腎臟小體積占位的自然史及臨床處理

1、腎臟小體積占位的自然史及腎臟小體積占位的自然史及臨床處理臨床處理石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院王勤章王勤章2015.82015.8匯報內(nèi)容匯報內(nèi)容u前言前言u關(guān)注一關(guān)注一 SRMs 的自然史的自然史/生物學(xué)特性生物學(xué)特性u關(guān)注二關(guān)注二 SRMs預(yù)后影響因素預(yù)后影響因素u關(guān)注三關(guān)注三 SRMs臨床處理現(xiàn)狀臨床處理現(xiàn)狀 前前 言言u近年腎臟小體積占位（近年腎臟小體積占位（small renal masses, SRMs）即直徑）即直徑70歲人群檢出率增長最快歲人群檢出率增長最快u諸多研究顯示諸多研究顯示SRMs有其自身特有的自然史及生物學(xué)特點(diǎn)。有其自身特有的自然史及生物學(xué)

2、特點(diǎn)。u目前目前SRMs主要治療手段為手術(shù)，是否科學(xué)合理？主要治療手段為手術(shù)，是否科學(xué)合理？u關(guān)注關(guān)注SRMs生物學(xué)特性、準(zhǔn)確評估其預(yù)后，制定體化治療方案，生物學(xué)特性、準(zhǔn)確評估其預(yù)后，制定體化治療方案，體現(xiàn)精準(zhǔn)化治療理念。體現(xiàn)精準(zhǔn)化治療理念。M. M. Nguyen, I. S. Gill, and L. M. Ellison. The evolving presentation of renal carcinomain the united states: trends from the surveillance, epidemiology, and end results program.

3、The Journal of Urology, vol. 176, no. 6, pp. 23972400, 2006. Hollingsworth JM, Miller DC,Daignault S,et al. Rising incidence of small renal masses: a need to reassess treatment effectJ. J Nal Cancer Inst,2006,98(18):1331-1334. 關(guān)注一關(guān)注一 SRMs的自然史的自然史/生物學(xué)特性生物學(xué)特性 -反思目前診療行為反思目前診療行為（一）（一） SRMs的臨床病理的臨床病理uSRM

4、s高峰年齡高峰年齡6070歲，男女比歲，男女比 1.5:1 uSRMs約約20% 30% 病理為良性病理為良性uSRMs 70 80% 惡性腫瘤中惡性腫瘤中90%RCCuRCC中中T1a占占97.2%，T3a占占2.6%，T3b占占0.2%uRCC中中G1 38.4%，G2 52.7%，G3/4 8.9%P. Lindblad, “Epidemiology of renal cell carcinoma,”Scandinavian Journal of Surgery, vol. 93, no. 2, pp. 8896, 2004. Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun

5、 Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journal.提示提示1：SRMs患者年齡普遍老齡患者年齡普遍老齡，并非所有并非所有SRMs均為惡性，惡性均為惡性，惡性 SRMs其生物學(xué)行為也相對較好其生物學(xué)行為也相對較好SRMs病理類型病理類型RAMLRAML腎嗜酸細(xì)胞瘤腎嗜酸細(xì)胞瘤腎平滑肌瘤腎平滑肌瘤腎血管瘤腎血管瘤腎纖維瘤腎纖維瘤腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞瘤等腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞瘤等透明細(xì)胞癌透明細(xì)胞癌 (90%)乳頭狀細(xì)胞癌乳頭狀細(xì)胞癌 (4.0%)嫌色細(xì)胞癌嫌色細(xì)胞癌(2.5%)多房囊性腎細(xì)胞多房囊性腎細(xì)胞(2.5%) 其他

6、其他 (黏液小管狀和梭形黏液小管狀和梭形細(xì)胞癌、細(xì)胞癌、Bellini 集合管集合管癌、未分類癌）癌、未分類癌）良性腫瘤良性腫瘤2030%惡性腫瘤惡性腫瘤7080%Dorin研究表明，研究表明，SRMs平均最大直徑為平均最大直徑為2.1 1.3 cm，平均最大直徑，平均最大直徑生長速度為生長速度為0.723.2 mm/年年不同初始腫瘤直徑生長速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義不同初始腫瘤直徑生長速度差異無統(tǒng)計學(xué)意義Dorin R,JacksonM,Cusano A,Haddock P,Kiziloz H,Meraney A, et al.Active surveillance of renal masses

7、:an analysis of growth kinetics and clinical outcomes stratified by radiological characteristics at diagnosis.In tBraz J Urol2014;40:62736. （二）（二） SRMs的生長動力學(xué)的生長動力學(xué)uBosniak回顧性分析回顧性分析40例例3.5cm 的的 SRMs的臨床資料，平均隨訪時間的臨床資料，平均隨訪時間3.25年，發(fā)現(xiàn)腫瘤的平均生長速度為年，發(fā)現(xiàn)腫瘤的平均生長速度為0.36cm/年年.。uPatel等隨訪了等隨訪了71例例 SRMs患者，平均隨訪時間患者，

8、平均隨訪時間34個月，發(fā)現(xiàn)其平均腫個月，發(fā)現(xiàn)其平均腫瘤生長速度為瘤生長速度為 0.21cm/年年，值得注意的是，這當(dāng)中有，值得注意的是，這當(dāng)中有53的的患者其腫患者其腫瘤瘤未見生長未見生長。u國內(nèi)王國內(nèi)王 林林 輝輝 等也等也 報報 道道 了了 SRMs 0.56cm/年年 和和4.7ml/年的平均生長速年的平均生長速度。度。作者年份患者/ 病變(n)平均年齡(歲)平均原始MTD(cm)平均隨訪時間(月)平均 LGR (cm/year)平均 VGR (cm3/year)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移n (%)病理RCCFujimoto et al.19956/659.72.47240.479.70 (0)5/5Bo

9、sniak et al.199537/4065.51.73390.365.260 (0)22/26Oda et al.200116/16542.0250.540 (0)16/16Volpe et al.200429/32712.4827.90.13.80 (0)8/9Wehle et al.200429/29701.83320.120 (0)3/4Kato et al.200418/1856.52.0270.424.40 (0)18/18Lamb et al.200436/3676.17.227.70.391 (2.8)23/24Chawla et al.200649/61712.97360.

10、21 (1.6)16/21Abou Youssif et al.200735/4471.82.247.60.212.72 (5.7)6/8Kouba et al.200743/46672.9232.80.70 (0)12/14Siu et al.200741/47682.0290.271 (2.4)10/16Fernando et al.200713/1380.45.0138.40.1711.971 (7.7)0Matsuzaki et al.200715/15672.2380.060.670 (0)3/3Lee et al.200830/3065.52.612.60.5919.13(10.0

11、)30/30Beisland et al.200963/6576.34.3330.662 (3.2)15/18Crispen et al.2009154/173692.45310.28517.02 (1.3)52/61Rosales et al.2010212/223712.8350.344 (1.9)32/40Hwang et al.201056/5864.32.1220.211.90 (0)10/15Jewett et al.2011127/151732.1280.131 (0.7)37/46Li et al.201232/3252.22.14460.80 (0)32/32Mehrazin

12、 et al.201468/7268.95.338.90.440 (0)16/23Brunocilla et al.201462/64752.091.50.44.61 (1.6)14/16總計1171/127169.52.8234.60.339.4819(1.6)380/444*MTD: 最大徑; LGR: 直徑增長速度; VGR: 體積增長速度; RCC: 腎細(xì)胞癌.已發(fā)表的已發(fā)表的SRMS自然史報道自然史報道uMeta分析研究表明分析研究表明SRMs進(jìn)展緩慢，平均直徑增長速度進(jìn)展緩慢，平均直徑增長速度為為0.33cm/年，平均體積增長速度為年，平均體積增長速度為9.48 cm3/年，年，u

13、平均腫瘤體積倍增時間平均腫瘤體積倍增時間(VDT)為為460天天(174-913天天)，Jewett將將VDT1年定義為進(jìn)展標(biāo)志年定義為進(jìn)展標(biāo)志u盡管盡管92%的的SRMs為惡性，但為惡性，但15%影像隨訪未見增長，只有影像隨訪未見增長，只有1%的的1cm腎癌和腎癌和9.2%的的4cm，體積倍增時間，體積倍增時間G3）越高）越高腫瘤大小腫瘤大小遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率G3)率率2-3 cm5.0-6.5%3-4 cm18.7%-22.5%Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChine

14、se Medical Journal.2015,128(9):1232-1237.提示：提示：腫瘤直徑大小與腫瘤預(yù)后呈負(fù)相關(guān)腫瘤直徑大小與腫瘤預(yù)后呈負(fù)相關(guān)（二）（二）RENAL評分評分uKu-tikov等于等于2009年提出了旨在根據(jù)影像解剖學(xué)特征評估腎臟占年提出了旨在根據(jù)影像解剖學(xué)特征評估腎臟占位的位的 RENAL評分系統(tǒng)，大評分系統(tǒng)，大 大大 提提 升升 了了 預(yù)預(yù) 測測 腫腫 瘤瘤 良良 惡惡 性性 的的 效效 力力.u根據(jù)評分結(jié)果，該研究小組發(fā)現(xiàn)其和腫瘤良惡性及病理級別顯著根據(jù)評分結(jié)果，該研究小組發(fā)現(xiàn)其和腫瘤良惡性及病理級別顯著相關(guān)，其相關(guān)，其 AUC（度量分類模型好壞的標(biāo)準(zhǔn)）分別為（

15、度量分類模型好壞的標(biāo)準(zhǔn)）分別為0.76和和0.73。 uMason等報道只有等報道只有5.9%的中央型的中央型 SRMs是良性的，而外周型是良性的，而外周型 SRMs中中19.5%的為良性病變。的為良性病變。Mason RJ, Abdolel l M, Rendon RA. Tumor location as a predictor of benign disease in the management of renal massesJ. Can Urol Assoc J.2010,4(6):414-417.（三）（三） 組織學(xué)類型和分級組織學(xué)類型和分級u研究發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞瘤（良性）生長速度研

16、究發(fā)現(xiàn)嗜酸性細(xì)胞瘤（良性）生長速度RCCuLi XS及及Zhang J發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)ccRCC生長速度生長速度腎乳頭狀癌腎乳頭狀癌uSmaldone發(fā)現(xiàn)積極監(jiān)測下進(jìn)展轉(zhuǎn)移的主要為發(fā)現(xiàn)積極監(jiān)測下進(jìn)展轉(zhuǎn)移的主要為RCCuKato發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)RCC Fuhrman 級生長速度級生長速度級和級和級級病理分級病理分級生長速度（生長速度（cm/年）年）Fuhrman級0.36Fuhrman級0.88Fuhrman級1.04Lei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journa

17、l.2015,128(9):1232-1237.（四）（四） 年年 齡齡uKouba發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)60歲以下患者生長速度歲以下患者生長速度60歲以上歲以上uZhang發(fā)現(xiàn)年齡與發(fā)現(xiàn)年齡與SRMs生長速度呈負(fù)相關(guān)生長速度呈負(fù)相關(guān)uLane發(fā)現(xiàn)老年患者良性發(fā)現(xiàn)老年患者良性SRMs比例高比例高u梅奧中心研究發(fā)現(xiàn)與梅奧中心研究發(fā)現(xiàn)與60-70歲患者比較，歲患者比較，18-40歲患者嫌色細(xì)胞癌比歲患者嫌色細(xì)胞癌比例更高，年輕患者囊性及低級別腫瘤更多見例更高，年輕患者囊性及低級別腫瘤更多見（五）影像學(xué)特征（五）影像學(xué)特征Birnbaum發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CT同質(zhì)性與低生長顯著相關(guān)同質(zhì)性與低生長顯著相關(guān)Dodalzon發(fā)現(xiàn)

18、發(fā)現(xiàn)MRI的的T2加權(quán)相同質(zhì)性與低生長速度顯著相關(guān)加權(quán)相同質(zhì)性與低生長速度顯著相關(guān)Maria發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)CT可預(yù)測腫瘤類型可預(yù)測腫瘤類型腫瘤類型腫瘤類型平掃期平掃期CT值值/HU動脈期動脈期CT值值/HU門靜脈期門靜脈期CT值值/HU延遲期延遲期CT值值/HU排泄比排泄比透明細(xì)胞癌183.51369434.3%嫌色細(xì)胞乳頭狀腺癌50.36058.12.7%嗜酸性細(xì)胞腺瘤126.5147.5115.528.6%增強(qiáng)腫瘤781288050%非增強(qiáng)腫瘤（血管平滑肌瘤）30透明細(xì)胞癌：透明細(xì)胞癌：(a)-(b) 平掃期.左腎下極小鈣化灶(箭頭所指). (c)-(d) 增強(qiáng)期.左腎

19、下極腫瘤明顯強(qiáng)化 (箭頭上方).嗜酸性細(xì)胞腺瘤：嗜酸性細(xì)胞腺瘤：(a)-(b) 動脈增強(qiáng)期. (c)-(d) 門靜脈增強(qiáng)期. 左腎前側(cè)后方不均質(zhì)小腫瘤 (箭頭所指).嫌色細(xì)胞癌：嫌色細(xì)胞癌： (a)-(b) 動脈增強(qiáng)期. (c)-(d) 門靜脈增強(qiáng)期 右腎下極非特異性形態(tài)小腫瘤 (箭頭所指)（六）免疫組化標(biāo)記物（六）免疫組化標(biāo)記物Kato發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TUNEL陽性與陽性與SRMs生長速度顯著相關(guān)，而生長速度顯著相關(guān)，而Ki-67陽性則無關(guān)陽性則無關(guān)Oda發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Ki-67與與TUNEL陽性與陽性與RCC生長速度無關(guān)，但生長速度無關(guān)，但Ki-67/TUNEl比比值與生長速度顯著相關(guān)值與生長速度顯著相

20、關(guān)Fujimoto發(fā)現(xiàn)嗜銀核仁編碼區(qū)低表達(dá)和增殖細(xì)胞核抗原活性與發(fā)現(xiàn)嗜銀核仁編碼區(qū)低表達(dá)和增殖細(xì)胞核抗原活性與RCC的的體積倍增時間顯著相關(guān)體積倍增時間顯著相關(guān)目前，尚無用以輔助臨床治療的預(yù)測目前，尚無用以輔助臨床治療的預(yù)測SRMs進(jìn)展的進(jìn)展的分子標(biāo)志物分子標(biāo)志物L(fēng)ei Zhang, Xue-Song Li, Li-Qun Zhou.Natural History of Small Renal Masses. JChinese Medical Journal.2015,128(9):1232-1237.思思 考考1.1.似乎影響因素較多，但信息零散而有限似乎影響因素較多，但信息零散而有限2.2

21、.缺乏系統(tǒng)而深入研究缺乏系統(tǒng)而深入研究SRMsSRMs相關(guān)危險因素相關(guān)危險因素3.3.目前尚無目前尚無有效方法評估有效方法評估SRMs在積極監(jiān)測和自然惰性生長在積極監(jiān)測和自然惰性生長下的轉(zhuǎn)移進(jìn)展下的轉(zhuǎn)移進(jìn)展可否整合利用已有信息，建立風(fēng)險評估模型，預(yù)測可否整合利用已有信息，建立風(fēng)險評估模型，預(yù)測SRMs進(jìn)展？進(jìn)展？關(guān)注三關(guān)注三 SRMs的臨床處理現(xiàn)狀的臨床處理現(xiàn)狀 -合理選擇治療方式合理選擇治療方式（一）（一）SRMs診療現(xiàn)狀診療現(xiàn)狀根治性腎切除 開放手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 逐漸淘汰保留腎單位手術(shù) 開放手術(shù) 腹腔鏡手術(shù) 機(jī)器人輔助手術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式個性化治療 手術(shù)治療 局部治療（射頻消融、冷凍消融等） 積

22、極監(jiān)測美國美國 William 總結(jié)癌癥數(shù)據(jù)庫中總結(jié)癌癥數(shù)據(jù)庫中 6664 名名 小腎癌（小腎癌（70歲，且術(shù)后歲，且術(shù)后1/3患者死于非手術(shù)并發(fā)癥，而患者死于非手術(shù)并發(fā)癥，而RCC又又具有具有“惰性惰性”特征，一度被認(rèn)作特征，一度被認(rèn)作“內(nèi)科腫瘤內(nèi)科腫瘤”，因此，因此，對老年、并發(fā)對老年、并發(fā)癥多、預(yù)期壽命短者行手術(shù)并無生存優(yōu)勢，推薦行積極監(jiān)測癥多、預(yù)期壽命短者行手術(shù)并無生存優(yōu)勢，推薦行積極監(jiān)測（三）（三）SRMs治療方式選擇治療方式選擇1.Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, Blute ML, Chow GK, Derweesh IH, et al.

23、 Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009;182:1271 9.2.Hollingsworth JM, Miller DC, Daignault S, Hollenbeck BK. Five year survival after surgical treatment for kidney cancer: A population based competing risk analysis. Cancer 2007;109:1763 8.3.Lane BR, Abouassaly R, Gao T,

24、 Weight CJ, Hernandez AV, Larson BT, et al. Active treatment of localized renal tumors may not impact overall survival in patients aged 75 years or older. Cancer 2010;116:3119 26.u小腎癌中直徑小腎癌中直徑 2.0 cm 者的腫瘤分級、分期與者的腫瘤分級、分期與2.0 cm 者相比有明顯者相比有明顯差異且更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，差異且更易發(fā)生轉(zhuǎn)移，提示對于直徑提示對于直徑2.0 cm且影像學(xué)顯示腎惡性腫且影像學(xué)顯示腎惡性腫瘤者不

25、宜選取非手術(shù)干預(yù)的治療策略瘤者不宜選取非手術(shù)干預(yù)的治療策略u一些學(xué)者建議對直徑一些學(xué)者建議對直徑增長速度增長速度0.4-0.5cm/年年或或直徑直徑3-4cm（具有轉(zhuǎn)移（具有轉(zhuǎn)移潛能）的潛能）的SRMs患者予以治療患者予以治療直徑增長速度（0.4-0.5）cm/年直徑3-4cm干預(yù)治療Matthew A,Uhlman,Scott,et al. explosive growth of a renal tumor during active surveillanceJ. The Candian Journal of Urology. 2013, 20 (2): 6739-3741.u缺乏統(tǒng)一認(rèn)識缺乏統(tǒng)一認(rèn)識u取決于首次復(fù)查時取決于首次復(fù)查時SRMs的生長速度。的生長速度。uJewett等建議在第年時每個月行等建議在第年時每個月行CT或或MRI檢查，年之后檢查，年之后則可降低檢查頻率。則可降低