抗心律失常藥物聯(lián)合應用原則

1、抗心律失常藥物聯(lián)合應用原則抗心律失常藥物聯(lián)合應用原則劉劉 凡凡 抗心律失常藥物歷史抗心律失常藥物歷史 抗心律失常藥物分類抗心律失常藥物分類 抗心律失常藥物治療原則抗心律失常藥物治療原則 抗心律失常藥物療效評價抗心律失常藥物療效評價抗心律失常藥物應用已逾百年抗心律失常藥物應用已逾百年上世紀上世紀20年代，奎尼丁用于臨床治療房顫年代，奎尼丁用于臨床治療房顫上世紀上世紀50年代，發(fā)現(xiàn)了多種抗心律失常藥物年代，發(fā)現(xiàn)了多種抗心律失常藥物上世紀上世紀60年代，利多卡因治療心梗室性心律失常年代，利多卡因治療心梗室性心律失常上世紀上世紀80年代，普羅帕酮發(fā)展到達頂峰年代，普羅帕酮發(fā)展到達頂峰上世紀上世紀90年

2、代，研發(fā)年代，研發(fā)類抗心律失常藥類抗心律失常藥抗心律失常藥物分類方法抗心律失常藥物分類方法 1972年年william提出抗心律失常藥物提出抗心律失常藥物4分類法分類法 1974年年singh和和hauswirth提出提出ia、ib 亞型亞型 1985年年harrison增加了增加了ic 類藥物類藥物 william和和harrison分類法至今采用分類法至今采用williams 分類法分類法抗心律失常藥物分類及代表藥抗心律失常藥物分類及代表藥類別類別 作用通道和受體作用通道和受體 apd或或qt間期間期 常用代表藥物常用代表藥物 a 阻滯阻滯na+ + 延長延長 + 奎尼丁奎尼丁、丙吡胺、普

3、魯卡因胺、丙吡胺、普魯卡因胺 b 阻滯阻滯na 縮短縮短 + 利多卡因利多卡因、苯妥英、苯妥英、美西律美西律、妥卡尼妥卡尼 c 阻滯阻滯na+ + + 不變不變 氟卡尼、氟卡尼、普羅帕酮、普羅帕酮、莫雷西嗪莫雷西嗪 阻滯阻滯 1 不變不變 阿替洛爾、阿替洛爾、美托洛爾美托洛爾、艾司洛、艾司洛爾爾 阻滯阻滯 1、2 不變不變 納多洛爾、納多洛爾、普萘洛爾、索他洛普萘洛爾、索他洛爾爾 阻滯阻滯kr 延長延長 + + + 多非利特、多非利特、索他洛爾索他洛爾、(司美司美利特、阿莫蘭特利特、阿莫蘭特 ) 阻滯阻滯kr、to 延長延長 + + + 替地沙米、替地沙米、(氨巴利特氨巴利特 ) 阻滯阻滯kr

4、激活激活nas 延長延長 + + + 伊布利特伊布利特注：離子流簡稱注：離子流簡稱na：快鈉內(nèi)流；：快鈉內(nèi)流；nas：慢鈉內(nèi)流；：慢鈉內(nèi)流；k：延遲整流性外向鉀流；：延遲整流性外向鉀流；kr、ks分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；分別代表快速、緩慢延遲整流性鉀流；to：瞬間外向鉀流；：瞬間外向鉀流；cal：l型鈣電流；型鈣電流；、m2分別代表腎上度腺素能分別代表腎上度腺素能受體和毒蕈堿受體。表中受體和毒蕈堿受體。表中()為正在研制的新藥。有人將莫雷為正在研制的新藥。有人將莫雷西嗪列入西嗪列入b類。表內(nèi)類。表內(nèi) + 表示作用強表示作用強類別類別 作用通道和受體作用通道和受體 apd或或qt間期間

5、期 常用代表藥物常用代表藥物 阻滯阻滯kr、ks 延長延長 + + + 胺碘酮胺碘酮、azimilide 阻滯阻滯k，交感末梢，交感末梢 延長延長 + + +排空去甲腎上腺素排空去甲腎上腺素 溴芐胺溴芐胺 阻滯阻滯cal 不變不變 維拉帕米、地爾硫維拉帕米、地爾硫 卓卓其他其他 開放開放k 縮短縮短 + + 腺苷腺苷 阻滯阻滯m2 縮短縮短 + + 阿托品阿托品 阻滯阻滯na/k泵泵 縮短縮短 + + 地高辛地高辛 抗心律失常藥物分類及代表藥抗心律失常藥物分類及代表藥sicilian 分類法分類法 總之，西西里分類法包含多種內(nèi)容總之，西西里分類法包含多種內(nèi)容 cast 、sword等研究發(fā)現(xiàn)，

6、等研究發(fā)現(xiàn)，ia 和和類藥物導致心肌細類藥物導致心肌細胞動作電位時間延長，誘發(fā)胞動作電位時間延長，誘發(fā)tdp，ic類藥物減慢傳導速度類藥物減慢傳導速度造成新的折返?？剐穆墒СＫ幬锱R床試驗：悲多于喜造成新的折返?？剐穆墒СＫ幬锱R床試驗：悲多于喜 90年代中期，心律失常非藥物治療取得了重大進展。射頻年代中期，心律失常非藥物治療取得了重大進展。射頻消融治療折返性快速性心律失常、消融治療折返性快速性心律失常、icd預防心律失常猝死預防心律失常猝死均顯示出優(yōu)良結(jié)果。均顯示出優(yōu)良結(jié)果。 藥物治療在心律失常現(xiàn)代治療中的地位？藥物治療在心律失常現(xiàn)代治療中的地位？抗心律失常藥物發(fā)展史抗心律失常藥物發(fā)展史心律失常

7、是最常見的心血管病癥心律失常是最常見的心血管病癥心律失?？梢猿霈F(xiàn)于任何心臟疾病心律失?？梢猿霈F(xiàn)于任何心臟疾病心律失?？梢猿霈F(xiàn)于任何非心臟疾病心律失常可以出現(xiàn)于任何非心臟疾病因此，藥物在心律失常治療占因此，藥物在心律失常治療占主導地位主導地位抗心律失常藥物治療原則變遷抗心律失常藥物治療原則變遷過去過去1. 明確診斷明確診斷2. 確定確定“量與量量與量”3. 決定治療方案決定治療方案4. 選擇藥物類別選擇藥物類別5. 判斷治療效果判斷治療效果現(xiàn)在現(xiàn)在1.同前同前2. 進行危險分層進行危險分層3. 選擇治療手段選擇治療手段4. 同前同前5. 同前同前6. 改善預后的治療改善預后的治療7. 針對并發(fā)癥

8、的治療針對并發(fā)癥的治療8. 上游治療上游治療aa遵從臨床治療策略的演變遵從臨床治療策略的演變1900s個人經(jīng)驗個人經(jīng)驗權(quán)威性教學權(quán)威性教學無對照病例報告無對照病例報告病例對照研究臨床試驗病例對照研究臨床試驗以科學為本的病因?qū)W以科學為本的病因?qū)W1970s臨床終點研究臨床終點研究+ 臨床經(jīng)驗臨床經(jīng)驗以證據(jù)為本的臨床用藥以證據(jù)為本的臨床用藥1995抗心律失常藥物臨床應用原則抗心律失常藥物臨床應用原則1.診斷要明確：檢測手段的可靠性？診斷要明確：檢測手段的可靠性？2.危險分層提前做：有害？潛在有害？無害？危險分層提前做：有害？潛在有害？無害？3.患者狀況要判斷：癥狀、體征、重要臟器狀況？患者狀況要判斷

9、：癥狀、體征、重要臟器狀況？4.以往用藥的經(jīng)驗、教訓需了解以往用藥的經(jīng)驗、教訓需了解5.使用藥物治療量很重要使用藥物治療量很重要6.觀察藥效不忘副作用觀察藥效不忘副作用明確心律失常診斷的方法明確心律失常診斷的方法1.1.體表心電圖：體表心電圖： 單通道、單通道、3 3、6 6、1212導心電圖導心電圖2.2.動態(tài)心電圖：動態(tài)心電圖： 2424、4848、7272小時監(jiān)測小時監(jiān)測3.3.長程心電圖：長程心電圖： 植入式心電記錄儀植入式心電記錄儀4.4.電生理檢查：電生理檢查： 食道調(diào)搏、心臟刺激食道調(diào)搏、心臟刺激心律失常危險分層心律失常危險分層1. lown分級僅適用于急性心肌缺血分級僅適用于急

10、性心肌缺血2. 心律失常數(shù)量、頻率仍是分層的指標心律失常數(shù)量、頻率仍是分層的指標3. 患者心臟基礎狀態(tài)、有無并發(fā)癥最重要患者心臟基礎狀態(tài)、有無并發(fā)癥最重要4. 基礎疾病是危險分層的重要參考指標基礎疾病是危險分層的重要參考指標房顫抗心律失常治療心臟狀況評估房顫抗心律失常治療心臟狀況評估2008房顫治療指南房顫治療指南室上速抗心律失常藥物選擇室上速抗心律失常藥物選擇心律失常類型心律失常類型 首選首選 次選次選 最好避免最好避免 無并發(fā)癥的無并發(fā)癥的 avnrt avnrt 異搏定、心律平、異搏定、心律平、atp atp 氟卡胺、氯卡胺氟卡胺、氯卡胺 avrt avrt 病人既往對藥物的反應病人既往

11、對藥物的反應 乙嗎噻嗪乙嗎噻嗪 wpw+ wpw+ 心律平、氟卡胺、心律平、氟卡胺、 胺碘酮胺碘酮 西地蘭、異搏定西地蘭、異搏定 af/af af/af 氯卡胺、乙嗎噻嗪氯卡胺、乙嗎噻嗪心功不全心功不全 胺碘酮、西地蘭胺碘酮、西地蘭 atpatp、乙嗎噻嗪、乙嗎噻嗪 心律平、氟卡胺、心律平、氟卡胺、 異搏定異搏定copd copd 異搏定異搏定 心律平、氟卡胺心律平、氟卡胺 atpatppaf/af paf/af 西地蘭、心律平西地蘭、心律平 異搏定、胺碘酮、異搏定、胺碘酮、 atpatp 抗室性心律失常藥物選用原則抗室性心律失常藥物選用原則 室早治療效果的判定方法室早治療效果的判定方法 at

12、rial fibrillation treatment optionsaad = antiarrhythmic drug; ace-1 = angiotensin-converting enzyme inhibitors; arb = angiotensin-receptor blocker; la = left ventricle; pufa = polyunsaturated fatty acids (fish oils); sr = sinus rhythm.1. adapted from prystowsky en. am j cardiol. 2000;85:3d-11d.2. be

13、njamin ej et al. circulation. 2009;119:606-618.maintenance of sr1pharmacologicstroke prevention1nonpharmacologicpharmacologic warfarin thrombin inhibitor aspirinnonpharmacologic removal/isolation la appendectomyrate control1pharmacologic ca2+ blockers -blockers digitalis amiodaronenonpharmacologic a

14、blate and paceprevent remodeling2ca2+ blockers2ace-i2arb2pufa2statins2class iaclass icclass iiinew aadscatheter ablationpacingsurgery (maze procedure, pulmonary veinisolation)implantable atrial defibrillator抗心律失常藥物聯(lián)合應用抗心律失常藥物聯(lián)合應用一項主要危險因素一項主要危險因素或多于兩項非主要危險因素或多于兩項非主要危險因素口服抗凝藥口服抗凝藥( (華法林華法林) )評分評分 2 2一

15、項非主要危險因素一項非主要危險因素口服抗凝藥口服抗凝藥或阿司匹林或阿司匹林. . 推薦推薦: : 口服抗凝藥口服抗凝藥. .沒有危險因素沒有危險因素阿司匹林或不抗凝阿司匹林或不抗凝. . 推薦推薦: : 不抗凝不抗凝ibiaibiaiiabiiab抗心律失常藥物聯(lián)合應用抗心律失常藥物聯(lián)合應用-抗栓抗栓2010 esc指南指南室性心律失常補鉀、補鎂應受重視！室性心律失常補鉀、補鎂應受重視！1. 無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失無論緊急還是一般情況下，治療室性心律失常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂常時都應考慮靜脈或口服補鉀和鎂。鉀、鎂在血中水平能影響室性心律失常的治療。在血中水平能影響

16、室性心律失常的治療。2. 低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效低鉀、低鎂時，這些治療尤其有效3. 無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治無低鉀、低鎂時，補鉀、鎂應當作為輔助治療。療。4. 血鉀水平：應達到血鉀水平：應達到4.55.0mmol/l抗心律失常藥物聯(lián)合應用抗心律失常藥物聯(lián)合應用-補鉀補鉀有利于心衰室速的非抗心律失常藥物有利于心衰室速的非抗心律失常藥物1.1. acei acei ：降低：降低mi+hfmi+hf患者患者scdscd風險風險30%30%50%50%2.2. 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 ：降低：降低chfchf患者患者scdscd風險風險30%30%3.3. 降低總死亡風險降低總

17、死亡風險15%15%，降低，降低scdscd風險風險21% 21% 4.4. 他汀類藥物：降低死亡率，包括他汀類藥物：降低死亡率，包括scdscd 抗心律失常藥物聯(lián)合應用抗心律失常藥物聯(lián)合應用-上游上游some typical dosages1. amiodarone: vt/vf refractory to dc shock - 300 mg bolus in 20 ml 5%glu; continuous iv infusion 0.5 mg/min 2. digoxin: 10-15 mcg/kg 50% stat, 25% in 6 h, and 25% afterwards; con

18、tinuous iv infusion 0.0625-0.5 mg/d3. diltiazem: 0.25 mg/kg in 2 min, then 0.35 mg/kg in 5-10 min; continuous iv infusion 5-15 mg/h 4. lidocaine: iv infusion: 1-4 mg/min; iv bolus: 50-100 mg initially, can be repeated up to 3 mg/kg in 1 h (reduce bolus dose to 50% if elderly/chf/hepatic disease) 5. metoprolol : 5 mg every 2 min, max 3 doses 6. propronolol : 1 mg in slow bolus, every 10 min, max total dose of 0.15 mg/kg 7. verapamil : 2.5-10 mg in 2 m