PCI后心肌灌注的評(píng)價(jià)及意義

1、pcipci后心肌灌注的評(píng)價(jià)及意義后心肌灌注的評(píng)價(jià)及意義 黃黃 嵐嵐 董紅梅董紅梅 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院 全軍心血管病研究所全軍心血管病研究所 2010-7-302010-7-30前言前言u(píng)近多年心血管疾病防治的迅猛發(fā)展近多年心血管疾病防治的迅猛發(fā)展依賴于不斷的探索和各種治療技術(shù)進(jìn)步依賴于不斷的探索和各種治療技術(shù)進(jìn)步u經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（pci)pci) 冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的重要手段u 急性急性stst段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(stemi)(stemi)患者患者 血運(yùn)重建后血運(yùn)重建后9090分鐘分鐘u梗死相關(guān)動(dòng)

2、脈梗死相關(guān)動(dòng)脈( (infact-related artery,irainfact-related artery,ira) ) 恢復(fù)正常血流恢復(fù)正常血流(timi3(timi3級(jí)級(jí)) )者不到者不到60%60% 30% 30%不能達(dá)到不能達(dá)到timi2timi2級(jí)血流級(jí)血流u缺血心肌早期再灌注治療能有效減少急性缺血心肌早期再灌注治療能有效減少急性心肌梗死心肌梗死(ami)(ami)死亡率、改善臨床預(yù)后死亡率、改善臨床預(yù)后既往：既往：iraira開(kāi)通并恢復(fù)正常開(kāi)通并恢復(fù)正常心外膜血流心外膜血流作為作為理想再灌注的標(biāo)志理想再灌注的標(biāo)志目前：目前：再血管化后再血管化后心肌組織水平心肌組織水平的充分灌

3、的充分灌注同樣是治療的關(guān)鍵注同樣是治療的關(guān)鍵ami后再灌注左室心肌短軸觀：梗塞區(qū)域血流充血低血流無(wú)再流 am j cardiol,2002;90(supply):38-47am j cardiol,2002;90(supply):38-47 l評(píng)價(jià)方法及相應(yīng)臨床意義評(píng)價(jià)方法及相應(yīng)臨床意義體表心電圖體表心電圖 -surface electrocardiogram,ecg-surface electrocardiogram,ecg 價(jià)值：價(jià)值：stst段早期回落反映早期微循環(huán)灌注及左室功能情段早期回落反映早期微循環(huán)灌注及左室功能情況；而況；而stst段持續(xù)抬高則與再灌注損傷、較大梗死面積相關(guān)段持續(xù)

4、抬高則與再灌注損傷、較大梗死面積相關(guān) 成功成功pcipci后后3030分鐘內(nèi)分鐘內(nèi)stst段回落預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象段回落預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象（no reflow phenomenon)no reflow phenomenon)特異性為特異性為91%91% 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：不能連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，無(wú)法確定不能連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，無(wú)法確定stst段上抬的峰值，段上抬的峰值，受起搏心律、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征等影響；缺乏區(qū)受起搏心律、束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征等影響；缺乏區(qū)分分timi timi 、級(jí)血流能力、級(jí)血流能力心肌酶學(xué)標(biāo)志心肌酶學(xué)標(biāo)志-cardiac biomarkers-cardiac biomarkers價(jià)值：

5、價(jià)值：血流恢復(fù)時(shí)受損心肌細(xì)胞內(nèi)酶大量釋放血流恢復(fù)時(shí)受損心肌細(xì)胞內(nèi)酶大量釋放washout phenomenonwashout phenomenon，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為ckck、ck-mbck-mb峰值提峰值提前前 ck-mbck-mb與心肌組織灌注分級(jí)（與心肌組織灌注分級(jí)（tmptmp）相關(guān)，）相關(guān)，與評(píng)價(jià)心外膜血流的與評(píng)價(jià)心外膜血流的timitimi分級(jí)和分級(jí)和timitimi幀數(shù)計(jì)數(shù)幀數(shù)計(jì)數(shù)（tfctfc）無(wú)關(guān)）無(wú)關(guān) 局限：局限：峰值時(shí)間的判斷為回顧性信息，對(duì)確定峰值時(shí)間的判斷為回顧性信息，對(duì)確定 需要行補(bǔ)救性需要行補(bǔ)救性pcipci的患者意義不大的患者意義不大 超聲心肌聲學(xué)造影超聲心肌聲學(xué)造

6、影 - mce- mce myocardial contrast chocardiography myocardial contrast chocardiography 特制含特制含微氣泡微氣泡的聲學(xué)造影劑經(jīng)冠脈或外的聲學(xué)造影劑經(jīng)冠脈或外周靜脈注入到達(dá)冠狀循環(huán)，微泡在聲場(chǎng)中非周靜脈注入到達(dá)冠狀循環(huán)，微泡在聲場(chǎng)中非線性傳播，采用線性傳播，采用特殊的超聲顯像技術(shù)特殊的超聲顯像技術(shù)（二次（二次諧波、間歇性觸發(fā)、能量多普勒等）使造影諧波、間歇性觸發(fā)、能量多普勒等）使造影劑在心肌組織中顯影，反映局部心肌微循環(huán)劑在心肌組織中顯影，反映局部心肌微循環(huán)狀況狀況 微泡在心肌內(nèi)的相對(duì)濃度反映了局部微泡在心肌內(nèi)的相

7、對(duì)濃度反映了局部冠冠 脈微血管的密度脈微血管的密度和和相對(duì)血容量相對(duì)血容量定性、定量方法評(píng)估定性、定量方法評(píng)估 pcipci后心肌灌注水平后心肌灌注水平 檢測(cè)存活心肌檢測(cè)存活心肌 預(yù)測(cè)心功能預(yù)測(cè)心功能 選擇合理有效的治療方案選擇合理有效的治療方案 semiquantitatinve analysis： mce reperfusion scoring： 2 = homogeneous opacification 1 = reduced or heterogeneous opacification 0 = minimal or absent contrast opacification quant

8、itative analysis： 應(yīng)用圖像分析軟件y=a(1-e-t) :視頻峰值密度(plateau contrast intensity)-a,微泡填充速度(rate of rise of slope)-, 局部心肌血流量(myocardial blood flow): mbf=a t = 1/sasi (t) = a (1- e 1/t1/t t )tangent = a 造影劑心肌灌注時(shí)間-強(qiáng)度曲線急性心肌梗死患者行mce:造影劑灌注時(shí)間強(qiáng)度曲線 經(jīng)外周靜脈注射造影劑法經(jīng)外周靜脈注射造影劑法 價(jià)值：價(jià)值：無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、有效、方便，可應(yīng)用無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、有效、方便，可應(yīng)用 于于急診室及床旁急

9、診室及床旁檢查檢查 局限：局限：聲衰、偽像等影響真實(shí)灌注狀況聲衰、偽像等影響真實(shí)灌注狀況 評(píng)價(jià)效力有待較大規(guī)模臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)效力有待較大規(guī)模臨床試驗(yàn) 進(jìn)一步明確進(jìn)一步明確 左左- -成功成功pcipci后后6 6小時(shí)小時(shí)mcemce提示無(wú)再流提示無(wú)再流, ,右右-5-5天后復(fù)查該區(qū)域灌注改善天后復(fù)查該區(qū)域灌注改善 左左-pci-pci前前l(fā)adlad阻塞阻塞, ,右右- pci- pci后第后第3 3天復(fù)查天復(fù)查mce(mce(心尖心尖4 4腔腔) ) 存活心肌的評(píng)價(jià) (a)二維超聲心尖腔切面心尖及室間隔室壁運(yùn)動(dòng)消失(收縮期);(b)mce：心尖及室間隔區(qū)域造影劑充填情況(c)1月后復(fù)查二維超聲

10、示以上心肌節(jié)段收縮功能恢復(fù)情況（收縮末容積） 冠脈造影為冠脈造影為lad中段狹窄，中段狹窄，mce示心尖部灌注缺損示心尖部灌注缺損-與與核素核素顯像符合顯像符合mce-評(píng)價(jià)冠脈側(cè)枝循環(huán)評(píng)價(jià)冠脈側(cè)枝循環(huán)before injection(parasternal short-axis view) after injection(由rca注入，下壁顯影，經(jīng)側(cè)枝前壁顯影) 二維超聲心動(dòng)圖顯示心尖部室壁運(yùn)動(dòng)消失,mce示心尖部灌注缺損，與fdg-pet代謝顯像一致，提示該區(qū)域無(wú)存活心肌 判斷存活心肌判斷存活心肌核素法敏感性為90%,高于多巴酚丁胺負(fù)荷超聲法83%;負(fù)荷法(dobutamine stress

11、 echocardiograpjy, dse)特異性較高,為76%；定性mce法特異性為43%;定量法標(biāo)化a值敏感性為89%,特異性64%;定量mce法聯(lián)合負(fù)荷法,特異性及敏感性均提高,分別為63%,96%.1、體表心電圖：心肌梗死后第、體表心電圖：心肌梗死后第3天天病例舉證病例舉證 2、二維超聲心動(dòng)圖：乳頭肌短軸切面前間壁及室間隔中段、側(cè)壁室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱、二維超聲心動(dòng)圖：乳頭肌短軸切面前間壁及室間隔中段、側(cè)壁室壁運(yùn)動(dòng)明顯減弱3 3、心肌梗死后第、心肌梗死后第5 5天行經(jīng)外周靜脈天行經(jīng)外周靜脈mce:mce:注射造影劑后注射造影劑后6060秒鐘心肌顯影（乳頭肌短軸切面）秒鐘心肌顯影（乳頭肌短

12、軸切面）注射造影劑后注射造影劑后120120秒鐘心肌顯影情況秒鐘心肌顯影情況 心肌梗死后天行經(jīng)外周靜脈心肌梗死后天行經(jīng)外周靜脈mce mce （乳頭肌短軸切面）：（乳頭肌短軸切面）：前間隔及室間膈中段側(cè)壁灌注不良（造影劑注射后前間隔及室間膈中段側(cè)壁灌注不良（造影劑注射后9090秒）秒） 心肌梗死后天行經(jīng)外周靜脈心肌梗死后天行經(jīng)外周靜脈mce mce （乳頭肌短軸切面）：（乳頭肌短軸切面）： 前間隔及前間隔及室間膈中段側(cè)壁室間膈中段側(cè)壁灌注不良灌注不良 （造影劑注射后（造影劑注射后135135秒）秒）心肌核素顯像心肌核素顯像-myocardial nuclide imagine pet 細(xì)胞死亡

13、 細(xì)胞代謝停止細(xì)胞代謝停止 葡萄糖葡萄糖 代謝代謝 細(xì)胞完整性喪失細(xì)胞完整性喪失 胞內(nèi)胞內(nèi) 成分流失成分流失 spect（鉀）（鉀）單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描pectpect 正常心肌細(xì)胞可選擇性吸收某些放射顯像劑，如正常心肌細(xì)胞可選擇性吸收某些放射顯像劑，如锝锝99、鉈、鉈201使正常心肌顯像使正常心肌顯像 壞死心肌區(qū)域表現(xiàn)為放射性缺損壞死心肌區(qū)域表現(xiàn)為放射性缺損 心肌每個(gè)部位聚集放射性的多少與該部位冠狀動(dòng)心肌每個(gè)部位聚集放射性的多少與該部位冠狀動(dòng)脈灌注血流量及細(xì)胞的功能成正相關(guān)脈灌注血流量及細(xì)胞的功能成正相關(guān) 正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描petpe

14、t 通過(guò)心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖及脂肪酸代謝顯像灌注通過(guò)心肌細(xì)胞對(duì)葡萄糖及脂肪酸代謝顯像灌注 顯像是顯像是否匹配來(lái)評(píng)價(jià)存活心肌否匹配來(lái)評(píng)價(jià)存活心肌 低血流灌注代謝增加：低血流灌注代謝增加： 不匹配存活心肌不匹配存活心肌 低血流灌注代謝減低：低血流灌注代謝減低： 匹配壞死或瘢痕心肌匹配壞死或瘢痕心肌 petpet葡萄糖代謝顯像葡萄糖代謝顯像 患者,男,58歲,急性前壁心肌梗死.冠脈造影:左前降支75%狹窄,行ptca/支架術(shù) ptca前：18f-fdgpet顯像(a)示前壁間隔及心尖部放射性明顯濃聚 ptca后：5個(gè)月18f-fdgpet顯像(b)示前壁間隔及心尖部攝取下降 pet可定量測(cè)定局部心肌可定

15、量測(cè)定局部心肌血流量，評(píng)價(jià)靜息及負(fù)荷狀血流量，評(píng)價(jià)靜息及負(fù)荷狀態(tài)下心肌灌注及心肌代謝，態(tài)下心肌灌注及心肌代謝，靈敏、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)存活心肌，靈敏、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)存活心肌，為心肌灌注定量測(cè)定的為心肌灌注定量測(cè)定的- “金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)” 設(shè)備昂貴、費(fèi)用高，對(duì)急設(shè)備昂貴、費(fèi)用高，對(duì)急重癥患者可行性差重癥患者可行性差核磁共振核磁共振 mri ( magnetic resonanceimaging ) 利用對(duì)比增強(qiáng)利用對(duì)比增強(qiáng)mrimri技術(shù)評(píng)價(jià)局部心肌灌技術(shù)評(píng)價(jià)局部心肌灌注狀況，主要是對(duì)心肌灌注儲(chǔ)備的測(cè)定。不注狀況，主要是對(duì)心肌灌注儲(chǔ)備的測(cè)定。不能同時(shí)做整個(gè)心臟的灌注檢查，為非侵入性能同時(shí)做整個(gè)心臟的灌注檢查，為非

16、侵入性技術(shù)有待進(jìn)一步發(fā)展技術(shù)有待進(jìn)一步發(fā)展校正的校正的timitimi幀數(shù)計(jì)數(shù)幀數(shù)計(jì)數(shù) （corrected timi frame count, ctfc)u 計(jì)算造影劑到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端某一標(biāo)準(zhǔn)解剖標(biāo)記時(shí)計(jì)算造影劑到達(dá)冠脈遠(yuǎn)端某一標(biāo)準(zhǔn)解剖標(biāo)記時(shí)所需電影幀數(shù)，所需電影幀數(shù)，ladlad幀數(shù)除以幀數(shù)除以1.7 1.7 u 評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流的連續(xù)性變量指標(biāo)評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈血流的連續(xù)性變量指標(biāo)u 客觀、準(zhǔn)確，重復(fù)性好客觀、準(zhǔn)確，重復(fù)性好 第一幀：第一幀：造影劑接觸動(dòng)脈起始端管壁兩側(cè)造影劑接觸動(dòng)脈起始端管壁兩側(cè)并以著色血管直徑以上的狀態(tài)穩(wěn)定并以著色血管直徑以上的狀態(tài)穩(wěn)定前進(jìn)。前進(jìn)。 lad-lad-遠(yuǎn)端如鯨尾狀

17、分叉血管遠(yuǎn)端如鯨尾狀分叉血管 遠(yuǎn)端標(biāo)記遠(yuǎn)端標(biāo)記 lcx-lcx-鈍緣支最遠(yuǎn)端分叉鈍緣支最遠(yuǎn)端分叉 rca-rca-后外側(cè)支第一分支后外側(cè)支第一分支 最后一幀最后一幀: :造影劑開(kāi)始進(jìn)入遠(yuǎn)端標(biāo)記處造影劑開(kāi)始進(jìn)入遠(yuǎn)端標(biāo)記處 冠狀動(dòng)脈造影正常者冠狀動(dòng)脈造影正常者( (左左)lad)lad遠(yuǎn)端遠(yuǎn)端“鯨魚(yú)尾鯨魚(yú)尾”分叉分叉- lcx:- lcx:鈍緣支最遠(yuǎn)端鈍緣支最遠(yuǎn)端分叉分叉( (右右)rad-)rad-后外側(cè)支第一分叉后外側(cè)支第一分叉 ctfc 價(jià)值：價(jià)值：對(duì)血流變化的觀察優(yōu)于常規(guī)對(duì)血流變化的觀察優(yōu)于常規(guī)timitimi血流分血流分 級(jí)法級(jí)法 重復(fù)性好，客觀、準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)冠脈血流重復(fù)性好，客觀、準(zhǔn)確的

18、評(píng)價(jià)冠脈血流 速度速度 局限：局限：受心率、心動(dòng)周期、血管擴(kuò)張劑等因素受心率、心動(dòng)周期、血管擴(kuò)張劑等因素 的影響的影響 有創(chuàng)檢查，不適宜作為常規(guī)篩選再血管有創(chuàng)檢查，不適宜作為常規(guī)篩選再血管 化病人的手段，只能對(duì)再血管化后心肌化病人的手段，只能對(duì)再血管化后心肌 灌注進(jìn)行評(píng)估灌注進(jìn)行評(píng)估心肌組織灌注分級(jí)心肌組織灌注分級(jí) 延長(zhǎng)造影時(shí)間至心肌顯影，冠脈造影下直接反映心延長(zhǎng)造影時(shí)間至心肌顯影，冠脈造影下直接反映心肌灌注水平肌灌注水平 umbgmbg（myocardial blush grademyocardial blush grade）：）：造影劑充盈密度即心肌顯影程度造影劑充盈密度即心肌顯影程度ut

19、mpg(timi myocardial perfusion grade):tmpg(timi myocardial perfusion grade):造影劑排除時(shí)間的長(zhǎng)短造影劑排除時(shí)間的長(zhǎng)短 mbgmbg（myocardial blush grademyocardial blush grade） 級(jí)心肌內(nèi)無(wú)造影劑顯影級(jí)心肌內(nèi)無(wú)造影劑顯影級(jí)心肌可見(jiàn)輕微造影劑顯影級(jí)心肌可見(jiàn)輕微造影劑顯影級(jí)中度造影劑顯影，但與對(duì)側(cè)血級(jí)中度造影劑顯影，但與對(duì)側(cè)血管或同側(cè)非梗死相關(guān)血管區(qū)域比管或同側(cè)非梗死相關(guān)血管區(qū)域比較，顯影程度較輕較，顯影程度較輕級(jí)正常心肌顯影級(jí)正常心肌顯影 angiographic assessm

20、ent of myocardial reperfusion in patients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction :myocardial blush grade. - vant hof ,et al.circulation,1998;97:2302-2306 tmpgtmpg(timi myocardial perfusion grade)(timi myocardial perfusion grade) 級(jí)造影劑不能進(jìn)入心肌，且在造影劑注射和排空期級(jí)造影劑不能進(jìn)入心肌，且在造影劑注射和排空期

21、間心肌極少染色或無(wú)染色間心肌極少染色或無(wú)染色 級(jí)造影劑不能進(jìn)入心肌，下一次注射造影劑僅有局級(jí)造影劑不能進(jìn)入心肌，下一次注射造影劑僅有局 部染色或心肌點(diǎn)狀染色部染色或心肌點(diǎn)狀染色 級(jí)造影劑可進(jìn)入心肌，但心肌染色和排空非常緩慢；級(jí)造影劑可進(jìn)入心肌，但心肌染色和排空非常緩慢； 級(jí)血流正常，心肌廣泛染色，在排空期染色僅輕度級(jí)血流正常，心肌廣泛染色，在排空期染色僅輕度 持續(xù)或消失持續(xù)或消失 relationship of timi myocardial perfusion grade to mortality after administration of thrombolytic drugs. -gi

22、bson ms,et al.circulation,2000;101:125-130 冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影-評(píng)價(jià)心外膜血流及心肌灌注狀況評(píng)價(jià)心外膜血流及心肌灌注狀況冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲冠狀動(dòng)脈內(nèi)多普勒導(dǎo)絲 - pressure-derived flow index pressure-derived flow index 價(jià)值：價(jià)值：探察微循環(huán)血流的探察微循環(huán)血流的直接直接手段，血流頻譜手段，血流頻譜變化可反映微循狀況。測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流速度、變化可反映微循狀況。測(cè)定冠狀動(dòng)脈血流速度、血流儲(chǔ)備（血流儲(chǔ)備（coronary blood flow coronary blood flow reserver,cbfr) reserver,c