骨盆及下肢多發(fā)性骨折護(hù)理查房

1、骨盆及下肢多發(fā)性骨折護(hù)理查房上虞市人民醫(yī)院四病區(qū) 病史介紹病史介紹 413床，患者，男，韋海攏，歲，廣西柳江縣人。在月日晚十時左右因乘坐摩托車時不慎與汽車相撞,當(dāng)時情況不清，由駕駛員急送至本院急診室。入室時檢：64/45mmhg、98次分、次分神志清，雙瞳孔對稱，光反射好，左側(cè)頭頂部皮膚挫傷出血，左下肢畸形明顯。經(jīng)急診檢查，初步診斷為“骨盆骨折，左股骨、脛腓骨骨折，左肺挫裂傷，失血性休克，腰橫突骨折”急送監(jiān)護(hù)。經(jīng)過擴(kuò)容、糾酸、抗休克及對癥支持處理，病情基本穩(wěn)定，于6月2日由返回病房?；夭∈視r神志清，呼吸平穩(wěn)，無頭痛、頭暈及惡心嘔吐，無胸悶、心悸及氣促情況；腹部輕壓痛，腹軟，無腹痛腹脹；右小腿、

2、右踝部腫脹，感覺麻木，肌力減退；左大腿、左小腿腫脹畸形明顯，足背動脈搏動好，趾端感覺活動好；腰背部疼痛不明顯。于月日晚出現(xiàn)右下腹隱痛，壓痛較前明顯，且心率增快，月日下午點(diǎn)體溫增高至.攝氏度，查血：18.3*109/l,rbc：3.91*1012/l,hgb：120g/l排除腹腔內(nèi)出血，請普外科會診診斷為急性闌尾炎，建議保守治療。 月日以胸12為中心行胸腰椎，提示胸椎間盤變性并膨隆，硬膜囊受壓，脊髓形態(tài)，信號未見異常，攝片示右脛腓骨及踝部諸骨均未骨折。月日查血：.9/l，：.*1012/l，：g/l。月日再次行胸椎提示胸椎體骨折呈稧形改變?，F(xiàn)患者已受傷后第天，精神明顯較前好轉(zhuǎn)，食欲亦增加，仍持續(xù)

3、低中熱，無咳嗽，咳痰及胸悶氣促等不適。右下腹壓痛已消失，雙下肢腫脹已消退，但右下肢肌力未恢復(fù)，麻木感減輕，其左下肢多處骨折及骨盆骨折因體溫未恢復(fù)正常及經(jīng)濟(jì)原因暫未手術(shù)。患者家屬支持系統(tǒng)良好，雖父母未在病人身邊照顧，家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差，但其在上虞的親戚給了他良好的支持，特別是他姑婆對他生活上照顧很到位。由于各種原因，社會支持系統(tǒng)較差。 護(hù)理問題護(hù)理問題6月2日: pc：出血 1:軀體移動障礙 p2: 疼痛 p3:排尿型態(tài)改變 pc:有周圍血管神經(jīng)損傷的危險 pc:下肢深靜脈血栓形成6月3日: p4:便秘6月4日：p5:體溫過高 p6:焦慮6月8日: p7:活動無耐力 韋海攏骶骨左緣、左恥骨上支、左

4、坐骨下支、右恥骨下支骨折、骶髂關(guān)節(jié)分離、恥骨聯(lián)合分離韋海攏韋海攏韋海攏骨盆骨折骨盆骨折分類分類 骨盆骨折按骨盆環(huán)完整性受損的程度不同可分為四型： 型:無損于骨盆環(huán)完整性的骨折： 髂前上棘或下棘骨折、髂骨翼骨折、一側(cè)恥骨單枝骨折。 型型:骨盆環(huán)一處斷裂的骨折:一側(cè)恥骨雙枝骨折.恥骨聯(lián)合分離、一側(cè)骶髂關(guān)節(jié)附近骨折脫位。 型型:骨盆環(huán)兩處以上斷裂的骨折:恥骨聯(lián)合附近兩處骨折脫位以及骨盆環(huán)多處骨折。 型型:髖臼骨折,包括髖關(guān)節(jié)中心性脫位. .型為穩(wěn)定性骨折 型為不穩(wěn)定性骨折雙恥骨左髂骨骨折雙恥骨骨折右髂骨骨折左側(cè)恥骨上下支骨折伴恥骨聯(lián)合分離左側(cè)髖臼骨折骨盆骨折的合并癥骨盆骨折的合并癥一、休克 二、直腸

5、及女性生殖道損傷 三、膀胱及尿道損傷 四、神經(jīng)損傷護(hù)理觀察護(hù)理觀察一、全身情況全身情況:神志、生命體征、尿量、皮膚黏膜貧血跡象、皮膚彈性等，必要時監(jiān)測中心靜脈壓以及血色素等二、腹部情況腹部情況 ：內(nèi)出血及麻痹性腸梗阻 三、排尿情況排尿情況 ：尿色及有無排尿障礙四、肛門情況肛門情況:有無肛門疼痛、出血、有無觸痛 五、神經(jīng)損傷觀察神經(jīng)損傷觀察六、牽引治療期間須觀察、牽引治療期間須觀察牽引效果、病人體位、皮膚情況，預(yù)防牽引并發(fā)癥；長期臥床病人還應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，警惕臥床并發(fā)癥創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征創(chuàng)傷后呼吸窘迫綜合征 定義定義：也稱休克肺,濕肺綜合征,呼吸困難綜合征 （ards）。是指嚴(yán)重創(chuàng)傷或創(chuàng)傷后合

6、并休克病人出現(xiàn)的急性呼吸功能衰竭,以致不能維持正常的動脈血氧分壓和二氧化碳分壓，即使增加給氧濃度,也不能改善紫紺.二氧化碳潴留及肺順應(yīng)性減低等綜合癥狀。 ards本身不是一種特殊疾病,而是某些基礎(chǔ)疾病的嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥. 護(hù)理觀察護(hù)理觀察:一、缺氧引起的癥狀一、缺氧引起的癥狀 1、呼吸困難 2、紫紺:是ards的危急指征,表現(xiàn)為口唇,甲床,耳廓呈青紫色 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 二、二氧化碳潴留引起的癥狀二、二氧化碳潴留引起的癥狀 1、心動過緩 、血壓升高 2、周圍血管擴(kuò)張 3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 三、三、.缺氧和二氧化碳潴留共同引起的癥狀缺氧和二氧化碳潴留共同引起的癥狀 1、應(yīng)激性潰瘍致消化道出血

7、2、酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂 3、肺動脈高壓及右心功能不全 一般護(hù)理一般護(hù)理一、密切觀察病人呼吸的頻率,節(jié)律,呼吸困難及紫紺 程度變化,并準(zhǔn)確記錄；二、密切配合醫(yī)生做好一切搶救準(zhǔn)備；三、給氧:早期應(yīng)短時間內(nèi)高濃度給氧,但不宜超過24小時；四、保持呼吸道通暢；五、注意血?dú)夥治?。脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 是指人體嚴(yán)重創(chuàng)傷骨折或骨科手術(shù)后，骨髓腔內(nèi)流離脂肪滴進(jìn)入血循環(huán)，引起一系列呼吸、循環(huán)系統(tǒng)的改變，病變以肺部為主，表現(xiàn)為呼吸困難、意識障礙、皮下及內(nèi)臟淤血和進(jìn)行性低氧血癥為主要特征的一組癥候群。此綜合征好發(fā)于長管狀骨的骨折，尤其是多段股骨干骨折和骨折行髓內(nèi)針固定術(shù)后，也可發(fā)生于人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。其

8、發(fā)生率占長管狀骨骨折的1%。 診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn) 脂肪栓塞綜合征的診斷，主要根據(jù)病史、臨床癥狀、x線表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合分析，如能排除胸部損傷的呼吸系統(tǒng)癥狀和顱腦損傷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，可依據(jù)以下診斷標(biāo)準(zhǔn)作出診斷。1主要診斷標(biāo)準(zhǔn)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）呼吸系統(tǒng)癥狀和肺部x線多變的進(jìn)行性肺部陰影改變（非胸部損傷引起）。（2）點(diǎn)狀出血，常見于頭、頸及上胸等皮膚和粘膜部位。（3）神志不清或昏迷（非顱腦損傷引起）。2次要診斷標(biāo)準(zhǔn)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）血氧分壓下降，低于8kpa以下。（2）血紅蛋白下降，低于100g/l以下。脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)脂肪栓塞的臨床表現(xiàn)： 其臨床表現(xiàn)差異很大，一般分為三種類型即：暴發(fā)型，完全

9、型，不完全型。 1暴發(fā)型暴發(fā)型 傷后短期清醒，又很快發(fā)生昏迷，譫妄，有時出現(xiàn)痙攣，手足搐動等腦癥狀，可于13日內(nèi)死亡，由于出血點(diǎn)及肺部x線病變等典型癥狀不完全，臨床診斷困難，很多患者尸檢時才能確診。 2完全型（典型癥狀群）完全型（典型癥狀群） 傷后經(jīng)過1224小時清醒期后，開始發(fā)熱，體溫突然升高，出現(xiàn)脈快，呼吸系統(tǒng)癥狀（呼吸快、羅音、咯痰）和腦癥狀（意識障礙、嗜睡、朦朧或昏迷），以及周身乏力，癥狀迅速加重，可出現(xiàn)抽搐或癱瘓。呼吸中樞受累時，可有呼吸不規(guī)則，陳氏呼吸，嚴(yán)重者可呼吸驟停，皮膚有出血斑。 3不完全型（部分癥狀群）不完全型（部分癥狀群）有骨折創(chuàng)傷史，發(fā)病潛隱，傷后16天內(nèi)可出現(xiàn)輕度發(fā)熱

10、，心動過速，呼吸次數(shù)增多等非特異癥狀，同時出現(xiàn)輕度低氧血癥，大多數(shù)患者缺乏典型癥狀或無癥狀，不注意時易忽視。若處理不當(dāng)，可突然變成暴發(fā)型或成為典型癥狀群，尤其在搬動病人或傷肢時可以誘發(fā)。 多數(shù)脂肪栓塞屬于不完全型，僅有部分癥狀，病情輕微 。 病情觀察病情觀察1、意識狀態(tài)、意識狀態(tài) ：如無腦外傷的骨折病人，突然發(fā)生昏迷、抽搐、復(fù)視、頸項(xiàng)強(qiáng)直、偏癱或肌力下降、瞳孔大小不等，均提示脂肪栓塞引起腦缺氧、腦水腫的可能。2、 呼吸呼吸 ：無胸、腦外傷的病人如發(fā)生呼吸困難，呼吸頻率為每分鐘25次以上并伴有胸痛、胸悶、咳嗽者提示脂肪栓塞的可能。3、 出血點(diǎn)出血點(diǎn)：應(yīng)重點(diǎn)觀察下眼臉、頸、前胸、腋等部位的皮膚點(diǎn)狀

11、出血。4、體溫、脈搏、體溫、脈搏 ：如病人無其他感染跡象，而體溫突然升至38度以上，脈搏達(dá)120200次每分種，即提示脂肪栓塞的可能。 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成病因病因 一、靜脈血流緩慢一、靜脈血流緩慢二、靜脈壁的損傷二、靜脈壁的損傷 1、化學(xué)性損傷 2、機(jī)械性損傷 3、感染性損傷 三、血液高凝狀態(tài)三、血液高凝狀態(tài) 1、大手術(shù)后血小板粘聚能力增強(qiáng)，纖維蛋白溶解減少。 2、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮，也可增加血液凝固性。 3、惡性腫瘤晚期可釋放高凝物質(zhì)。 4、大劑量應(yīng)用止血藥物，也可使血液呈高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 下肢深靜脈血栓形成最常見的臨床表現(xiàn)是肢體腫脹、疼痛，輕者僅感局部沉重

12、，站立、行走時加劇，抬高下肢可以緩解癥狀。全身癥狀一般不明顯，可有低熱，體溫一般不超過39，可有輕度心動過速和疲倦不適等癥狀。 體檢有以下幾個特征體檢有以下幾個特征： 1、腫脹、腫脹：腫脹的發(fā)展程度，須依據(jù)每天用卷帶尺精確的測量，并與健側(cè)下肢對照粗細(xì)才可靠，單純依靠肉眼觀察是不可靠的。 2、壓痛（、壓痛（neuhof征）征）：靜脈血栓部位常有壓痛。因此，下肢應(yīng)檢查小腿肌肉、腘窩、內(nèi)收肌管及腹股溝下方股靜脈。 3、腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)（、腓腸肌牽拉實(shí)驗(yàn)（homans征）征）：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深靜脈血栓時，此征常為陽性。這是由于腓腸肌及比目魚肌被動伸長時，刺激小腿血全靜

13、脈而引起。 4、淺靜脈充盈、怒張、淺靜脈充盈、怒張：深靜脈阻塞可引起淺靜脈壓升高、擴(kuò)張，發(fā)病1、2周后可發(fā)生淺靜脈曲張。 分型分型 根據(jù)靜脈血栓的部位不同，可出現(xiàn)各種不同的臨床表現(xiàn)，分為三種類型：周圍型、中心型和混合型： 1、周圍型、周圍型：血栓位于腘靜脈以下 2、中央型、中央型：也稱髂股靜脈血栓形成 3、混合型、混合型：即全下肢深靜脈內(nèi)均有血栓形成，由周圍型或中央型擴(kuò)展而來。（1）周圍型 （2）中央型 （3）混合型 本病發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛。在股靜脈部位可摸到索條物，并壓痛。嚴(yán)重者可以伴有動脈痙

14、攣，下肢動脈搏動減弱或消失，患肢皮溫降低、皮色青紫，稱“股青腫”，為dvt的緊急狀態(tài)，可導(dǎo)致肢體壞死。全身反應(yīng)大，易出現(xiàn)休克及下肢濕性壞疽。需緊急手術(shù)取栓，方能挽救肢體。 左側(cè)股青腫 治療治療 一、非手術(shù)治療一、非手術(shù)治療 適用于周圍型血栓，以及中央型和混合型血栓中病史超過7天或重要臟器有嚴(yán)重合并癥不能耐受手術(shù)的 。主要包括： 1、為防止發(fā)生肺栓塞，須絕對臥床、制動、禁止按摩2周以上。 2、患肢抬高：需高于心臟水平。 3、抗凝治療：其作用在于防止血栓繼續(xù)擴(kuò)展和其他部位形成新血栓。 4、溶栓治療：尿激酶或蝮蛇抗栓酶溶栓等。 5、祛聚治療：減少血小板聚集，主要有阿司匹林、潘生丁等 6、后期開始起床

15、活動時，禁忌久站及久坐，需穿彈力襪或用彈力繃帶，適度地壓迫淺靜脈，以增加靜脈加回流量。二、手術(shù)治療二、手術(shù)治療 適用于中央型和混合型血栓中病史不超過7天、無嚴(yán)重合并癥、身體狀況良好可以耐受手術(shù)的。股青腫是手術(shù)取栓的絕對適應(yīng)證。 急性期的患者，手術(shù)越早，血栓與靜脈壁粘連、炎癥反應(yīng)程度越輕、靜脈內(nèi)膜破壞越輕、繼發(fā)血栓形成越少，手術(shù)取栓越可徹底，效果越好。 手術(shù)取出的血栓 股青腫手術(shù)后（與前圖對應(yīng)） 下肢常見下肢常見功能鍛煉方法功能鍛煉方法臀肌外展練習(xí)臀肌外展練習(xí)（一）患者取平臥位，在患肢外展后作停留，逐漸加大外展活動度。（二）患者取健側(cè)側(cè)臥位，讓患肢輕輕抬高并緩慢放下，如此反復(fù)練習(xí)。臀肌內(nèi)收練習(xí)臀

16、肌內(nèi)收練習(xí)(一)雙上肢舒適置于身體兩側(cè)，保持雙側(cè)臀部肌群呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復(fù)。(二）兩腿間夾一個軟枕，主動夾腿內(nèi)收，每個動作保持10秒，重復(fù)練習(xí)。臥位股四頭肌等長收縮運(yùn)動臥位股四頭肌等長收縮運(yùn)動（一）靜力收縮運(yùn)動（即在肢體不動的狀態(tài)下進(jìn)行收縮運(yùn)動）：患者取仰臥位，膝下墊1個紙卷，主動下壓膝關(guān)節(jié)呈過伸位，保持股四頭肌呈收縮狀態(tài)10秒，再放松，如此反復(fù)。此法不引起關(guān)節(jié)運(yùn)動，骨折早期病人最常用。（二）患者仰臥，下肢平放于床上，伸直膝關(guān)節(jié)，足跟用力下蹬使足背伸收縮股四頭肌，然后緩慢將患肢足跟向臀部滑動使髖屈曲，足尖保持向前，屈曲角度不宜過大，以免引起髖部疼痛，保持髖部屈曲后回復(fù)原位，重復(fù)練習(xí)。（三）直腿抬高運(yùn)動：患者仰臥，將股部的肌肉用力收縮，膝關(guān)節(jié)繃直，足跟用力下蹬使足背伸，使整個下肢伸直抬高4560度，堅(jiān)持510秒，然后徐徐放下，如此反復(fù)。方法：方法： 坐位屈膝，足部綁坐位屈膝，足部綁1kg1kg沙袋，緩慢伸直膝關(guān)沙袋，緩慢伸直膝關(guān)節(jié)。節(jié)。1010次為次為1 1周期，每周期，每3 3周周期為期為1 1組。每日訓(xùn)練組。每日訓(xùn)練3 3組。組。踝泵運(yùn)動踝泵運(yùn)動 仰臥位，主動最大限度屈 伸踝關(guān)節(jié)及抗阻訓(xùn)練，運(yùn)動時避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋，每個動作保持10秒。肢體被動肌肉運(yùn)動方法肢體被動肌