血漿置換的臨床應用

1、血漿置換的臨床應用血漿置換的臨床應用血漿置換概念血漿置換概念 血漿置換血漿置換(plasma exchange pe)(plasma exchange pe)系通過血系通過血漿分離裝置漿分離裝置, ,利用體外循環(huán)的方法將血漿分利用體外循環(huán)的方法將血漿分離并濾出離并濾出, ,棄去患者的異常血漿棄去患者的異常血漿, ,然后將血然后將血液的有形成分以及所補充的置換液回輸體液的有形成分以及所補充的置換液回輸體內(nèi)內(nèi), ,血漿中所存在的一些致病的物質(zhì)血漿中所存在的一些致病的物質(zhì), ,代謝代謝產(chǎn)物產(chǎn)物( (如肝衰竭時如肝衰竭時) )和一些自身免疫病的自和一些自身免疫病的自身抗體和毒物亦隨之被剔除的治療方法。

2、身抗體和毒物亦隨之被剔除的治療方法。血漿置換療法的分類血漿置換療法的分類按血漿分離方式按血漿分離方式非選擇性血漿分離法非選擇性血漿分離法 離心式血漿分離法離心式血漿分離法 膜式血漿分離法膜式血漿分離法 目前通常所進行的單純血漿置換目前通常所進行的單純血漿置換選擇性血漿分離法選擇性血漿分離法 雙重濾過法雙重濾過法( double filtration plasma pheresis ,dfpp)( double filtration plasma pheresis ,dfpp) 是將分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成分分離器將分子量大的是將分離出來的血漿再通過膜孔更小的血漿成分分離器將分子量大

3、的 蛋白將剔除去蛋白將剔除去 , ,留下白蛋白等小分子蛋白留下白蛋白等小分子蛋白 , ,加上補充液輸回人體的治加上補充液輸回人體的治 療方法療方法 血漿吸附療法血漿吸附療法(plasma adsorption , pa) (plasma adsorption , pa) 將分離的血漿經(jīng)過吸附器將分離的血漿經(jīng)過吸附器( (內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì)內(nèi)充填選擇性的吸附物質(zhì)) )除去血漿中致病除去血漿中致病 因子的方法因子的方法 冷卻濾過法（冷卻濾過法（cryofiiltrationcryofiiltration，cfcf） 利用部分致病性大分子物質(zhì)在寒冷條件下聚集形成冷凝沉淀物而在復溫后分離利用部分致

4、病性大分子物質(zhì)在寒冷條件下聚集形成冷凝沉淀物而在復溫后分離 的特點，是冷卻的血漿通過一定孔徑的濾過膜截留沉淀的物質(zhì)，從而達到選擇的特點，是冷卻的血漿通過一定孔徑的濾過膜截留沉淀的物質(zhì)，從而達到選擇 性清除的目的。性清除的目的。 其他分離方法其他分離方法 如血漿電泳法，理化結(jié)合分離法，落差式血濾法等如血漿電泳法，理化結(jié)合分離法，落差式血濾法等離心式血漿分離法離心式血漿分離法l離心式血漿分離法是根據(jù)血液構(gòu)成成分的離心式血漿分離法是根據(jù)血液構(gòu)成成分的比重不同，通過離心力將血液各成分離開比重不同，通過離心力將血液各成分離開的一種方法。的一種方法。l目前主要用于分離血漿，分離血小板及分目前主要用于分離血

5、漿，分離血小板及分離白細胞。離白細胞。l分類：分類：間歇式離心間歇式離心連續(xù)式離心連續(xù)式離心離心式血漿分離法離心式血漿分離法 間歇式離心式血漿分離法間歇式離心式血漿分離法 首先采取患者一定數(shù)量的血液，通過離心分離，首先采取患者一定數(shù)量的血液，通過離心分離，留取血漿，血小板或白細胞（根據(jù)治療需要），留取血漿，血小板或白細胞（根據(jù)治療需要），將其余部分返回體內(nèi)的一種方法。將其余部分返回體內(nèi)的一種方法。 連續(xù)式離心式血漿分離法是將采血，離心連續(xù)式離心式血漿分離法是將采血，離心分離，返血同時進行的一種方法。分離，返血同時進行的一種方法。 克服了前者處理時間長，體外循環(huán)血容量多，克服了前者處理時間長，體

6、外循環(huán)血容量多，血管迷走神經(jīng)反射等缺點。血管迷走神經(jīng)反射等缺點。 可用于血漿交換，清除白細胞，收集血小板、可用于血漿交換，清除白細胞，收集血小板、粒細胞，末梢血骨髓干細胞濃縮等。粒細胞，末梢血骨髓干細胞濃縮等。膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較膜式與離心式血漿分離技術(shù)比較血漿置換適應癥血漿置換適應癥符合下列條件的疾病可以采用血漿置換：符合下列條件的疾病可以采用血漿置換：被清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大被清除物質(zhì)相對分子質(zhì)量巨大(15000)，一，一般的血液凈化技術(shù)如血液灌流，高通量血液透般的血液凈化技術(shù)如血液灌流，高通量血液透析、濾過不能清除；析、濾過不能清除；被清除物質(zhì)半壽期足夠長，所以內(nèi)源性清除途被清

7、除物質(zhì)半壽期足夠長，所以內(nèi)源性清除途徑遠不及血漿置換來得快速；徑遠不及血漿置換來得快速；被清除物質(zhì)確實是導致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁被清除物質(zhì)確實是導致疾病發(fā)生、發(fā)展的罪魁禍首，而且傳統(tǒng)的藥物治療無效。禍首，而且傳統(tǒng)的藥物治療無效。血漿置換適應癥血漿置換適應癥 主要分為主要分為3 3類疾病類疾病: : 類疾病類疾病: :指某些疾病診斷一旦明確指某些疾病診斷一旦明確, ,應立即應立即( (或或必須必須) )進行血漿置換治療進行血漿置換治療 類疾病類疾病: :即某些疾病常規(guī)治療無效時即某些疾病常規(guī)治療無效時, ,則應盡快則應盡快考慮血漿置換治療考慮血漿置換治療 類疾病類疾病: :臨床上有散在的病例報告

8、臨床上有散在的病例報告, ,需要進一步需要進一步進行臨床驗證進行臨床驗證血漿置換術(shù)適應證血漿置換術(shù)適應證疾病類別疾病類別疾病名稱疾病名稱類類1.血栓性血小板減少性血栓性血小板減少性2.重癥肌無力重癥肌無力3.無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征無腎功能不全的肺出血腎炎綜合征4.腎功能不全的新月體性腎小球腎炎腎功能不全的新月體性腎小球腎炎5.高黏滯綜合征高黏滯綜合征(1)原發(fā)性原發(fā)性(快速進展快速進展)(2)wegener肉芽腫肉芽腫(3)多結(jié)節(jié)動脈炎多結(jié)節(jié)動脈炎6.輸血后紫癜輸血后紫癜7.甲狀腺危象甲狀腺危象8.中毒中毒(結(jié)合蛋白的毒素結(jié)合蛋白的毒素)9.多神經(jīng)炎型遺傳性運動失調(diào)癥多神經(jīng)炎型遺傳性運

9、動失調(diào)癥10.家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥類類1.多發(fā)性神經(jīng)根炎多發(fā)性神經(jīng)根炎(吉蘭吉蘭巴雷綜合征巴雷綜合征)2.伴有免疫復合物的進行性血管炎伴有免疫復合物的進行性血管炎3.難治性進行性紅斑狼瘡難治性進行性紅斑狼瘡4.伴有抑制物的血友病伴有抑制物的血友病5.同種腎移植排斥反應同種腎移植排斥反應6.無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎無腎功能不全的新月體性腎小球腎炎疾病類別疾病類別疾病名稱疾病名稱類類1.類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎2.多發(fā)性硬化癥多發(fā)性硬化癥3.肌萎縮性側(cè)索硬化癥肌萎縮性側(cè)索硬化癥4.皮肌炎皮肌炎5.幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎幼年型牛皮癬關(guān)節(jié)炎6.伴有腎功能不全的肺出血伴有腎功能不全的

10、肺出血腎炎綜合征腎炎綜合征7.免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜8.母嬰血型不合母嬰血型不合9.彌漫性體血管角質(zhì)瘤彌漫性體血管角質(zhì)瘤10.自身免疫性溶血性貧血自身免疫性溶血性貧血11.純紅細胞再生障礙性貧血純紅細胞再生障礙性貧血12.轉(zhuǎn)移性癌癥轉(zhuǎn)移性癌癥13.白塞病白塞病14.炎癥性結(jié)腸炎炎癥性結(jié)腸炎15.預防心臟移植后的免疫排預防心臟移植后的免疫排斥反應斥反應適應癥的致病因子 疾病 致病因子 分子量 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 抗 dna抗體、免疫復合物( ic) 15 萬 血友病( 因子治療無效) 抗 因子抗體 20200 萬 類風濕性關(guān)節(jié)炎 類風濕性因子、 ic、 igm 15 萬 巨球蛋

11、白血癥 igm 97 萬 冷球蛋白血癥 冷球蛋白 15 萬 高粘度血癥 免疫球蛋白 97 萬 家族性高膽固醇血癥 ldl 220270 萬 雷諾病 巨球蛋白 30 萬 血小板減小性紫癜 ic 15 萬 自身免疫性溶血性貧血 紅細胞抗體 15 萬 rh血型不合 抗 d抗體 15 萬 支氣管哮喘 ige 19 萬 重癥肌無力 抗 achr抗體 15 萬 多發(fā)性骨髓瘤 igg、 iga、 igd 15 萬 肺出血腎炎綜合癥 抗腎小球基底膜抗體 15 萬 甲狀腺危象 游離 t4 7. 7 萬 急/慢性肝衰竭 芳香族氨基酸 500 萬 等與蛋白結(jié)合毒素血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應用血漿置換治療在各系統(tǒng)疾

12、病的應用 肝臟疾病肝臟疾病 血液系統(tǒng)血液系統(tǒng) 血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(ttp)(ttp) 免疫性血小板減少性紫癜免疫性血小板減少性紫癜(itp)(itp) 冷凝集素病冷凝集素病 高黏綜合征高黏綜合征 溶血性疾病溶血性疾病 巨球蛋白血癥巨球蛋白血癥血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應用血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應用 神經(jīng)系統(tǒng)疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病 格林巴利綜合征( gbs) , 重癥肌無力(mo) 多發(fā)性硬化(ms) ) 代謝性疾病代謝性疾病 家族性高膽固醇血癥 甲亢危象 腎臟疾病腎臟疾病 抗腎小球基底膜(gbm)抗體性腎炎 寡免疫復合物型新月體腎炎 iga腎病和紫癜性腎炎 腎移植血漿置

13、換治療在各系統(tǒng)疾病的應用血漿置換治療在各系統(tǒng)疾病的應用 風濕性疾病風濕性疾病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle) 原發(fā)性小血管炎 重癥中毒重癥中毒 河豚中毒 毒蘑菇中毒 蜂毒中毒 產(chǎn)科中應用產(chǎn)科中應用 母嬰血型不合致新生兒溶血 妊娠脂肪肝致肝衰竭單純血漿置換療法單純血漿置換療法置換液的種類和組成置換液的種類和組成 1. 新鮮冰凍血漿 2. 人血白蛋白溶液 3. 血漿代用品 4. 晶體液單純血漿置換療法單純血漿置換療法置換液的選擇置換液的選擇 基本原則：缺什么，補什么；補足基本原則：缺什么，補什么；補足所需量；針對各種置換液的優(yōu)缺點，互相彌補所需量；針對各種置換液的優(yōu)缺點，互相彌補 出入速度大致相同出入速

14、度大致相同, ,保持血漿膠體滲透壓正常保持血漿膠體滲透壓正常 并注意維持水、電解質(zhì)的平衡并注意維持水、電解質(zhì)的平衡 必要時補充凝血因子和免疫球蛋白必要時補充凝血因子和免疫球蛋白 晶體和膠體的容積比晶體和膠體的容積比1:21:2為妥，即前為妥，即前1/31/3用晶體，后用晶體，后2/32/3用用5%5%白蛋白白蛋白 并非每個患者都必須補充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性并非每個患者都必須補充新鮮冰凍血漿，但血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全紫癜、溶血性尿毒癥綜合征以及重癥肝炎等患者，推薦置換液全部用新鮮冰凍血漿。部用新鮮冰凍血漿。 血漿代用品最大補充量只

15、能占置換液的血漿代用品最大補充量只能占置換液的20%20%，且多于剛開始置換時，且多于剛開始置換時使用。使用。單純血漿置換療法單純血漿置換療法置換量和頻率血漿置換的頻度取決于病置換量和頻率血漿置換的頻度取決于病的嚴重程度及療效的嚴重程度及療效, ,多主張每周多主張每周3 34 4次次, ,亦有學者主張隔日或隔亦有學者主張隔日或隔2 2天天1 1次。次。 理論上，一個血漿總量的液體，可以理論上，一個血漿總量的液體，可以清除清除50%50%以上的某一物質(zhì)，置換至以上的某一物質(zhì)，置換至1.31.3個血漿量，可清除個血漿量，可清除72%72%，再增加置換量，再增加置換量，下降幅度越來越小，所以認為每次

16、的下降幅度越來越小，所以認為每次的置換量以患者的血漿量置換量以患者的血漿量1 11.31.3倍為宜。倍為宜。人體血容量的計算公式人體血容量的計算公式: : 1.pv=1.pv=0.0650.065w(kg)w(kg)(1(1hct)hct)2.pv=(1-hct)(b+cw)2.pv=(1-hct)(b+cw) b b：常數(shù)，男性：常數(shù)，男性15301530，女性，女性864 c864 c：常數(shù)，男性：常數(shù)，男性4141，女性，女性47.247.23.pv=w3.pv=w70(ml)70(ml)(1-hct(1-hct）0.910.91單純血漿置換療法單純血漿置換療法 優(yōu)點優(yōu)點 對致病物質(zhì)清除

17、相對徹底對致病物質(zhì)清除相對徹底 操作相對簡單操作相對簡單 適用癥廣泛適用癥廣泛 缺點缺點 選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液選擇性差，白蛋白，凝血因子以及其他非致病性血液成分的丟失成分的丟失 需要大量的血漿，增加輸血風險和感染幾率需要大量的血漿，增加輸血風險和感染幾率局限性：很難及時獲得大量新鮮血漿局限性：很難及時獲得大量新鮮血漿雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法 dfpp dfpp是一種選擇性的血漿分是一種選擇性的血漿分離方法離方法 , ,它利用兩個不同孔它利用兩個不同孔徑的濾過器徑的濾過器 , ,其一為血漿分其一為血漿分離器離器, ,其二為血漿濾過器。由其二為血漿濾過器。

18、由于血漿濾過器膜孔徑不同于血漿濾過器膜孔徑不同 , ,對白蛋白的阻遏率亦不相同對白蛋白的阻遏率亦不相同 , ,因而治療時應根據(jù)致病物質(zhì)因而治療時應根據(jù)致病物質(zhì)分子量的不同選擇不同膜孔分子量的不同選擇不同膜孔徑的血漿濾過器徑的血漿濾過器 , ,使之既能使之既能保證完全清除致病物質(zhì)保證完全清除致病物質(zhì) , ,又又可最大限度地減少白蛋白的可最大限度地減少白蛋白的丟失。丟失。雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法置換液置換液 根據(jù)丟棄血漿成份的量補充等量置換液,一般選擇4-5% 人血白蛋白溶液及羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐。血漿處理量及頻率血漿處理量及頻率 血漿置換過程中,患者體內(nèi)血漿中抗原,抗體免疫

19、復合 物均逐漸減少,血漿蛋白濃度亦明顯下降。此時血管外 蛋白質(zhì)逐漸進入血管內(nèi),使血管內(nèi)外蛋白質(zhì)濃度逐步達 到平衡。血漿動力學研究結(jié)果顯示,一般每隔2448h 置換1次比較適宜。 患者血漿處理量 =體重1/13(1-hct) ，或1.5-2血 漿量二級分離器的選擇 根據(jù)致病物質(zhì)的分子量大小，選擇合適的血漿濾過器 雙重濾過血漿置換療法雙重濾過血漿置換療法 優(yōu)點優(yōu)點 蛋白丟失少蛋白丟失少 dfppdfpp通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進行清除。每通過選擇膜孔徑不同的血漿濾過器可以有針對性地對致病物質(zhì)進行清除。每 次分離血漿次分離血漿3 34l,4l,僅丟棄僅丟棄500500600 ml600 ml致病血漿致病血漿, ,保留了大部分白蛋白保留了大部分白蛋白, ,在給患者在給患者 提供更好治療的同時提供更好治療的同時, ,可以最大限度地減少白蛋白的丟失?？梢宰畲笙薅鹊販p少白蛋白的丟失。 不受不受“血荒血荒”制約制約 減少交叉感染減少交叉感染 使用白蛋白置換液使用白蛋白置換液, ,因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少因此感染等并發(fā)癥較之單純血漿置換少,siami,siami等回顧了美國等回顧了美國近近2020年來應用年來應用dfppdfpp治療的患者治療的患者, ,無無1 1例