醫(yī)院消化內(nèi)科實(shí)習(xí)典型病例.docx

1、第一節(jié)胃炎和消化性潰瘍病例 1病例摘要患者，男，40 歲，漢族。患者于 20 余年前反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。2001 年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補(bǔ)術(shù)”治療。手術(shù)后上腹部疼痛仍反復(fù)發(fā)作，飲食后可稍減輕。近兩個(gè)月來(lái)上述癥狀加重，進(jìn)食后即出現(xiàn)上腹痛?；颊甙l(fā)病以來(lái)，自服“洛賽克”等藥物治療，效果尚可。病程中患者無(wú)吞咽困難、惡心、嘔吐等表現(xiàn)，否認(rèn)嘔血、黑便等現(xiàn)象，夜間睡眠可，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。體格檢查：體溫36.4 ，脈搏 78 次 / 分，呼吸 21 次/ 分，血壓 105/70mmHg，體重 55 公斤。神志清楚，全身皮膚黏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱(chēng)

2、，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率 78 次 / 分，律齊無(wú)雜音。 腹部平軟， 中上腹可見(jiàn)一陳舊手術(shù)瘢痕。劍突下輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。生理反射存在，病理反射未引出。問(wèn)題12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1十二指腸球部潰瘍。 （ duodenal ulcer,DU),2 診斷依據(jù)：1）男， 40 歲，漢族?；颊哂?0 余年前反復(fù)出現(xiàn)上腹部疼痛不適、伴有反酸現(xiàn)象，疼痛多于饑餓或夜間發(fā)作。2） 2001 年曾因“十二指腸球部潰瘍穿孔”行“修補(bǔ)術(shù)”治療。3） 查體：腹部平軟，中上腹可見(jiàn)一陳舊手術(shù)瘢痕。劍突下輕壓

3、痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。4 鑒別診斷 慢性胃炎：多無(wú)典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)，有時(shí)臨床表現(xiàn)與潰瘍難以鑒別，胃鏡檢查有助于確診。胃癌：病情進(jìn)行性加重，表現(xiàn)為食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。便潛血有時(shí)陽(yáng)性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。3 進(jìn)一步需要行胃鏡及尿素呼氣試驗(yàn)檢查。5（1）首先診斷是否有Hp 感染。若有 Hp，則先抗 Hp 治療，必要時(shí)抗 Hp 治療結(jié)束后再給予24 周的抑酸治療；若無(wú)Hp 感染，則使用 H 受體拮抗劑或PPI 制劑， DU療程為 46 周， GU2療程為 68 周。也可用胃黏膜保護(hù)劑替代抑酸藥物治療GU。（2） 抑制胃酸分泌治療：目

4、前臨床上常用的抑酸藥物有H2RA和 PPI 兩大類(lèi)，常用的 H2受體拮抗劑有西咪替丁、雷尼替丁、 法莫替丁和尼扎替??；常用的PPI 制劑有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑。PPI 抑制胃酸分泌的作用比H2RA更強(qiáng)，且作用持久。（3） 保護(hù)胃黏膜治療： 目前臨床常用的胃黏膜保護(hù)劑主要有硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀和前列腺素。（4） NSAID 潰瘍的治療和預(yù)防： NSAID相關(guān)性潰瘍應(yīng)盡可能暫?；驕p少劑量；HP陽(yáng)性長(zhǎng)期服用 NSAID的患者，推薦根除HP，停服 NSAID后，可用常規(guī)抗?jié)兎桨高M(jìn)行治療；若未能終止 NSAID治療時(shí)，應(yīng)選用 PPI 制劑治療。（5） 潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防：根除Hp感染、維持

5、治療。6 答：由于內(nèi)科有效的治療，預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為佳，已使消化性潰瘍的死亡率顯著下降至以下。1%病例 2病例摘要患者， ，男， 45 歲，漢族。 患者訴近20 年來(lái)自覺(jué)上腹部不適，伴有燒灼、噯氣現(xiàn)象、飯后加重。曾服用“奧美拉唑”治療有效。近兩年來(lái)上述癥狀加重，食欲明顯減退，體重下降約20 公斤。 2004 年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對(duì)癥治療，療效欠佳。病程中患者無(wú)吞咽困難、嘔吐、黑便等現(xiàn)象，夜間睡眠較差，大小便正常。體格檢查：體溫37，脈搏104 次 / 分，呼吸30 次 / 分，血壓100/70mmHg，體重 70 公斤，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。胸廓

6、對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率 104 次 / 分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，無(wú)明顯壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及， 移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫， 生理反射存在， 病理反射未引出。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。問(wèn)題12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1慢性淺表性胃炎。(chronic gastritis)2 診斷依據(jù) 1）男， 45 歲，漢族?；颊咴V近 20 年來(lái)自覺(jué)上腹部不適， 伴有燒灼、 噯氣現(xiàn)象、飯后加重。2） 2004 年曾在外院就診，診斷“慢性萎縮性胃炎”，給予對(duì)癥治療，療效欠佳。3）查體：腹部平軟，無(wú)明顯壓痛，全腹未

7、觸及包塊，肝脾肋下未觸及3 進(jìn)一步需行胃鏡及尿素呼氣酶試驗(yàn)檢查4消化性潰瘍：多有典型的慢性上腹疼痛，呈周期性和節(jié)律性表現(xiàn)。但有時(shí)表現(xiàn)亦不典型，胃鏡檢查有助于確診。胃癌：病情多進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振、上腹疼痛、消瘦等癥狀。大便潛血有時(shí)陽(yáng)性，胃鏡檢查加病理活檢有助于確診。5（1） 根除 Hp 感染。（2） 抑酸或抗酸治療。（3） 增強(qiáng)胃粘膜防御功能。（4） 促進(jìn)胃腸動(dòng)力。（5） 其他：抗抑郁藥、鎮(zhèn)靜藥、維生素B12、維生素C、維生素E，6預(yù)后慢性胃炎是消化內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，主要是由HP 感染引起的胃黏膜慢性炎癥性病變，多數(shù)是以胃竇為主的全胃炎，胃黏膜層以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤(rùn)為主，部分患

8、者在后期可出現(xiàn)胃黏膜固有腺體萎縮和腸化生。臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，要注意與其他疾病的鑒別。極少數(shù)慢性胃炎可發(fā)展為胃癌，幽門(mén)螺旋桿菌感染引起的胃炎約1520%會(huì)發(fā)生消化性潰瘍。由于內(nèi)科治療的進(jìn)展，預(yù)后遠(yuǎn)較過(guò)去為優(yōu)。死亡主要見(jiàn)于高齡患者。死亡的主要原因是并發(fā)癥。臨床思維消化性潰瘍（peptic ulcer ,pu）是常見(jiàn)病， 10%人一生中患此病，病因主要是綜合因素作用，目前認(rèn)為HP感染，胃酸、胃蛋白酶作用及NASID藥物是主要病因，DU好發(fā)于十二指腸球部， GU好發(fā)于胃竇小彎及胃角，典型PU具有慢性周期性節(jié)律性上腹痛，臨床上一部分特殊類(lèi)型的潰瘍，如球后潰瘍，幽門(mén)管潰瘍不具有上述典型癥狀。胃鏡檢查可幫助

9、診斷，但胃鏡檢查更直觀(guān)，準(zhǔn)確且可活檢。需進(jìn)一步查是否有HP感染， PU的診療主要是去除病因，緩解癥狀，愈合潰瘍，防止復(fù)發(fā)及避免并發(fā)癥，藥物包括根除幽門(mén)螺桿菌、抑酸劑，胃粘膜保護(hù)劑等，由于內(nèi)科診療的進(jìn)展，預(yù)后較好，少數(shù)需手術(shù)治療（如穿孔，大出血內(nèi)科治療無(wú)效者）。思考題：1消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)？2消化性潰瘍的診斷與鑒別診斷？3. 消化性潰瘍的并發(fā)癥有哪些 ?第二節(jié)上消化道出血病例 1病例摘要患者、男性、 35 歲、以反復(fù)上腹部不適，反酸3 年伴嘔血、黑便1 天為主訴入院，3 年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)上腹部不適伴反酸，噯氣，空腹時(shí)較明顯， 進(jìn)食或服用甲氫咪呱后緩解。一天前進(jìn)食辣椒后感上腹不適伴惡心，排出柏油便約

10、600ml ，嘔咖啡色液體約500ml，當(dāng)即暈倒，送入醫(yī)院。查體： T 37， P 120 次 / 分， BP90/70mmHg，貧血貌、神志清，心界不大，雙肺（陰性）腹部平軟劍突下輕壓痛，肝脾均為觸及移動(dòng)性濁陰性。腸鳴音稍亢進(jìn)。輔助檢查： Hb48g/L問(wèn)題12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案 ：1 診斷：上消化道出血 (upper gastrointestinal hemorrhage)消化性潰瘍（十二指腸球部潰瘍）胃癌待排2 診斷依據(jù)：（ 1）、青壯年男性， 35 歲（ 2）、上腹部不適， 反酸、噯氣、病史 3 年，空腹時(shí)加重， 進(jìn)食或

11、腹用抑酸劑后可緩解，近一天來(lái)出現(xiàn)嘔血、黑便。（ 3）、查體：貧血貌，腹部平軟，劍下輕壓痛。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目胃鏡檢查C14-UBT4 鑒別診斷：（ 1）、急性胃粘膜病變。（ 2）、胃癌（ 3）、肝硬化5 治療方案（ 1）、暫禁食、補(bǔ)液、輸血（ 2）、抑酸止血；（ 3）、內(nèi)鏡下止血：熱探頭高頻電灼激光（ 4）、手術(shù)治療；（ 5）、介入治療；6 預(yù)后及預(yù)防內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門(mén)梗阻，癌變。病例 2病例摘要患者男、 75 歲， 20 余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力，經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎” ，隨后

12、B 超檢查發(fā)出肝硬化，治療后癥狀緩解。18 年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術(shù)，術(shù)后一直白蛋白偏低，3 年前出現(xiàn)腹水。2005 年 3 月 18 日患者因“腹脹、乏力、白蛋白低下”收住院，給予參芪等護(hù)肝治療，1 周后便血。 OB（+），立即給予禁食，善寧針靜脈滴注止血，凝血酶2000u 口服每 4h 一次，白蛋白、血漿支持治療，3 天后便隱血試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性。入院查體：腹部可見(jiàn)一手術(shù)疤痕，稍隆起，肝臟未觸及，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢輕度浮腫。12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案：1 考慮為肝炎后肝硬化失代償期合并上消化道出血2 診斷依據(jù)（ 1）

13、 男、 75 歲， 20 余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹、納差、乏力（ 2） 經(jīng)檢查診斷為“乙型肝炎” ， B 超檢查發(fā)出肝硬化， 治療后癥狀緩解。 18 年前因上消化道大出血在外科行脾臟切除術(shù)，（ 3）腹部可見(jiàn)一手術(shù)疤痕， 稍隆起， 肝臟未觸及， 移動(dòng)性濁音陽(yáng)性， 雙下肢輕度浮腫。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目B 超檢查及內(nèi)鏡檢查4 鑒別診斷（ 1）、急性胃粘膜病變。（ 2）、胃癌（ 3）、消化性潰瘍5 治療方案（ 1）、禁食、輸血、輸液（ 2）、三腔二囊管壓迫（ 3）、經(jīng)內(nèi)鏡硬化劑注射及血管套扎述止血（ 4）、賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)6 預(yù)后及預(yù)防措施內(nèi)科及時(shí)有效治療，預(yù)后良好，手術(shù)指征：大量出血時(shí)，內(nèi)

14、科治療后仍在出血；合并后其他并發(fā)癥時(shí)如：穿孔，永久性幽門(mén)梗阻，癌變。臨床思維上消化道出血是消化性系統(tǒng)常見(jiàn)急診， 主要病因?yàn)橄詽儯?肝硬化， 食道胃底靜脈破裂出血，急性胃粘膜病變及胃癌等，臨床主要表現(xiàn)為嘔血，黑便及失血性周?chē)h(huán)衰竭，診斷病史臨床表現(xiàn)， 胃鏡檢查是首選的檢查方法， 治療以補(bǔ)充血容量， 抗休克，進(jìn)一不根據(jù)不同病因給予抑酸降低門(mén)脈壓力而止血，必要時(shí)內(nèi)鏡下及外科手術(shù)治療。思考題：1、什么是上消化道大出血？2、上消化道出血的主要病因有哪些？3、上消化道出血的治療原則？第三節(jié)肝硬化病例 1病例摘要患者， XXX，男，37 歲，漢族?；颊哂谌朐呵? 天晨起無(wú)明顯誘因感上腹部不適，隨即出

15、現(xiàn)惡心、嘔吐三次。嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，呈非噴射性，量約250ml 。當(dāng)日中午又出現(xiàn)解柏油樣黑便一次，量約50g，未予以特殊處理。今晨再次嘔吐咖啡色液一次，量約 100ml ，伴全身乏力，頭暈，食欲減退癥狀。病程中患者無(wú)發(fā)熱、腹痛、意識(shí)不清、胸悶及心慌等現(xiàn)象。體格檢查：體溫 36.4 ，脈搏 78 次 / 分，呼吸 19 次 / 分，血壓 100/70mmHg，臥位。貧血貌， 抬入病房。 神志清楚， 語(yǔ)言流利， 查體合作。 全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，可見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78 次 / 分，律齊， 無(wú)雜音。 腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張

16、，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。問(wèn)題12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1肝硬化失代償期合并上消化道出血。2診斷依據(jù)男， 1）男 37 歲，漢族。 入院前 1 天晨起無(wú)明顯誘因感上腹部不適，隨即出現(xiàn)惡心、嘔吐三次嘔吐物為咖啡色胃內(nèi)容物，解柏油樣黑便一次，量約50g，2 體格檢查：全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，可見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣。3）腹部平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陰性。3進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目：待病情穩(wěn)定后行胃鏡及腹部

17、B 超檢查確診。4消化性潰瘍出血：多有典型的慢性腹痛及周期性和節(jié)律性的表現(xiàn)。口服抑酸類(lèi)藥物治療有效。查體無(wú)肝掌及蜘蛛痣。胃鏡檢查有助于確診。胃癌并出血：老年人多見(jiàn)。病情多進(jìn)行性加重，可表現(xiàn)有食欲不振，上腹疼痛，消瘦等癥。便潛血有時(shí)陽(yáng)性，胃鏡檢查及病理活檢有助于確診。5（1） 一般急救措施。（2） 積極補(bǔ)充血容量。（3） 止血措施：血管加壓素（垂體后葉素）0.20.4微克 / 分靜脈點(diǎn)滴，同時(shí)使用硝酸甘油 0.6mg 每 30 分鐘一次舌下含， 也可用酚妥拉明10mg加入垂體中靜點(diǎn)； 生長(zhǎng)抑素2550 g 或 250 g 克 /h 靜點(diǎn)；氣囊壓迫止血； 胃鏡下曲張靜脈注射硬化劑或曲張靜脈套扎等。

18、（4） 外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體靜脈分流術(shù)治療。6肝硬化的預(yù)后與病因、病變類(lèi)型、肝功能代償程度及有無(wú)并發(fā)癥而有所不同。注意飲食，避免大量飲酒。病例 2病例摘要患者， XXX，女， 65 歲，漢族?；颊哂? 年前因反復(fù)嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代償期” ，經(jīng)治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后自服“保肝類(lèi)藥物”治療。此次入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)， 伴有呼吸急促， 小便失禁現(xiàn)象， 不時(shí)大聲喊叫，無(wú)惡心、嘔吐及抽搐。急診收入我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱、嘔血及口吐白沫現(xiàn)象。近日來(lái)夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。體格檢查：體溫37，脈搏 90 次 / 分，呼吸 22 次 / 分

19、，血壓 100/70mmHg，臥位。譫妄狀態(tài)，抬入病房。意識(shí)不清，查體不合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，可見(jiàn)肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)鞏膜輕度黃染， 胸廓對(duì)稱(chēng)， 雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率90 次 / 分，律齊，無(wú)雜音。腹平坦，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側(cè)肋緣下約4cm，叩診移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度浮腫，生理反射存在，布氏征及克氏征均陰性，雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。問(wèn)題12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目45 提出治療方案？6參考答案1肝炎后肝硬化失代償期合并肝性腦病。2 診斷依據(jù) 1）患者于 2 年前因反復(fù)嘔血、黑便收住我科，確診為“肝炎后肝硬化失代

20、償期”，2）入院前一天吃肉后出現(xiàn)意識(shí)不清，呼之不應(yīng)，伴有呼吸急促，小便失禁現(xiàn)象，不時(shí)大聲喊叫，近日來(lái)夜間睡眠較差，白天睡眠明顯增多，有便秘現(xiàn)象。3）體格檢查：譫妄狀態(tài)，抬入病房。意識(shí)不清，查體不合作?？梢?jiàn)肝掌及蜘蛛痣，雙側(cè)鞏膜輕度黃染腹平坦，全腹未觸及包塊，肝肋下未觸及，脾臟左側(cè)肋緣下約4cm， 雙側(cè)巴彬斯基征陽(yáng)性。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目可急診行血氨檢查，待病情穩(wěn)定可行腦電圖檢查。4癲癇：青年女性多發(fā)。多有情緒等誘因，發(fā)作時(shí)可有四肢抽搐，口吐白沫等現(xiàn)象，有時(shí)可自行緩解。腦電圖檢查有時(shí)有特異性表現(xiàn)。腦出血致昏迷：多有動(dòng)脈硬化的病史。發(fā)作時(shí)可有頭痛，惡心、嘔吐現(xiàn)象。嘔吐多呈噴射性。查體可有神

21、經(jīng)系統(tǒng)定位體征。頭顱CT 有助于確診。5尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。（ 1） 消除誘因：禁用嗎啡 哌替啶及速效巴比妥類(lèi)。減量使用地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。 注意糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。控制感染和上消化道出血。（ 2） 減少腸內(nèi)毒素的生成和吸收：飲食：開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至 40 60g/d 。宜用植物蛋白。供給熱量和足量維生素。灌腸和導(dǎo)瀉：可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸； 33%硫酸鎂 30 60ml 導(dǎo)瀉； 抑制細(xì)菌生長(zhǎng)：口新霉素 2 4g/d ，或甲硝唑 0.2g ， 4 次/ 日。（3） 促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊亂：降氨藥物；

22、支鏈氨基酸； GSBA/BZ復(fù)合受體拮抗藥。（4） 其他治療：保護(hù)腦細(xì)胞功能，防治腦水腫；6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？誘因明確且容易消除者的預(yù)后較好，有腹水、 黃疸、 出血傾向的患者提示肝功能很差，其預(yù)后也差。需要積極防治肝病。臨床思維：肝硬化（Hepafic cirrhosis）目前國(guó)內(nèi)的發(fā)病率較高，主要病因是乙型肝炎病毒感染所致。肝硬化在代償期臨床無(wú)特異表現(xiàn)。失代償期主要表現(xiàn)為肝功能不全和門(mén)靜脈高壓， 食管胃底靜脈曲張破裂出血是主要并發(fā)癥。肝硬化的治療目前亦無(wú)特效藥物，代償期主要針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行治療。食管胃底靜脈曲張破裂出血與非食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療區(qū)別較大。肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的以

23、代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的綜合癥，常在上消化道出血，大量放腹水，排鉀利尿，高蛋白飲食，便秘、等誘發(fā)因素基確上出現(xiàn)，目前有多種學(xué)說(shuō)，氨中毒學(xué)說(shuō)是其中主要的發(fā)病機(jī)制，臨床上分成四期（輕度性格改變、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷、神志完全喪失，依據(jù)有嚴(yán)重肝病，誘因及臨床表現(xiàn)肝損害）無(wú)特殊治療，采用綜合治療措施。失思考題：123 肝硬化的腹水治療方法？第 四 節(jié)肝性腦病病例 1病史摘要患者，男， 40 歲，既往慢性乙型肝炎7 年，肝硬化3 年，高血壓、冠心病3個(gè)月， 入院前 34 天因飲食不節(jié)制， 出現(xiàn)一過(guò)性腹瀉， 在社區(qū)醫(yī)院靜點(diǎn)甘利欣時(shí)然出現(xiàn)神志不清，伴抽搐 而入院，入院時(shí)查體： T37， P106 次 /

24、100mmHg，顏面灰黯，口唇略發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，心率106 次 /min律整，未聞及雜音，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，肱二頭、肱三頭反射存在，膝反射存在，踝陣攣（+），雙側(cè)巴彬斯征（- ），入院診斷：肝性腦病、肝硬化失代償期，慢性乙型肝炎。入院后予谷氨酸鈉、谷氨酸鉀靜點(diǎn)。氨基酸靜點(diǎn)，并補(bǔ)鉀、利尿、于入院后6h 神志轉(zhuǎn)清，但再次抽搐，表現(xiàn)四肢強(qiáng)直，顏面青紫，雙眼球向左凝視，予甘露醇、安定后緩解。住院第2 日，入院后16h，血鉀復(fù)查為3.0mmol/L ，考慮為低鉀性堿中毒致抽搐，日補(bǔ)鉀3g，查體： T37， P 120 次 / 分， BP 90/70mmHg，重病容，皮膚蒼白，面頰可見(jiàn)蜘蛛痣 2 個(gè)，

25、鞏膜可疑黃染，心界正常，心率120 次 / 分，律齊，未聞雜音，肺無(wú)異常，腹飽滿(mǎn)，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹無(wú)壓痛、肌緊張，肝臟未及，脾肋下10cm，并過(guò)正中線(xiàn) 2cm，質(zhì)硬，肝濁音界第 V肋間，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音3-5次/分。12請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目4請(qǐng)?zhí)岢鲨b別診斷？56 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案：1 診斷：肝硬化失代償期并肝性腦病2 診斷依據(jù)：1）有乙肝及肝硬化癥狀及體征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2）出血誘因明確，有嘔血、柏油樣便3）腹部查體：腹部移動(dòng)性濁音（+）3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行腹部超聲及血氨、肝功能等檢查。4 鑒別診斷以精神征狀為唯一點(diǎn)肝性腦病

26、與一般精神病的鑒別與引起昏迷的其他癌癥相鑒別。有神經(jīng)系統(tǒng)疾病與精神疾病相鑒別。 。5 治療方案治療原則：尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。一、一般治療1、 開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至4060g/d 。植物蛋白最好。供給熱量和足量維生素。2、慎用鎮(zhèn)靜藥：禁用嗎啡及其衍生物、速效巴比妥類(lèi)。減量使用安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。3、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)每日入液量小于2500ml 為宜。腹水患者（尿量 +1000ml），缺鉀者補(bǔ) KCl ，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。4、控制感染和上消化道出血。灌腸或?qū)a二、藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收1、乳果糖2、乳梨醇

27、3、對(duì)于乳糖酶缺乏者可用乳糖4、口服抗生素口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬(wàn)古霉素，利福昔明。5、口服某些不產(chǎn)生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長(zhǎng)（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝1 、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。2、精氨酸10-20g 加入 Gs 中 VD。適用于血pH 偏高的患者。6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？誘明明確且易容易消除者愈預(yù)后較好，有腹水、 黃疸、出血傾向者預(yù)后差爆發(fā)性肝炎者，預(yù)后極差。積極防治肝病，積極防治肝病，避免一切例 2、病史摘要患者，男性， 40 歲，乙肝病史7 年，診斷肝硬化3 年，入院前3 天因進(jìn)不潔飲食，出現(xiàn)腹瀉，呈水樣便一樣，4-5 次

28、/ 日，入院前 1 小時(shí)，突然出現(xiàn)神志不清伴抽搐入院，查體T37， P 106 次 / 分， BP 160/70mmHg，肝病面容，雙肺呼吸音粗，心率106 次/ 分，律齊，無(wú)雜音，腹部輕度隆起，無(wú)壓痛，肝臟未觸及，脾臟肋下3cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫。踝陣攣陽(yáng)性。輔助檢查：血氨100 微克 / 分升。12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案1、診斷 : 肝炎后肝硬化失代償期并肝性腦病。2、診斷依據(jù)（ 1） 乙肝病史 7 年，肝硬化 3 年（ 2）進(jìn)不潔飲食后出現(xiàn)腹瀉 3 天，并出現(xiàn)神志不清，抽搐等。（ 3 ）查體 肝病容，踝陣攣陽(yáng)性，脾臟

29、肋下3cm（ 4）輔助檢查：血氨 100 微克 / 分升，血 Co2- cp25mmol/L3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行腹部 B 超及血氨肝功能檢查4 鑒別診斷（ 1） 精神癥狀為突出表現(xiàn)的易誤診為精神病。（ 2） 還應(yīng)與引起昏迷的其他疾病鑒別：如糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、腦部感染和鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。5 治療方案尚無(wú)特效療法，治療應(yīng)采取綜合措施。一、一般治療2、 開(kāi)始數(shù)日禁食蛋白質(zhì)，神志清楚后，可逐步增加蛋白質(zhì)至4060g/d 。植物蛋白最好。供給熱量和足量維生素。2、慎用鎮(zhèn)靜藥：禁用嗎啡及其衍生物、速效巴比妥類(lèi)。減量使用安定、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。3、糾正水、電解質(zhì)和酸堿平

30、衡失調(diào)每日入液量小于2500ml 為宜。腹水患者（尿量 +1000ml），缺鉀者補(bǔ) KCl ，堿中毒者可用精氨酸溶液靜脈滴注。4、控制感染和上消化道出血。灌腸或?qū)a二、藥物治療（一）減少腸道氨的生成和吸收1、乳果糖2、乳梨醇3、對(duì)于乳糖酶缺乏者可用乳糖4、口服抗生素口服新霉素2-4g/d或巴龍霉素，去甲萬(wàn)古霉素，利福昔明。5、口服某些不產(chǎn)生尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長(zhǎng)（二）促進(jìn)體內(nèi)氨的代謝1 、谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。尿少時(shí)慎用鉀劑，明顯腹水或水腫時(shí)慎用鈉劑。2、精氨酸10-20g 加入 Gs 中 VD。適用于血pH 偏高的患者。6 預(yù)后及預(yù)防措施誘明明確且易容易消除者愈預(yù)后較好，有腹水、黃疸

31、、出血傾向者預(yù)后差，爆發(fā)性肝炎者，預(yù)后極差。積極防治肝病，避免并發(fā)癥。臨床思維：肝性腦?。?hepaticencephalopathy,HE）是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)的綜合癥，常在上消化道出血，大量放腹水，排鉀利尿，高蛋白飲食，便秘、等誘發(fā)因素基確上出現(xiàn)，目前有多種學(xué)說(shuō)，氨中毒學(xué)說(shuō)是其中主要的發(fā)病機(jī)制，臨床上分成四期（輕度性格改變、意識(shí)錯(cuò)亂、昏迷、神志完全喪失，依據(jù)有嚴(yán)重肝病，誘因及臨床表現(xiàn)肝損害）無(wú)特殊治療，采用綜合治療措施。思考題：1、肝性腦病的誘因有哪此？2、肝性腦診斷依據(jù)是什么？3、低血鉀性堿中毒為什么可以誘發(fā)肝性腦病？第五節(jié)腸結(jié)核和結(jié)核性腹膜炎病例 1病例摘

32、要患者，女， 28 歲，腹脹、腹痛6 個(gè)月，加重伴發(fā)熱2 周，體重減輕10Kg，在外院行抗炎治療，效果差，近日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5 .39 之間波動(dòng)，為進(jìn)一步治療，門(mén)診以“發(fā)熱待查”收住我科，體格檢查：體溫 38.4 ，脈搏 78 次 / 分，呼吸 19 次 / 分，血壓100/70mmHg，臥位。貧血貌，步入病房。神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)鞏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率 78 次 / 分，律齊，無(wú)雜音。腹部稍膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，中上腹輕壓痛，無(wú)反跳痛，全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存

33、在，病理反射未引出。腹水常規(guī)：比重1.018 ，蛋白質(zhì)45g/L ，問(wèn)題12請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456參考答案：1.診斷 結(jié)核性腹膜炎（ tuberculous peritonitis）2.請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)1）患者，女， 28 歲，腹脹、腹痛 6 個(gè)月，加重伴發(fā)熱2 周，2）在外院行抗炎治療，效果差，近日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫在37.5 .39 之間波動(dòng)，3）查體：腹部稍膨隆， 中上腹輕壓痛， 無(wú)反跳痛全腹未觸及包塊， 肝脾肋下未觸及；移動(dòng)性濁音陽(yáng)性 。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目需要行腹部B 超及腹部平片檢查，必要時(shí)行全消化道鋇餐檢查，血沉。4 鑒別診斷以腹水為主要表現(xiàn)者（ 1）

34、 腹腔惡性腫瘤：可來(lái)自于胃、腸道或卵巢等的惡性腫瘤，查胃鏡、腸鏡可確診。女性還需注意卵巢有無(wú)病變，抽腹水可見(jiàn)為滲出液，并見(jiàn)腫瘤細(xì)胞。（ 2） 肝硬化腹水：有病毒性肝炎病史，出現(xiàn)乏力納差，腹脹，雙下肢浮腫，查肝硬化，胃鏡示：食道靜脈曲脹，等表現(xiàn)。腹水檢查：為漏出液?？菇Y(jié)核治療無(wú)效。（ 3） 其他疾病引起的腹水：如結(jié)締組織病、縮窄性心包炎等。5治療方案B 超示；（ 1）注意休息和營(yíng)養(yǎng)。（ 2）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，原則為早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。（ 3）如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以減輕癥狀。（4）手術(shù)治療，并發(fā)腸梗阻，腸穿孔，腸瘺時(shí)可考慮手術(shù)治療。6 預(yù)后及預(yù)

35、防措施應(yīng)著重注意腸外結(jié)核，肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，應(yīng)保持排便通常，牛奶應(yīng)經(jīng)過(guò)滅菌，是預(yù)防本病的重要措施。病例 2病例摘要女， 24 歲，低熱腹瀉3 個(gè)月，大便為糊狀， 無(wú)膿血便， 近一周半嘔吐，臍周陣發(fā)性腹痛，外院給予抗炎治療，效果差，體溫仍在37.5 38.5 之間。為進(jìn)一步治療，收住我科，入院查體。體格檢查：體溫 38.5 ，脈搏 85 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血壓 100/60mmHg，體重45kg。慢性消瘦面容，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78 次 / 分，律齊，無(wú)雜音。右下腹稍隆起，可觸及4 5cm

36、大小的包塊，質(zhì)地中等，輕觸痛，腸鳴音亢進(jìn)。肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。化驗(yàn)檢查，血沉 67mm/h，PPD實(shí)驗(yàn)直徑為15mm。12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？參考答案：1 診斷為腸結(jié)核(intestinal tuberculosis)。2 診斷依據(jù)。女， 24 歲，低熱腹瀉3 個(gè)月，外院給予抗炎治療，效果差，體溫仍在37.5 38.5 之間。體格檢查：體溫 38.5 ，右下腹稍隆起，可觸及 45cm 大小的包塊，質(zhì)地中等，輕觸痛，腸鳴音亢進(jìn)?；?yàn)檢查：血沉67mm/h， PPD實(shí)驗(yàn)直徑為15mm。3

37、 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行結(jié)腸鏡檢查，病理活檢找到干酪樣壞死性肉芽腫或結(jié)核分枝桿菌，具有確診意義。也可行 X 線(xiàn)檢查，病變腸斷呈跳躍征相。4 鑒別診斷（ 1） 克羅恩?。翰∽冎饕诨啬c末端，呈階段性分布。（ 2） 右側(cè)結(jié)腸癌：可觸及條索狀包塊。腸鏡檢查：可看到腫瘤組織，病理檢查可找到腫瘤細(xì)胞。（ 3） 阿米巴病或血吸蟲(chóng)性肉芽腫：出現(xiàn)果醬樣大便。（ 4） 其他：應(yīng)與腸惡性淋巴瘤、耶爾森菌腸炎及一些少見(jiàn)的感染性腸病等鑒別。5 治療方案（ 1）注意休息和營(yíng)養(yǎng)。（ 2）抗結(jié)核化學(xué)藥物治療，原則為早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程。藥物有，異煙肼、利福平、乙胺丁醇等。（3）如有大量腹水，可適當(dāng)放腹水以

38、減輕癥狀。（4）手術(shù)治療，并發(fā)腸梗阻，腸穿孔，腸瘺時(shí)可考慮手術(shù)治療。6 預(yù)后及預(yù)防措施應(yīng)著重注意腸外結(jié)核，肺結(jié)核的早期診斷與積極治療，應(yīng)保持排便通常，牛奶應(yīng)經(jīng)過(guò)滅菌，是預(yù)防本病的重要措施。臨床思維腸結(jié)核與結(jié)核性腹膜炎腸結(jié)核桿菌侵犯腸道引起的慢性特異性感染，易發(fā)出于回盲部，分為潰瘍型及增生型兩種 . 床上表現(xiàn)為結(jié)核中毒癥狀及消化系統(tǒng)癥狀如腹痛、腹瀉、腹塊等。腸結(jié)核中毒診斷需臨床綜合診斷，且除外腸道其它病變?nèi)缈肆_思病，結(jié)腸 Ca 阿米巴病及腸道惡性淋巴瘤等，治療以抗結(jié)核化學(xué)藥物，并注意休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防應(yīng)注意牛奶消毒、肺 TB 患者不可吞咽痰液。結(jié)核性腹膜炎是TB 引起的慢性彌慢性腹膜感染，青壯年

39、多見(jiàn)，分為滲出型、粘連型及干酷型， 臨床上有結(jié)核中毒癥狀及消化系統(tǒng)癥狀：如腹痛，腹水腹塊等。本病診斷需結(jié)合臨床資料進(jìn)行綜合診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)來(lái)檢查（PPD試驗(yàn)，血沉，腹水檢查）試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效， 不典型病例需與多種疾病相鑒別如肝硬化腹水，婦科腫瘤，腹部腫瘤等。治療上抗結(jié)核并應(yīng)注意休息營(yíng)養(yǎng)，積極治療，腸外結(jié)核有助于預(yù)防。思考題1 腸結(jié)核的臨床表現(xiàn)及病理分型？2 結(jié)核性腹膜炎的病理分型及臨床表現(xiàn)？3 為什么腸結(jié)核好發(fā)于回盲部？第六節(jié)炎癥性腸病病例 1病史摘要：女性，28 歲，右下腹痛，腹瀉2 年，腹瀉5 6 次 / 日，消瘦近10kg，無(wú)黏液膿血便，體重?zé)o明顯異常，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈

40、節(jié)段性癥改變，有鋪卵石樣外觀(guān)，入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛，肝脾均未觸及，移動(dòng)性濁音，陰性，腸鳴音活躍，雙下肢無(wú)浮腫。12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？答案：1診斷為克羅恩?。–rohn s disease ）2診斷依據(jù)：（ 1）女性， 28 歲，右下腹痛，腹瀉2 年，腹瀉5 6 次 / 日，消瘦近10kg。（ 2） 結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)右半結(jié)腸呈節(jié)段性癥改變，有鋪卵石樣外觀(guān)。（ 3） 入院查體，腹部平軟，右下腹輕壓痛3進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目行血沉及X 線(xiàn)檢查。4 鑒別診斷（ 1） 腸結(jié)核：繼發(fā)于開(kāi)放性肺結(jié)核。主要涉及回盲部。瘺管和肛門(mén)直腸周?chē)∽?/p>

41、少見(jiàn)。 PPD試驗(yàn)（ +）。診斷性抗結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)癥者可行探查。（ 2） 小腸惡性淋巴瘤：X 線(xiàn)：一腸段內(nèi)廣泛侵蝕，呈較大的指壓痕或充盈缺損。B 超CT示腸壁明顯增厚。必要時(shí)手術(shù)探查獲病理可確診。（ 3） 潰瘍性結(jié)腸炎: 出現(xiàn)腹痛、 腹瀉及黏液膿血便，為非特異性連續(xù)性病變分布，主要侵犯直腸及乙狀結(jié)腸等。給予水揚(yáng)酸制劑，疾病可好轉(zhuǎn)。（ 4） 急性闌尾炎：腹痛少見(jiàn)，轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛點(diǎn)限于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，WBC增高，剖腹探查。5治療方案（1） 一般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。（2） 藥物治療1） 氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶片（SASP）是治療本病的常用藥物。適應(yīng)：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有

42、緩解者方法： 1g/d ， qid ；病情緩解后減量使用；維持量2g/d ，分次口服，維持近年來(lái)研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱(chēng)為美沙拉嗪，如：惠迪片。12 年。2 ） 糖皮質(zhì)激素適用于：對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳，特別適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者。3）免疫抑制劑適用于： 對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例。（3） 手術(shù)治療6 預(yù)后及預(yù)防措施本病可經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，也可自行緩解，但多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作， 遷延不愈，出現(xiàn)并發(fā)癥而手術(shù)治療，愈后不佳。病例 2病例摘要：女性，30 歲，反復(fù)腹瀉伴黏液膿血便3 年，加重伴發(fā)熱一周，外院化驗(yàn)大便檢查，紅白細(xì)胞滿(mǎn)視野，曾作結(jié)腸鏡檢查，提示為

43、潰瘍性結(jié)腸炎，并給予5氨基水楊酸制劑治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞， 近日由于飲食不當(dāng)，再次出現(xiàn)膿血便， 每日 78 次，伴發(fā)熱 37.5 ，為進(jìn)一步治療，收住我科，入院查體，體溫37.5 ，脈搏85 次 / 分，呼吸20 次 / 分，血壓100/60mmHg，體重50kg。急性面容，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78 次 / 分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456 預(yù)后及預(yù)防措

44、施有哪些？答案：1 診斷為潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis）2 診斷依據(jù)（ 1）女性， 30 歲，反復(fù)腹瀉伴黏液膿血便3 年，加重伴發(fā)熱一周。（ 2）結(jié)腸鏡檢查，提示為潰瘍性結(jié)腸炎，并給予5氨基水楊酸制劑治療。（ 3）腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及。3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目進(jìn)一步行結(jié)腸鏡，大便常規(guī)及血沉檢查。4 鑒別診斷？（ 1） 慢性細(xì)菌性痢疾： 急性期可出現(xiàn)腹痛腹瀉， 呈黏液膿血便， 大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出痢疾桿菌，給予抗生素治療癥狀可改善。（ 2） 阿米巴性腸炎：急性期可出現(xiàn)果醬樣大便， 大便培養(yǎng)可培養(yǎng)出阿米巴滋養(yǎng)體，抗阿米巴治療，癥狀

45、可改善。（ 3） 血吸蟲(chóng)?。杭韧醒x(chóng)接觸史，大便檢查可找到血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵。（ 4） Crohn ?。焊雇醋畛Ｒ?jiàn)，多位于右下腹或臍周，腹瀉多為糊狀，腹部包塊腸粘連、腸壁增厚、腸系膜淋巴結(jié)腫大、內(nèi)瘺或局部膿腫形成所致，大便培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌。（ 5） 大腸癌；可出現(xiàn)腹痛便血，腹部包塊等癥狀，腸鏡檢查：可看見(jiàn)腫瘤組織，病理可找到腫瘤細(xì)胞。（ 6） 腸易激綜合征：出現(xiàn)腹痛腹瀉，無(wú)便血，體重?zé)o變化，腸鏡檢查：未見(jiàn)異常。大便檢查未見(jiàn)異常。5 治療方案（ 1） 一般治療：強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營(yíng)養(yǎng)。（ 2） 藥物治療1） 氨基水楊酸制劑柳氮磺吡啶片（SASP）是治療本病的常用藥物。適應(yīng)：輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療

46、已有緩解者方法： 1g/d ， qid ；病情緩解后減量使用；維持量2g/d ，分次口服，維持近年來(lái)研制成5ASA的特殊制劑，統(tǒng)稱(chēng)為美沙拉嗪，如：惠迪片。12 年。2 ） 糖皮質(zhì)激素適用于：對(duì)氨基水楊酸制劑療效不佳，特別適用于重型活動(dòng)期患者及暴發(fā)型患者。3） 免疫抑制劑適用于：對(duì)糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴(lài)的慢性活動(dòng)性病例。（3） 手術(shù)治療6 預(yù)后及預(yù)防措施有哪些？本病呈慢性過(guò)程，大部分患者反復(fù)發(fā)作，輕型及長(zhǎng)期緩解者愈后較好，病程漫長(zhǎng)者癌變危險(xiǎn)性增加，注意隨訪(fǎng)。臨床思維潰瘍性結(jié)腸炎和克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的直腸和結(jié)腸炎性疾病， 病變主要局限于粘膜和粘膜下層。任何年齡均可

47、發(fā)病， 但多見(jiàn)于 20-40 歲，集中在感染遺傳及免疫三大因素及其相互作用上。主要表現(xiàn)為腹瀉粘液膿血便，慢性反復(fù)發(fā)作的腹痛，病情輕重不一，部分病人有腸外表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑， 中毒性巨結(jié)腸是其嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)腸鏡檢查是診斷與鑒別診斷最重要的手段，本病需與慢性菌痢，阿米巴腸炎，結(jié)腸 Ca 等鑒別，本病診斷首選氨基水揚(yáng)酸制劑，如 SASP，美沙拉嗪等，重型者可用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑，本病慢性持續(xù)活動(dòng)或反復(fù)發(fā)作頻繁者，預(yù)后較差。克羅思病是一種病因尚不十分清楚的胃腸道慢性炎癥性肉芽腫性疾病，累及回腸末段與鄰近右側(cè)結(jié)腸多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)包括消化道，全身表現(xiàn)及腸外表現(xiàn)，以腸梗阻并發(fā)多見(jiàn)。依據(jù)腸鏡及X 線(xiàn)檢查，

48、 需與各種腸道感染或非感染性炎癥性疾病及腸道腫瘤鑒別。治療上藥物治療選擇氨基水楊酸制劑，糖皮質(zhì)激素，免疫抑制劑等，有些需行手術(shù)治療。思考題1 潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn)及臨床分型有哪些？2 潰瘍性結(jié)腸炎的鑒別診斷與哪些相鑒別？3 克羅恩病的臨床表現(xiàn)有哪些？第七節(jié)胰腺炎病例 1病歷摘要患者， XXX，女， 49 歲，漢族?；颊哂?005 年 4 月脂餐后出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性絞痛，向腰背部放射，坐位可稍緩解，伴有惡心、嘔吐現(xiàn)象。外院就診，診斷為急性膽源性胰腺炎，治療后緩解。入院前一天患者脂餐后再次出現(xiàn)上述癥狀，疼痛難忍。在我院門(mén)診急查血淀粉酶示1940U/L ，為進(jìn)一步治療，急診收入我科。病程中患者無(wú)發(fā)

49、熱、腹瀉、嘔血及黑便等癥狀。體格檢查：體溫36.5 ，脈搏85 次 / 分，呼吸20 次/ 分，血壓100/60mmHg，體重 45kg。急性面容，神志清楚，語(yǔ)言流利，查體合作。全身皮膚黏膜無(wú)黃染。胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78 次 / 分，律齊，無(wú)雜音。腹部平軟，中上腹壓痛明顯，無(wú)反跳痛；全腹未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。問(wèn)題12 請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)？3 進(jìn)一步確診需要的檢查項(xiàng)目456參考答案1急性胰腺炎。 Acute pancreatitis2請(qǐng)?zhí)岢鲈\斷依據(jù)1）女， 49 歲，漢族。患者于2005 年 4 月脂餐后出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性絞痛，向腰背部放射，2 ）在我院門(mén)診急查血淀粉酶示1940U/L ，3）體格檢查： 查體合作，腹部平軟，