江蘇衛(wèi)計(jì)委行政許可

1、江蘇省衛(wèi)計(jì)委行政許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期江蘇省衛(wèi)計(jì)委制填表說(shuō)明一、本表用于申請(qǐng)江蘇省醫(yī)療廣告審查。二、填寫此表前，請(qǐng)認(rèn)真閱讀有關(guān)法律、法規(guī)及申報(bào)受理的 規(guī)定。三、本申請(qǐng)表的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確完整，不得涂改，否則無(wú)效。 所附材料均使用 A4 規(guī)格紙打?。ńㄗh中文用宋體小 4 號(hào)字，英 文用 12 號(hào)字）或復(fù)印。四、申請(qǐng)單位應(yīng)當(dāng)將申請(qǐng)表及相應(yīng)的材料按規(guī)定的順序排 列，裝訂成冊(cè)，并加蓋騎縫印。五、申請(qǐng)單位填寫完畢，將申請(qǐng)表和所附材料一式六份送交 市衛(wèi)生局審查。醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第一名稱發(fā)證衛(wèi)生 行政部門醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號(hào)法定代表人/主要負(fù)責(zé)人身份證號(hào)校驗(yàn)有效期壹年/叁年（自年

2、月日起，至年月日止）醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話郵編發(fā)布媒體類別影視廣播報(bào)紙戶外期刊印刷品 網(wǎng)絡(luò)其他廣告時(shí)長(zhǎng)（影視、聲音）秒所附材料：（請(qǐng)?jiān)谒峁┎牧锨暗膬?nèi)打“2”） 1、江辦省醫(yī)療丿告審查申請(qǐng)表； 2、醫(yī)療廣告審查申請(qǐng)表一式八份； 2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本原件、復(fù)印件一份（加蓋發(fā)證機(jī)關(guān)公章）； 3、醫(yī)療廣告成品樣件表一式六份，影視廣告提供腳本，平面廣告提供小 樣，廣播廣告提供文案，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁(yè)面樣件。文字資料審核合格的，要求提供 成品樣件（影視、廣播廣告須提交光盤和錄音）。本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容及所附材料均真實(shí)、 合法、有效，符合國(guó)家有關(guān)規(guī)范、 標(biāo)準(zhǔn)和

3、規(guī)定。如有不實(shí)之處或侵權(quán)行為，我單位愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此 所造成的一切后果。L宀打4 八法定代表人/負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)（簽章）“宀（簽字）年 月日年 月日醫(yī)療廣告成品樣件表提交日期： 年 月 日醫(yī) 療 機(jī) 構(gòu) 情 況第一名稱地址機(jī)構(gòu)類別執(zhí)業(yè)許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話打申小、口影視廣播報(bào)紙戶外擬發(fā)布媒體類別期刊印刷品網(wǎng)絡(luò)其它廣告成品樣件粘貼處：（醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章）（發(fā)證機(jī)關(guān)蓋章）（審查機(jī)關(guān)蓋章）注: 1、電視、廣播廣告可以先提交鏡頭腳本和廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件。2、平面廣告提供小樣，網(wǎng)絡(luò)廣告提供頁(yè)面樣件。3、醫(yī)療廣告成品樣件需標(biāo)注廣告審查證明文號(hào)的位置、形式。

4、4、申請(qǐng)審查時(shí)至少需提交本文書一式六份，廣告樣件粘貼處加蓋騎縫章。5、醫(yī)療廣告成品樣件表原件需與醫(yī)療廣告審查證明一并作為審定憑證。影視廣告鏡頭腳本序號(hào)畫面（字面）配音時(shí)間注：1、電視廣告可以先提交鏡頭腳本，初審合格后再提交廣告成品樣件?；蜱R頭腳本 和廣告成品樣件（光盤）一并提交。2、粘貼在廣告成品樣件表3、加蓋本單位及審查機(jī)關(guān)公章廣播廣告文稿序號(hào)文稿內(nèi)容時(shí)間注: 1、廣播廣告可以先提交廣播文稿，初審合格后再提交廣告成品樣件?；蜱R頭腳本和廣告成品樣件（錄音）一并提交。2、粘貼在廣告成品樣件表3、加蓋本單位及審查機(jī)關(guān)公章附件2醫(yī)療機(jī)構(gòu) 第一名稱醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè) 許可證登記號(hào)法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）身份

5、證號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址所有制形式醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別診療科目床位數(shù)接診時(shí)間聯(lián)系電話廣告發(fā)布媒體類別廣告時(shí)長(zhǎng)（影視、聲音）審查結(jié)論按照醫(yī)療廣告管理辦法（國(guó)家工商行政管理總局、衛(wèi)生部令第26號(hào)，2006年11月10日發(fā)布）的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)審查，冋意發(fā)布該醫(yī)療廣告（具體內(nèi) 容和形式以經(jīng)審查同意的廣告成品樣件為準(zhǔn)）。本醫(yī)療廣告申請(qǐng)受理號(hào)：號(hào)本審查證明有效期：（自年月日起，至年月日止）醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)：（）醫(yī)廣【】第一一號(hào)注：本審查證明原件須與醫(yī)療廣告成品樣件審查原件同時(shí)使用方具有效力（注意事項(xiàng)見(jiàn)背面）（審查機(jī)關(guān)蓋章）年 月注意事項(xiàng)1、本醫(yī)療廣告審查證明正文內(nèi)容皆為打印，手寫無(wú)效。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須持醫(yī)療廣告審查證明

6、原件向廣告刊播媒介 或廣告刊播代理單位聯(lián)系廣告刊播事宜。3、對(duì)醫(yī)療廣告審查證明中核定的內(nèi)容及廣告成品樣件，廣 告主、廣告經(jīng)營(yíng)者、廣告發(fā)布者不得進(jìn)行任何改動(dòng)。醫(yī)療廣告必須與 衛(wèi)生行政部門審查同意的醫(yī)療廣告成品樣件保持一致。4、發(fā)布醫(yī)療廣告必須標(biāo)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一名稱和醫(yī)療廣告審查 證明文號(hào)，且足以辨認(rèn)。5、發(fā)布戶外醫(yī)療廣告，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定向工商行政部門登記。6、醫(yī)療廣告內(nèi)容需要改動(dòng)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)情況發(fā)生變化， 與經(jīng)審查的醫(yī)療廣告成品樣件內(nèi)容不符的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重新提出審 查申請(qǐng)。7、醫(yī)療廣告審查證明文號(hào)編號(hào)內(nèi)容依次為： （省、自治區(qū)、直轄 市簡(jiǎn)稱）（中）醫(yī)廣【批準(zhǔn)年份】第（批準(zhǔn)月份） -（批準(zhǔn)日） -（批準(zhǔn) 順序） 號(hào)。如北京市