù)理學(xué)雜志,2015,30(7):110DOI：9楊凡，孟慶娟，姜