護(hù)理診斷及措施

1、3、減少對(duì)病人睡眠得干擾：（1 ）在病人休息時(shí)間減少不必要得護(hù)理活動(dòng)。）2（擾干便小果如金讓病人限制夜間液體攝入量并在睡前排尿。4、與病人制定白天活動(dòng)時(shí)間表。5、提供促進(jìn)睡眠得措施如：）1仁量動(dòng)活得前睡少減2（前睡亠喝一杯熱 牛奶避免喝咖啡.濃茶與酒、（3）熱水泡腳、洗熱水澡背部按摩。（4）緩解疼痛給予舒適得體位。）5 （讀得性樂(lè)娛予給樂(lè)音輕聽(tīng)金物。（6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù),如：緩慢得深呼吸、全身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。6、考慮病人晚間得必要活動(dòng)如：把便器放在病人床頭、7、遵醫(yī)囑給安定并評(píng)價(jià)效果。8、對(duì)焦慮得病人：（1）增加病人與工作人員得相互信任、（2）陪伴病人，向其 解釋病情、治療

2、、檢查方面得情況使其放心。）3 3避免與也處于焦慮狀況得病人接觸。（4）確定病人就是否需要鎮(zhèn)定催眠藥八77心、有廢用綜合征得危險(xiǎn)【護(hù)理措 施】1、幫助交換身體姿勢(shì)經(jīng)常從一側(cè)翻向另一側(cè)。2、鼓勵(lì)做深呼吸與控制咳嗽得練習(xí)。3、維持常規(guī)得排便型態(tài)。4、預(yù)防壓瘡進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體情況而定8弘.軀體 移動(dòng)障礙【護(hù)理措施】、1活節(jié)關(guān)全得動(dòng)主施實(shí)體肢得響影受沒(méi)對(duì)人病導(dǎo)指a動(dòng) 得鍛煉。）1（。煉鍛得動(dòng)活節(jié)關(guān)全得動(dòng)被施實(shí)肢患對(duì)必（2）從主動(dòng)得全關(guān)節(jié)活動(dòng) 得鍛煉到功能性得活動(dòng)要求逐漸進(jìn)行。2、講解活動(dòng)得重要性。、3顧照我自事從臂手側(cè)健用使人病勵(lì)鼓金得活動(dòng)，并協(xié)助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。、4。理護(hù)活生人病助協(xié)間期床

3、臥金5、鼓勵(lì)適當(dāng)使用輔助器材、6、勤翻身, 保持皮膚完整預(yù)防墜積性肺炎7秘便防預(yù)93、意識(shí)障礙1、建立并保持呼 吸道通常，取側(cè)臥位并頭偏向一側(cè)，及時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用 物隨時(shí)吸痰。2、定時(shí)檢測(cè)生命體征按醫(yī)囑嚴(yán)密觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大 小及對(duì)光反射動(dòng)態(tài)檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)障礙指數(shù)及反應(yīng)程度了解意識(shí)情況. 發(fā)生變化立即通知醫(yī)生按要求記好特別護(hù)理記錄。3、適當(dāng)?shù)弥w活動(dòng)定時(shí)給予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩保持肢體功能位。4、維持水電解質(zhì)得平衡給予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄出入量不能經(jīng)口進(jìn)食患者必要 時(shí)給予鼻飼5、維持正常排泄注意觀察病人得尿量及排便情況必要時(shí)遵醫(yī)囑給 予藥物治療。保持會(huì)陰部清

4、潔，每日會(huì)陰沖洗、6、降低顱內(nèi)壓：無(wú)禁忌抬高床頭, 遵醫(yī)囑給予脫水劑7、安全護(hù)理,躁動(dòng)患者應(yīng)加以床擋或約束帶約束10、知識(shí)缺 乏缺乏*知識(shí)【護(hù)理措施】、1、。導(dǎo)指或釋解予給識(shí)知面方哪乏缺者患估評(píng) 亠24做好入院宣教及疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)3、使用各種方法提供信息如：解釋、 討論、示教、圖片、書(shū)面材料、錄像、講述得內(nèi)容要深入淺岀從熟悉、具體得 知識(shí)到不太熟悉或抽象得概念過(guò)渡。.4鼓與定肯予給果效習(xí)學(xué)對(duì),況情步進(jìn)得習(xí)學(xué)錄記金勵(lì)、111.語(yǔ)言溝通 障礙【護(hù)理措施】1、與病人建立非語(yǔ)言得溝通信息。（1）利用紙與筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。（2）使用帶圖或文字得小卡片表達(dá)常用得短語(yǔ)。）3（姿用利人病勵(lì)鼓

5、a勢(shì)與手 勢(shì)指出想要得東西。、2o邊手人病在放燈號(hào)信把”、鼓勵(lì)病人說(shuō)話病人進(jìn)行嘗試與獲得成功 時(shí)給予表?yè)P(yáng)。4. 當(dāng)病人有興趣試溝通要耐心聽(tīng)o5、每日進(jìn)行非語(yǔ)言溝通訓(xùn)練。、6,句語(yǔ)潔簡(jiǎn)用使時(shí)流交人病與a語(yǔ)速放慢重復(fù)關(guān)鍵詞、7、訓(xùn)練語(yǔ)言表 達(dá)能力從簡(jiǎn)單得字開(kāi)始，循序漸進(jìn)。、8人病供提a認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆與紙。、9陪屬家得況狀人病悉熟勵(lì)鼓a伴，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效得溝通、01通 溝能不對(duì)人病達(dá)表言語(yǔ)用必得失望感并解釋護(hù)士與病人雙方都需要有耐心、11 通溝些一把a(bǔ)技巧教給其密友以改善交流與溝通、21解理與力聽(tīng)進(jìn)促能用利 4得因素如面對(duì)面減少背景噪音利用接觸或手勢(shì)協(xié)助交流。12、自理缺陷【護(hù)理措施】

6、1、急性期臥床期間協(xié)助病人洗漱進(jìn)食、大小便 及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、將病人經(jīng)常使用得物品放在易拿取得地方、3、將呼叫器放在病人手邊. 聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)、4、指導(dǎo)病人及家屬制定并實(shí)施切實(shí)可行得康復(fù)計(jì)劃， 協(xié)助病人進(jìn)行力所能及得自理活動(dòng).5、做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心、3312、焦慮恐懼【護(hù) 理措施】1、評(píng)估焦慮程度及原因、2問(wèn)決解或習(xí)學(xué)，慮焦識(shí)認(rèn)人病助幫a題做 好心理護(hù)理。、3音聽(tīng)：如（施措得慮焦輕減，力意注者患移轉(zhuǎn)a樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）144、 有感染得危險(xiǎn)【護(hù)理措施】、1、位部得染感在潛定確a、2癥得染感受人病測(cè)監(jiān) 4狀、體征。果結(jié)驗(yàn)化人病測(cè)監(jiān)心染感識(shí)認(rèn)屬家/人病導(dǎo)指金得癥

7、狀、體征、5。 素因得險(xiǎn)危染感加增會(huì)出找屬家/人病助幫必6、幫助病人/家屬確定需要改變 得生活方式與計(jì)劃。7、指導(dǎo)并監(jiān)督搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔離得各項(xiàng)措施;加強(qiáng)各種 管道護(hù)理仔細(xì)觀察各種引流管及敷料得消毒日期保持管道通暢觀察引流液得 性質(zhì)、8、各種操作嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)避免交叉感染。9、給病人供給足夠得營(yíng)養(yǎng)、水分與維生素、0 1導(dǎo)指情病據(jù)根必病人做適 當(dāng)?shù)没顒?dòng)保持正確體位。、1 1無(wú)有及征體命生人病察觀必感染得臨床表現(xiàn)（如發(fā)燒、尿液混濁、膿性 排泄物等）1155、清理呼吸道無(wú)效【護(hù)理措施;k 1分0251次每次2風(fēng)通日每. 鮮新氣空內(nèi)室持保a鐘并注意保暖。、2、%06%05在度濕,C2

8、28 1在溫室持保：3 .經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺 好舒適得體位。、4助幫，音鳴痰有果如a病人咳嗽、5,上向卞由要時(shí)背拍，背拍、身翻人病助協(xié)可前痰排a由外向內(nèi)。.6：巧技痰排得效有她導(dǎo)指義意得痰排解講人病向a 7.如果咳嗽無(wú)效. 必要時(shí)備吸引器吸痰8、遵醫(yī)囑給予床旁霧化吸入與濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。9、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效與藥物副作用。10、做口腔護(hù)理11、保持呼吸道通暢，如果分泌物不能被清除，預(yù)測(cè)病人就 是否需要?dú)夤懿骞堋?166、有皮膚完整性險(xiǎn)受損得危險(xiǎn)【】施措理護(hù)3、評(píng)估病人皮膚狀況 2分充內(nèi)體持保以入攝液體得夠足持維金得水分。3、制定翻身表至少2小時(shí)翻身拍背八4活床下勵(lì)鼓，許允情病

9、a動(dòng)。5、避免局部長(zhǎng)期受壓翻身避免托、拉、拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。6、避免局部刺激保持床鋪平整、清潔干燥、無(wú)皺褶.無(wú)渣屑。7、使用壓力緩解工具：質(zhì)量好得泡沫褥墊水褥墊，氣墊床等、7713、體 溫升髙【護(hù)理措施】1、監(jiān)測(cè)病人體溫變化查找引起患者體溫升髙原因。2、體溫37。51以上即采取降溫措施物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、 冰塊、冰帽、冰毯遵醫(yī)囑用藥。3、降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄、4、鼓勵(lì)病人多飲水，進(jìn)食清淡、易消 化.髙熱量飲食以補(bǔ)充機(jī)體消耗得熱量與水分。118、疼痛【護(hù)理措施】1、評(píng)估疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間等。2、向病人解釋引起疼痛得原因，指導(dǎo)病人避免疼痛得誘發(fā)因素、3、密切觀 察有無(wú)

10、心律失常.病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄、農(nóng)指導(dǎo)病人采用 放松技術(shù)如深呼吸、全身肌肉放松。缺氧。5.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛處理。1199、吞咽障礙【護(hù)理措施】1、觀察病情變化了解吞咽困難得原因?qū)嵤?對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)并做好解釋工作，配合醫(yī)生做出正確判斷2、根據(jù) 病情鼓勵(lì)患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，但應(yīng)少食多餐，避免粗糙過(guò)冷、過(guò)熱與有刺激得 食物,3、根據(jù)醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充調(diào)價(jià)營(yíng)養(yǎng)4、心理護(hù)理心理上給予安慰耐心地向患 者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及康復(fù)過(guò)程，幫助患者了解病情正確指導(dǎo)進(jìn)食得方法 及應(yīng)配合得體位消除病人恐懼心理使病人積極地進(jìn)食配合治療以期改善吞 咽困難得癥狀。5、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理2 0 .有誤吸得危險(xiǎn)【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者 就是否存在誤吸得危險(xiǎn)2、體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏迷患者取頭偏向一側(cè)3、 盡量選用小管徑鼻飼管有胃管患者鼻飼簽前應(yīng)評(píng)估胃管就是否在位通暢鼻飼 時(shí)